三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍.ppt

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1、山 东 省 三 级 医 院 评 审 综 合 管 理 组评 审 内 容 及 方 法 介 绍 名 称 节 条 款 核 心 条 款 第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 6 31 33 4第 二 章 医 院 服 务 8 33 38 5第 三 章 患 者 安 全 10 25 26 4第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续改 进 27 163 379 27第 五 章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改 进 5 30 53 2第 六 章 医 院 管 理 11 60 107 6合 计 67 342 636 48第七章 日常统计学评价指标 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 （ 20

2、11年版 ） 细 则 项 目 分 类 项 目类 别 第 一 至 六 章 基 本 标 准 核 心 条 款C级 B级 A级 C级 B级 A级甲 等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙 等 80% 50% 10% 100% 60% 10%条 款的性 质结 果 合 格 良 好 优 秀有 机 制且 能有 效 执行 有 监 管有 结 果好 有 持 续改 进 成效 良PD PDC PDCA评审表述方式（三级） 名 称 节 条 款 核 心 条 款 第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 6 31 33 4第 二 章 医 院 服 务 8 33 38 5第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理

3、与 持 续改 进 9 14 2第 六 章 医 院 管 理 11 60 107 6合 计 34 202 17综 合 管 理 组 条 款 分 布 （ 不 包 括 院 感 部 分 ） 第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 一 、 医 院 设 置 、 功 能 和 任 务 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 的 定 位 和 要 求 二 、 医 院 内 部 管 理 机 制 科 学 规 范 三 、 承 担 公 立 医 院 与 基 层 医 疗 机 构 对 口 协 作 等 政 府 指 令 性 任 务 四 、 应 急 管 理 五 、 临 床 医 学 教 育 六 、 科 研 及 其

4、 成 果 推 广第 二 章 医 院 服 务 一 、 预 约 诊 疗 服 务 二 、 门 诊 流 程 管 理 三 、 急 诊 绿 色 通 道 管 理 四 、 住 院 、 转 诊 、 转 科 服 务 流 程 管 理 五 、 基 本 医 疗 保 障 服 务 管 理 六 、 患 者 的 合 法 权 益 七 、 投 诉 管 理 八 、 就 诊 环 境 管 理 第 六 章 医 院 管 理 一 、 依 法 执 业 二 、 明 确 管 理 职 责 与 决 策 执 行 机 制 ， 实 行 管 理 问 责 制 三 、 依 据 医 院 的 功 能 任 务 ， 确 定 医 院 的 发 展 目 标 和 中 长 期 发展

5、 规 划 四 、 人 力 资 源 管 理 五 、 信 息 与 图 书 管 理 六 、 财 务 与 价 格 管 理 七 、 医 德 医 风 管 理 八 、 后 勤 保 障 管 理 九 、 医 学 装 备 管 理 十 、 院 务 公 开 管 理 十 一 、 医 院 社 会 评 价 第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续改 进 一 、 质 量 与 安 全 管 理 组 织 （ 5款 ） 二 、 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 （ 1款 ） 三 、 医 疗 技 术 管 理 (5款 ) 六 、 手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 （ 1款 ） 七 、 麻 醉 管 理 与

6、 持 续 改 进 （ 1款 ） 八 、 急 诊 管 理 与 持 续 改 进 （ 1款 ） 十 五 、 药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进 （ 1款 已 专 项 检 查 ） 评 审 标 准 构 成 模 式 -结 构 、 过 程 、 结 果条 款医 院 评 审 应 用 PDCA的 路 径 ， 采 用 追 踪检 查 与 数 据 分 析 组 合 的 方 法新 结构质量过程质量终末质量医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率概括医疗机构动态运行的质量与效率对医疗机构结构与运行最终质量的测度 美国医疗质量管理之父多那比第安提出医疗质量三维内涵医 疗 质 量 分 类 结 构 （ 基 础 ）

