糖皮质激素在感染病中的合理应用施光峰.ppt

《糖皮质激素在感染病中的合理应用施光峰.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖皮质激素在感染病中的合理应用施光峰.ppt（22页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、糖 皮 质 激 素 在 感 染 性 疾 病 中的 合 理 应 用施 光 峰 教 授复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 感 染 科 糖 皮 质 激 素 治 疗 感 染 性 疾 病 的 药 理 机 制 (1)n 改 善 毛 细 血 管 的 通 透 性 激 素 可 降 低 毛 细 血 管 通 透 性 ， 使 病 灶 部 位 渗 出 液 和 炎 性 细 胞 浸 润 减 少 ，而 细 胞 的 吞 噬 作 用 和 细 胞 内 杀 灭 活 力 不 受 影 响 ， 利 于 炎 症 消 退 。n 抑 制 结 缔 组 织 增 生 激 素 可 抑 制 成 纤 维 细 胞 的 活 力 ， 减 少 透 明 质 酸

2、酶 和 硫 酸 软 骨 素 的 合 成 ，使 组 织 中 可 溶 性 胶 原 成 分 减 少 ， 促 进 间 质 组 织 炎 症 的 消 退 。 n 抑 制 炎 症 因 子 释 放 激 素 通 过 其 抗 蛋 白 合 成 作 用 ， 抑 制 受 损 细 胞 形 成 炎 症 促 进 因 子 ， 从 而降 低 其 炎 症 反 应 。 糖 皮 质 激 素 治 疗 感 染 性 疾 病 的 药 理 机 制 (2) n 阻 断 制 热 原 ， 控 制 体 温 激 素 可 抑 制 致 热 原 的 释 放 ， 并 可 直 接 作 用 于 体 温 中 枢 ， 使 热 度 下 降n 保 护 溶 酶 体 膜 激 素

3、 使 溶 酶 体 膜 的 稳 定 性 加 强 ， 减 少 酶 的 释 放 ， 从 而 减 少 炎 症 反 应 ，防 止 组 织 破 坏 糖 皮 质 激 素 治 疗 感 染 性 疾 病 的 药 理 机 制 (3) n 抗 内 毒 素 作 用 在 稳 定 细 胞 膜 和 溶 酶 体 膜 基 础 上 阻 止 内 毒 素 进 入 细 胞 ， 减 少 炎症 因 子 及 内 源 性 致 热 原 释 放 ， 从 而 缓 解 毒 血 症 状 ， 使 体 温 下 降 ，并 可 与 内 毒 素 主 要 成 分 脂 多 糖 结 合 ， 使 其 失 去 毒 性 。 n 抗 感 染 性 休 克 作 用 能 增 加 血

4、管 平 滑 肌 对 拟 肾 上 腺 素 类 药 物 的 反 应 性 改 善 微 循 环 ， 缓 解 重 要 脏 器 的 缺 氧 缺 血 状 态 缓 解 毒 血 症 ， 使 体 温 下 降 改 善 糖 、 脂 肪 、 蛋 白 质 代 谢 ， 促 进 ATP生 成 ， 纠 正 休 克 时 能 量 低下 性 细 胞 水 肿 严 重 休 克 有 急 性 肾 上 皮 质 功 能 减 退 时 ， 激 素 可 起 替 代 补 偿 作 用 糖 皮 质 激 素 在 感 染 性 疾 病 应 用 中 的 可 能 风 险n 激 素 的 滥 用 会 改 变 原 有 的 热 型 和 临 床 表 现 延 误 诊断 和 疗

5、效 判 断 n 长 期 应 用 还 将 加 重 原 有 的 感 染 性 疾 病 或 诱 发 二 重 感 染等 并 发 症 延 误 必 要 的 治 疗 糖 皮 质 激 素 治 疗 的 可 能 益 处n 减 少 机 体 过 强 的 炎 症 反 应n 减 少 渗 出 、 粘 连 ， 预 防 相 应 后 遗 症n 减 少 因 药 物 不 良 反 应 所 致 的 化 疗 方 案 的 更 改 或 疗 程 的缩 短n 抗 休 克 作 用 、 控 制 过 高 体 温 糖 皮 质 激 素 在 感 染 领 域 的 临 床 应 用 一 、 细 菌 性 感 染1 各 种 细 菌 性 脑 膜 炎 流 脑 : 可 在 暴

6、 发 型 败 血 症 以 及 暴 发 型 脑 膜 脑 炎 型 中应 用 。 其 他 化 脓 性 脑 膜 炎 ： 有 过 高 热 、 昏 迷 、 抽 搐 、 且 脑脊 液 蛋 白 含 量 甚 高 者 . 结 脑 ： 皮 质 激 素 可 与 抗 痨 药 同 用 ， 激 素 应 及 早 用 ，初 期 剂 量 可 达 40mg/天 ， 待 症 状 及 脑 脊 液 检 查 开 始 好转 后 ， 逐 渐 减 量 ， 应 用 时 间 宜 稍 长 。 2 肠 道 传 染 病n 伤 寒 和 副 伤 寒 ： 伴 过 高 热 ， 并 发 血 红 蛋 白 尿 、 心 肌 炎 ； 剂 量不 宜 过 大 ， 疗 程 不

7、宜 过 长 ， 避 免 肠 出 血 或 肠 穿 孔 等 合 并 症 。n 菌 痢 适 用 于 中 毒 型 菌 痢 。n 细 菌 性 食 物 中 毒 伴 有 严 重 周 围 循 环 衰 竭 （ 中 毒 性 休 克 ） 者 可采 用 。3 败 血 症 伴 有 休 克 或 并 发 中 毒 性 脑 病 、 中 毒 性 心 肌 炎 、 中 毒 性肝 炎 时 ， 可 与 抗 生 素 合 并 应 用 。 由 感 染 引 起 的 呼 吸 窘 迫 综 合 征亦 可 试 用 激 素 。4 破 伤 风 对 高 热 不 褪 ， 呈 衰 竭 状 态 者 可 考 虑 应 用 。5 其 他 化 脓 性 胆 管 炎 等 严

8、重 感 染 中 毒 性 休 克 时 ， 可 按 败 血 症并 发 休 克 处 理 原 则 处 理 二 、 病 毒 性 感 染1. 传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症 高 热 超 过 二 周 ， 伴 有 明 显 中 毒 症 状 者 ； 肝 炎 、 中 枢 神 经 系 统 症 状 、 多 发 性 神 经 根 炎 、 脊 髓 炎 伴 瘫 痪 严 重 血 液 系 统 改 变 。2. 流 行 性 乙 型 脑 炎 、 森 林 脑 炎 及 其 他 病 毒 性 脑 炎 能 缩 短 热 程 、 减 轻 炎 症 、 改 善 脑 水 肿 、 减 少 后 遗 症 。3. 流 行 性 腮 腺 炎 ： 中 毒 症 状

9、 严 重 或 合 并 脑 膜 炎 、 睾 丸 炎 、 心 肌 炎4. 麻 疹 仅 用 于 合 并 脑 炎 ， 严 重 喉 炎 ， 肺 炎 等 的 重 症 病 人5. 病 毒 性 心 肌 炎 仅 用 于 有 心 律 失 常 者 ， 尤 其 有 III度 A-V传 导 阻 滞 伴 阿 斯 综 合 征 。6. 病 毒 性 肝 炎 郁 胆 型 肝 炎 ,黄 疸 消 退 时 可 逐 渐 减 量 ， 一 般 用 药 3 4周 。 三 、 立 克 次 体 病 重 症 斑 疹 伤 寒 和 恙 虫 病 、 有 明 显 毒 血 症 状 或 合 并 心 肌炎 者 可 选 用 皮 质 激 素 。 四 、 螺 旋 体

10、病n 钩 端 螺 旋 体 病 伴 有 下 列 情 况 者 可 考 虑 应 用 ：（ 1） 严 重 毒 血 症 ： 如 高 热 、 中 毒 性 休 克 ；（ 2） 出 现 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 综 合 征 者 ；（ 3） 肺 出 血 型 早 期 ；（ 4） 出 现 黄 疸 或 肝 功 能 衰 竭 者 ；（ 5） 中 枢 神 经 系 统 并 发 症 如 脑 膜 脑 炎 ， 脑 血 管 病 变 时 ；（ 6） 出 现 治 疗 休 克 时 。 五 、 寄 生 虫 病n 急 性 血 吸 虫 病 : 对 急 性 脑 型 血 吸 虫 病 伴 意 识 障 碍 的 患者 ， 皮 质 激 素 能 减