7、 质 量 影响医疗质量的基本要素 主要指医院规模、床位编制、医疗设施及患者所接受的医疗服务方面的信息、支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、管理、时间、技术和信息等。 归纳起来主要是人的素质、业务技术、仪器设备、物质供应、信息资源及管理水平等五个方面。 基础质量评价主要用来衡量医院的规模和潜在发展能力。 基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。 评 审 标准 评 审 要 点 评 审方 法 评审结果11 1 1医 院 的 功能 、 任 务和 定 位 明确 ， 保 持适 度 规 模 ，符 合 卫 生行 政 部 门规 定 三 级 医 院 设 置标 准 。 【

8、】1 医 院 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定 三 级 医 院设 置 标 准 ， 获 得 批 准 等 级 至 少 正 式 执 业三 年 以 上 。2 卫 生 技 术 人 员 与 开 放 床 位 之 比 应 不 低于 1.15 1。3 病 房 护 士 与 开 放 床 位 之 比 应 不 低 于0.4 1。4 在 岗 护 士 占 卫 生 技 术 人 员 总 数 50%。5 全 院 工 程 技 术 人 员 占 全 院 技 术 人 员 总数 的 比 例 不 低 于 1 。 阅 读 医院 评 审申 请 书床 位 使用 率105.61% C 评 审 标准 评 审 要 点 评 审方 法 评审结果14

9、2 1建 立 健 全医 院 应 急管 理 组 织和 应 急 指挥 系 统 ，负 责 医 院应 急 管 理工 作 。 （ ） 【 】1 有 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组 ， 负 责 医 院 应 急管 理 。2 有 医 院 应 急 指 挥 系 统 ， 院 长 是 医 院 应 急 管理 的 第 一 责 任 人 。3 主 管 职 能 部 门 负 责 日 常 应 急 管 理 工 作 。4 有 各 部 门 、 各 科 室 负 责 人 在 应 急 工 作 中 的具 体 职 责 与 任 务 。5 医 院 总 值 班 有 应 急 管 理 的 明 确 职 责 和 流 程 。6 有 应 急 队 伍 ， 人

10、 员 构 成 合 理 ， 职 责 明 确 。7 相 关 人 员 知 晓 本 部 门 、 本 岗 位 的 履 职 要 求 。 查 阅 文 件访 谈 人 员追 踪 过 程 （ 环 节 ） 质 量 保证提高医疗质量的主要措施 医疗服务过程主要指就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节。因此医疗环节质量包括基础医疗质量、临床诊断工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工作诊断质量、医疗缺陷管理质量、卫生经济管理质量、生活服务质量、组织管理工作质量等。 广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活服务各部门， 从医疗到科研教学、思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理，它体

11、现了医院质量的形成是各方面综合作用的结果。 评 审 标准 评 审 要 点 评 审方 法 评审结果47 5 2有 麻 醉 复苏 室 患 者转 入 、 转出 标 准 与流 程 。（ ） 【 】1 有 麻 醉 复 苏 室 患 者 转 入 、 转 出标 准 与 流 程 。2 患 者 在 复 苏 室 内 的 监 护 结 果 和处 理 均 有 记 录 。3 转 出 的 患 者 有 评 价 标 准 （ 全 身麻 醉 患 者 评 分 ） ，评 价 结 果 记 录 在 病 历 中 。4 有 患 者 转 入 、 转 出 麻 醉 复 苏 室 交 接 流 程 与 内 容 规 定 。5 准 确 记 录 患 者 进 、

12、出 麻 醉 术 后复 苏 室 的 时 间 。 现 场 查 看查 阅 资 料病 历 复 核追 踪 评 审 标准 评 审 要 点 评 审方 法 评审结果69 6 2用 于 急 救 、生 命 支 持系 统 仪 器装 备 要 始终 保 持 在待 用 状 态 。（ ） 【 】1 有 急 救 类 、 生 命 支 持 类 医学 装 备 应 急 预 案 ， 保 障 紧 急救 援 工 作 需 要 。2 各 科 室 急 救 类 、 生 命 支 持类 装 备 时 刻 保 持 待 用 状 态 。 查 阅 文 件现 场 检 查追 踪【 】 符 合 “ ” ， 并主 管 部 门 对 急 救 类 、 生 命 支持 类 装

13、备 完 好 情 况 和 使 用 情况 进 行 实 时 监 管 。 终 末 质 量 医疗质量的评价 主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。终末质量就是整个医院的总结质量或单一病例的最后医疗质量(一般指病人出院时的医疗质量)。 医疗终末质量主要指病人经过全部或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反应，也就是对医疗机构结构与运行最终质量的测定。 通过终末质量控制，可以不断总结经验教训， 并反馈控制医疗过程，促进医疗质量循环上升。 住 院 患 者 医 疗 质 量 与 安 全 的 总 体 情况 重 返 率 死 亡 率 负 性 事 件 （ 并 发 症 与 患 者 安

14、 全 ） 分 组 检 查 部 门 检 查 方 法路 径一院 务 、党 务 系统 院 办 、 医 务 、 护 理 、科 教 、 投 诉 、 党 办 、人 事 、 纪 委 、 监 察 、工 会 访 谈查 阅 文 献追 踪 检 查路 径二医 院 服务系 统 门 诊 、 急 诊 、 医 技 、临 床 科 室 及 医 务 等相 关 职 能 部 门 追 踪 检 查访 谈查 阅 文 献管 理 组 分 工 检 查 部 门 及 方 法 1 路 径 一 ： 负 责 检 查第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 （ 一 ） 医 院 设 置 、 功 能 和 任 务 符 合 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置

15、规 划 的 定 位和 要 求 （ 二 ） 医 院 内 部 管 理 机 构 科 学 规 范 ； （ 三 ） 承 担 公 立 医 院 与 基 层 医 疗 机 构 对 口 协 作 等 政 府 指 令 性 任 务 。 （ 五 ） 临 床 医 学 教 育 （ 六 ） 科 研 及 其 成 果 推 广 管 理 各 小 组 检 查 内 容 及 方 法 要 点 1 路 径 一 ： 负 责 检 查第 六 章 医 院 管 理 （ 一 ） 依 法 执 业 （ 二 ） 明 确 管 理 职 责 与 决 策 执 行 机 制 ， 实 行 管 理 问 责 制 （ 三 ） 依 据 医 院 的 功 能 任 务 ， 确 定 医 院

16、的 发 展 目 标 和 中 长期 发 展 规 划 （ 四 ） 人 力 资 源 管 理 （ 十 ） 院 务 公 开 管 理 （ 十 一 ） 医 院 社 会 评 价管 理 各 小 组 检 查 内 容 及 方 法 要 点 管 理 组 -路 径一 主 查 ： 依 法 执 业 医 院 设 置 、 功 能 定 位 人 力 资 源 管 理 医 德 医 风 管 理 院 务 公 开 社 会 评 价 兼 查 信 息 管 理 服 务 流 程 患 者 安 全 查 阅 文 件 、 文 件 及 申 报 材 料访 谈 人 员 ： 院 长 、 主 管 副 院 长 、 医 务 主 管 、质 控 主 管 、 其 他 部 门 主

17、管 评 价 要 点 ：医 院 宗 旨 、 愿 景 与 目 标 ， 组 织 结 构 ， 岗位 描 述 ， 预 算 和 资 源 分 配 ， 医 院 战 略 性计 划 ， 信 息 管 理 计 划 ， 质 量 管 理 计 划 ，“ 三 重 一 大 ” 、 脆 弱 性 分 析 、 应 急 预 案人 事 管 理 党 办 、 工 会 、 监 察、评 价 要 点 ：院 务 公 开 、 社 会 评 价访 谈 人 员 ：部 门 主 管 和 员 工查 阅 资 料 评 价 要 点 ：人 员 配 置 计 划 ， 人 力 资 源 配 置 的 有 效性 ， 人 力 资 源 管 理 信 息 系 统 ， 职 工 的质 量 意

18、识 ， 职 工 继 续 教 育 计 划 与 资 料 ，职 工 能 力 评 估 方 法 ， 职 工 执 行 力 与 团队 合 作 状 况 。现 场 查 看 ， 访 谈 人 员 ：部 门 主 管 和 相 关 人 员 评 价 要 点 ：对 口 支 援 、 应 急 管 理 、 依 法 执 业 、传 染 病 管 理 、 医 疗 质 量 ， 信 息 安 全 ，住 院 医 师 培 训 、 继 续 教 育投 诉 评 价 要 点 ：首 诉 负 责 制 、 纠 纷 妥 善 处 理现 场 查 看 、 访 谈 人员 ：部 门 主 管 、 员 工 、 评 审 员 综 合 管 理 A组院 办等 部 门医 务 、 科 教

19、2. 评 审 方 法 及 要 求（ 1） 阅 读 自 评 报 告 书 ， 听 取 院 长 汇 报 ， 访 谈 院 领 导 、 院 办 、党 办 、 人 事 、 工 会 、 医 务 等 相 关 部 门 负 责 人 ， 询 问 多 名 各 类管 理 人 员 对 重 要 管 理 制 度 掌 握 情 况 。（ 2） 查 阅 医 院 行 政 管 理 制 度 、 院 会 议 制 度 、 院 领 导 班 子 分 工制 度 、 相 关 “ 三 重 一 大 ” 管 理 、 决 策 制 度 、 院 中 长 期 发 展 规划 、 院 务 公 开 制 度 、 医 疗 技 术 准 入 及 监 督 管 理 制 度 等 、

20、 查 各种 资 料 、 会 议 记 录 和 议 事 记 录 。 查 看 医 院 开 展 公 益 活 动 和 获奖 情 况 。 管 理 组 -路 径一 （ 3） 查 看 临 床 住 院 医 师 培 训 基 地 相 关 审 批 文 件 、 制 度 、 计划 、 方 案 ； 临 床 路 径 、 单 病 种 质 量 管 理 相 关 工 作 ， 贯 彻 落 实优 先 使 用 国 家 基 本 药 物 的 相 关 规 定 ； 查 阅 对 口 支 援 、 突 发 公共 卫 生 事 件 处 理 及 基 本 医 疗 保 障 工 作 等 资 料 。 （ 4） 查 看 承 担 医 学 院 校 教 学 的 相 关批 文

21、 、 制 度 、 组 织 、 教 学 计 划 、 教 学现 场 等 资 料 和 情 况 ； 查 阅 住 院 医 师 规范 化 培 训 任 务 的 相 关 文 件 、 制 度 计 划 、师 资 配 备 、 课 件 、 教 案 、 考 核 资 料 等 。 （ 5） 查 阅 医 院 科 研 管 理 工 作 各 项 制度 、 经 费 投 入 、 开 展 情 况 ， 实 地 查 看实 验 室 、 科 研 项 目 开 展 的 资 料 ， 以 及财 务 配 套 情 况 ； 调 阅 5份 病 例 实 地 查 看GCP相 关 工 作 开 展 落 实 情 况 ； 查 医 院科 研 成 果 转 化 的 实 际 案

22、例 资 料 。 （ 6） 实 地 查 看 临 床 住 院 医 师 培 训 基 地建 设 是 否 符 合 规 定 ， 核 验 医 疗 机 构执 业 许 可 证 登 记 范 围 与 实 际 开 展 诊疗 活 动 是 否 相 一 致 ， 随 机 抽 查 多 个 临床 、 医 技 科 室 排 班 表 等 资 料 看 卫 生 技术 人 员 的 执 业 准 入 、 执 业 范 围 情 况 ，查 看 违 规 执 业 、 超 范 围 执 业 情 况 ， 网上 或 原 始 资 料 查 询 医 疗 信 息 发 布 、 年度 校 验 、 医 疗 广 告 等 情 况 。 查 看 数 据库 、 档 案 等 原 始 资

23、料 、 实 地 核 验 、 核实 统 计 资 料 ； 评 审 方 法 及 要 求 ：（ 7） 追 踪 检 查 ， 凡 评 审 要 点 中 涉 及 持 续 改 进 和 效 果评 价 的 均 须 按 PDCA管 理 模 型 进 行 各 环 节 资 料 的 检 查 ，尤 其 要 注 重 检 查 原 因 分 析 、 改 进 措 施 、 执 行 情 况 。 路 径 二 ： 负 责 检 查第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 四 、 应 急 管 理第 二 章 医 院 服 务 一 、 预 约 诊 疗 服 务 二 、 门 诊 流 程 管 理 三 、 急 诊 绿 色 通 道 管 理 四 、 住 院 、 转 诊

24、 、 转 科 服 务 流 程 管 理 五 、 基 本 医 疗 保 障 服 务 管 理 六 、 患 者 的 合 法 权 益 七 、 投 诉 管 理 八 、 就 诊 环 境 管 理 路 径 二 ： 负 责 检 查 第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改进 一 、 质 量 与 安 全 管 理 组 织 （ 5款 ） 二 、 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 （ 1款 ） 三 、 医 疗 技 术 管 理 (5款 ) 六 、 手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 （ 1款 ） 七 、 麻 醉 管 理 与 持 续 改 进 （ 1款 ） 八 、 急 诊 管 理 与 持 续

25、改 进 （ 1款 ） 十 五 、 药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进 （ 1款 已 专 项 检 查 ） 管 理 组 -路 径二 主 查 ： 门 诊 服 务 应 急 管 理 急 诊 绿 色 通 道 患 者 权 益 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改进 兼 查 医 德 医 风 人 员 培 训 门 诊 布 局 、 工 作 运 行 状 态 、 工 作 人 员及 病 陪 人 访 谈 、 预 约 平 台 评 价 要 点 ：门 诊 布 局 、 就 诊 环 境 、 流 程 、 流 量 、 出 诊 信 息 、预 约 诊 疗 、 门 诊 突 发 事 件 处 理病 区 医 务 部质 控 办查

26、 看 布 局 、 流 程 ， 访谈 医 务 人 员 病 陪 人 ，现 场 考 核 ， 追 踪 急 诊或 留 观 收 住 院 病 人 评 价 要 点 ：急 诊 科 布 局 、 急 诊 绿 色 通 道 、 急 诊 救 治 体系 、 人 员 能 力 及 培 训 、 会 诊 6个 重 点 病 种急 诊 服 务 流 程查 看 病 历 、 资 料 、 急救 设 备访 谈 人 员 评 价 要 点 ：住 院 、 转 诊 、 转 科 服 务 流 程患 者 权 益医 疗 保 障 服 务查 阅 资 料访 谈 人 员 部 门 主 管 和相 关 人 员 评 价 要 点 ：上 述 内 容 的 监 管 与改 进 成 效 评

27、 审 员 急 诊 二 综 合 管 理门 诊 评 审 标准 评 审 要 点 评 审方 法 评审结果23 2 1加 强 急诊 检 诊 、分 诊 ，落 实 首诊 负 责制 ， 及时 救 治急 危 重 症 患 者（ ） 【 】 1 有 专 人 负 责 急 诊 检 诊 、分 诊 工 作 ， 有 效 分 流 非 急 危 重 症 患者 。 2 落 实 首 诊 负 责 制 ， 急 危 重症 患 者 实 行 “ 先 抢 救 、 后 付 费 ” 。3 落 实 急 会 诊 制 度 ， 保 障 急 危 重症 患 者 得 到 及 时 救 治 。 4 建 立 急危 重 症 患 者 抢 救 协 作 协 调 机 制 ， 保障

28、 患 者 优 先 收 住 入 院 ， 制 定 急 诊 科与 1 2 0 急 救 中 心 、 基 层 医 疗 机 构 急诊 患 者 转 接 流 程 ， 保 障 患 者 得 到 连贯 抢 救 治 疗 ， 保 持 绿 色 通 道 畅 通 。 查 阅 文 件现 场 检 查追 踪 评 审 标准 评 审 要 点 评 审方 法 评审结果23 2 2建 立 急性 创 伤 、急 性 心肌 梗 死 、急 性 心力 衰 竭 、急 性 脑卒 中 、 急 性 颅脑 损 伤 、急 性 呼吸 衰 竭等 重 点病 种 的急 诊 服务 流 程与 规 范 。（ ） 【 】1 建 立 急 性 创 伤 、 急 性 心 肌梗 死 、

29、急 性 心 力 衰 竭 、 急 性脑 卒 中 、 急 性 颅 脑 损 伤 、 急性 呼 吸 衰 竭 等 重 点 病 种 的 急诊 服 务 流 程 。2 有 重 点 病 种 患 者 紧 急 会 诊和 优 先 入 院 抢 救 的 相 关 规 定 。3 重 点 病 种 相 关 科 室 及 医 务人 员 熟 悉 本 科 室 重 点 病 种 急诊 抢 救 流 程 和 职 责 查 阅 文 件现 场 检 查追 踪 评 审 标准 评 审 要 点 评 审方 法 评审结果48 4 3有 保 证相 关 人员 及 时参 加 急诊 抢 救和 会 诊的 相 关制 度 。 其 他 科室 接 到急 诊 科会 诊 申请 后 ，

30、应 当 在规 定 时间 内 进行 急 诊会 诊 。（ ） 【 】1 医 院 有 急 诊 抢 救 和 会诊 的 相 关 制 度 。2 有 明 确 的 会 诊 时 限 规定 。3 相 关 科 室 与 人 员 均 能知 晓 与 遵 循 。 查 阅 文 件现 场 检 查追 踪 评 审 标准 评 审 要 点 评 审方 法 评审结果48 6 2医 院 对急 诊 有明 确 的质 量 与安 全 指标 ， 医院 与 科室 能 定 期 评 价 ，有 能 够显 示 持续 改 进效 果 的记 录 。 【 】 1 医 院 对 急 诊 有 明 确 的 质 量 与 安 全指 标 。 2 科 室 能 开 展 定 期 评 价

31、活 动 ， 解 读评 价 结 果 ， 有 持 续 改 进 效 果 的 记 录 。 3 有相 关 工 作 统 计 指 标 ： （ 1 ） 接 受 急 诊 诊 疗 总例 数 与 死 亡 例 数 。 （ 2 ） 进 入 急 诊 抢 救 室 总人 数 与 死 亡 例 数 。 （ 3 ） 急 诊 分 诊 与 急 诊 就诊 患 者 例 数 之 比 。 （ 4 ） 急 诊 高 危 患 者 （ 符合 住 院 指 征 的 外 伤 性 脑 血 肿 、 外 伤 性 胸 、腹 腔 内 出 血 、 开 放 性 骨 关 节 损 伤 、 急 性 心肌 梗 死 、 急 性 脑 梗 死 与 脑 出 血 等 ） 在 “ 绿色 通

32、 道 ” 停 留 时 间 。 （ 5 ） 急 诊 高 危 患 者 收住 院 比 例 （ %） 。 （ 6 ） 对 急 诊 创 伤 患 者 实施 “ 严 重 程 度 评 估 ” 。 查 阅 文件现 场 检查追 踪 路 径 三 ： 负 责 检 查第 六 章 医 院 管 理 五 、 信 息 与 图 书 管 理 六 、 财 务 与 价 格 管 理 八 、 后 勤 保 障 管 理 九 、 医 学 装 备 管 理） 评 审 方 法 及 要 求 （ 1） 听 取 医 学 工 程 、 设 备 管 理 、 信 息 、 图 书 等 部门 负 责 人 汇 报 ， 询 问 相 关 管 理 人 员 对 设 备 管 理

33、、 维 护 、信 息 管 理 等 规 章 制 度 、 岗 位 职 责 等 掌 握 情 况 。 （ 2） 抽 查 、 询 问 管 理 和 使 用 部 门 工 作 人 员 各 5名 ，了 解 对 相 关 法 律 法 规 、 操 作 流 程 、 岗 位 职 责 的 掌 握 情况 ， 并 做 好 记 录 。管 理 组 -路 径 三 （ 3） 查 阅 医 疗 设 备 、 医 用 耗 材 的 计 划 、 采 购 、 物流 、 管 理 等 各 项 制 度 、 工 作 流 程 、 操 作 规 范 、 廉 政 要求 、 档 案 资 料 。 （ 4） 现 场 查 看 30万 、 100万 、 300万 以 上 医

34、 疗 设备 各 两 台 的 完 整 资 料 及 记 录 。 （ 5） 通 过 计 算 机 检 查 耗 材 、 图 书 管 理 情 况 。 （ 5） 听 取 总 务 、 基 建 、 维 修 、 保 卫 、 膳 食 、 感 染 等部 门 负 责 人 的 汇 报 ， 个 别 交 流 、 询 问 各 类 管 理 及 医 护人 员 对 总 务 、 基 建 、 维 修 、 保 卫 、 膳 食 、 感 染 重 要 管理 、 保 障 、 维 修 制 度 ， 消 防 水 电 汽 氧 等 重 要 部 门 的 突发 事 件 处 置 和 应 急 预 案 知 晓 掌 握 情 况 。 （ 6） 查 阅 医 院 应 急 工

35、 作 组 织 、 职 责 、 流 程 ， 各 种应 急 预 案 及 开 展 有 针 对 性 的 培 训 、 演 练 ； 抽 查 5名 相关 人 员 了 解 对 制 度 、 职 责 、 预 案 、 流 程 等 掌 握 情 况 ；实 地 手 术 室 、 ICU等 重 点 区 域 双 回 路 供 电 ， 应 急 物 资 、设 备 的 储 备 、 管 理 情 况 。 （ 7） 查 阅 安 全 管 理 组 织 、 应 急 突 发 事 件 处 置 等 组织 及 各 组 织 职 责 、 水 电 汽 氧 、 压 力 容 器 、 污 水 污 物 、消 防 安 全 等 规 章 制 度 、 操 作 规 范 、 值

36、班 记 录 等 原 始 资料 、 台 账 ； 医 院 对 安 全 管 理 至 少 有 两 个 层 面 的 安 全 检查 。 （ 8） 查 阅 电 梯 、 压 力 容 器 、 配 电 等 特 殊 岗 位 人 员的 培 训 资 料 、 上 岗 证 ， 特 种 设 备 定 期 维 护 保 养 记 录 ，安 全 合 格 证 件 ， 年 度 检 测 报 告 ， （ 9） 现 场 查 看 双 回 路 供 电 ， 配 电 、 制 氧 、 锅 炉 、消 防 等 设 备 、 设 施 状 况 ， 各 岗 位 的 工 作 流 程 。 （ 10） 查 阅 医 院 的 重 大 自 然 灾 害 ， 火 灾 、 水 电 汽

37、氧 、 锅 炉 等 发 生 事 件 的 应 急 预 案 制 定 情 况 ， 查 是 否 每年 开 展 针 对 性 的 演 练 ， 查 阅 预 案 制 定 的 是 否 科 学 、 合理 、 有 针 对 性 和 可 操 作 性 。 追 踪 检 查 ， 凡 评 审 要 点 中 涉 及 持 续 改 进 和 效 果 评 价的 均 须 按 PDCA管 理 模 型 进 行 各 环 节 资 料 的 检 查 ， 尤其 要 追 踪 检 查 消 防 、 后 勤 保 障 、 维 修 、 污 水 污 物 、 食品 卫 生 的 行 政 查 房 、 安 全 检 查 的 原 始 记 录 、 存 在 问 题的 原 因 分 析

38、、 改 进 措 施 、 整 改 落 实 情 况 。 （ 11） 查 阅 近 三 年 医 院 5项 大 额 资 金 支 出 集 体 研 究 决策 等 会 议 记 录 ， 网 上 或 原 始 资 料 查 询 “ 三 重 一 大 ” 管理 等 情 况 。（ 12） 深 入 门 诊 、 住 院 部 、 出 入 院 管 理 科 等 进 行 现场 演 示 ， 查 看 医 疗 服 务 价 格 公 示 、 收 费 复 查 、 价 格 投诉 处 理 等 情 况 。 （ 13） 抽 查 一 定 数 量 的 出 院 病 人 费 用 清 单 。 通 过 对临 床 、 患 者 了 解 价 格 执 行 情 况 ； 询 问

39、 医 务 人 员 和 患 者对 院 务 和 信 息 公 开 知 晓 情 况 。（ 14） 追 踪 检 查 重 大 经 济 活 动 的 决 策 过 程 ， 绩 效 奖金 分 配 方 案 ， 资 产 管 理 情 况 ， 价 格 投 诉 的 处 理 情 况 ，预 算 管 理 情 况 ， 尤 其 要 注 重 检 查 原 因 分 析 、 改 进 措 施 、执 行 情 况 。 各 路 径 所 划 分 的 检 查 部 门 和 内 容 ， 是 根 据 评 审 标 准以 章 节 内 容 为 单 元 进 行 分 配 ， 无 法 实 现 按 职 能 完 全 拆分 ， 所 以 可 能 出 现 管 理 组 内 两 个

40、小 组 分 别 要 去 同 一 个职 能 部 门 情 况 ； 也 可 能 存 在 检 查 内 容 的 交 叉 ， 请 相 互协 调 、 沟 通 ， 尽 量 做 到 不 重 复 检 查 。相 关 说 明 涉 及 评 审 方 法 中 要 求 “ 随 机 抽 查 、 测 试 、 询 问 、 了 解 ” 情况 的 ， 由 各 小 组 自 行 掌 握 询 问 的 人 数 、 对 象 、 应 答 情 况 的 判 断等 ， 并 做 好 详 细 记 录 。 实 行 追 踪 检 查 方 法 为 主 ， 抓 住 一 个 细 节 ， 连 续 追 问 ， 一 环紧 扣 一 环 ， 从 中 发 现 问 题 ， 提 出

41、整 改 意 见 。 “ 重 点 /核 心 标 准 ” 有 *标 志 ， 具 备 单 项 否 决 （ 终 止 评 审 进程 ） 的 作 用 。 高 度 关 注 有 没 有 、 做 没 做 、 怎 么 样 实 际 把 握相 关 说 明 综 合 管 理 组 评 审 内 容总 结 坚 持 医 院 公 益 性 ， 依 法 、 依 规 及 科 学 建 设 、 管 理与 发 展 医 院 致 力 于 为 病 人 、 家 属 、 员 工 及 来 访 者 提 供 安 全 及功 能 齐 备 的 支 持 设 施 降 低 风 险 和 危 害 防 止 事 故 和 伤 害 保 持 环 境 安 全 确 保 医 院 所 有 员 工 应 具 备 的 教 育 水 平 、 技 能 水平 及 其 他 要 求 谢 谢 ！