11、 轻 炎 性 反 应 而 缓 解 症 状 。n 疟 疾 : 故 可 用 于 脑 型 疟 疾 合 并 黑 尿 热 等 凶 险 型 患 者 。n 蠕 虫 幼 虫 移 行 症 常 用 者 为 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 性 哮 喘症 。 六 、 真 菌 病n 减 轻 药 物 反 应 以 二 性 霉 素 B静 脉 滴 注 或 鞘 内 给 药 时n 抗 过 敏 反 应 由 曲 菌 引 致 肺 部 过 敏 炎 症 （ 过 敏 型 肺 泡 炎 ） 激 素 治 疗 感 染 性 疾 病 的 常 见 问 题n 盲 目 追 求 其 退 热 作 用 滥 用 激 素n 剂 型 的 选 择 错 误 加 重 原 发 病

12、n 不 恰 当 的 剂 量 和 疗 程 疗 程 过 短 或 过 长 常 见 感 染 病 的 激 素 治 疗诊 断 选 用 激 素 剂 量 给 药 途 径 疗 程流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 -脑 膜 脑 炎 型 氢 化 可 的 松 500-800mg/日 v 1-3天或 地 塞 米 松 20-40mg/日 v 1-3天或 甲 泼 尼 龙 100-160mg/日 v 1-3天伤 寒 -重 症 氢 化 可 的 松 50-100mg/日 v 3-5天或 泼 尼 松 15-20mg/日 po 3-5天或 甲 泼 尼 龙 10-20mg/日 v 3-5天菌 痢 -中 毒 型 氢 化 可 的 松 200

13、-900mg/日 v 1-2次 /总或 地 塞 米 松 10-20mg/日 v 1-2次 /总 或 甲 泼 尼 龙 40-180mg/日 v 1-2次 /总 流 行 性 腮 腺 炎 -中 毒症 状 严 重 氢 化 可 的 松 5-10mg/kg/日 v 3-5天或 甲 泼 尼 龙 1-2mg/kg/日 v 3-5天麻 疹 -合 并 脑 炎 等 氢 化 可 的 松 5-10mg/Kg/日 v或 甲 泼 尼 龙 1-2mg/kg/日 v淤 胆 型 肝 炎 泼 尼 松 30-40mg/日 po 3-4周亚 急 性 甲 状 腺 炎 泼 尼 松 30-40mg/日 po 3-7天重 症 斑 疹 伤 寒

14、-心 肌炎 、 毒 血 症 氢 化 可 的 松 100-300mg/日 v 3-5天或 甲 泼 尼 龙 20-60mg/日 v 3-5天钩 端 螺 旋 体 -中 毒 性休 克 、 肺 大 出 血 氢 化 可 的 松 100-300mg/日 v或 甲 泼 尼 龙 20-60mg/日 v或 泼 尼 松 30-40mg/日 Po 3-7天 败 血 症 -休 克 、 脑疝 氢 化 可 的 松 300-1000mg/日 v 3-5天或 地 塞 米 松 15-20mg/日 v 3-5天或 甲 泼 尼 龙 60-200mg/日 v 3-5天变 异 性 亚 败 血 症 泼 尼 松 30-60mg/日 Po传

15、染 性 单 核 细 胞增 多 症 -中 毒 症 状、 高 热 2周 氢 化 可 的 松 100-200mg/日 v或 泼 尼 松 20-40mg/日 po或 甲 泼 尼 龙 20-40mg/日 v流 行 性 乙 型 脑 炎 -重 型 氢 化 可 的 松 100-200mg/日 v 3-5天小 儿 5-10mg/Kg/日 v 3-5天 或 甲 泼 尼 龙 20-40mg/日 v 3-5天 续 回 归 热 泼 尼 松 30-40mg/日 po 3-7天急 性 血 吸 虫 病 -脑 型 氢 化 可 的 松 200-300mg/日 v 3-7天或 泼 尼 松 20-40mg/日 po 3-7天或 甲

16、泼 尼 龙 40-60mg/日 v 3-7天疟 疾 -脑 型 疟 疾 、 黑 尿 热 氢 化 可 的 松 200-300mg/日 v 3-7天或 甲 泼 尼 龙 40-60mg/日 v 3-7天 问 与 答n 1、 变 态 反 应 性 支 气 管 肺 曲 霉 菌 （ ABPA） 与 侵 袭 性 肺 曲 霉 菌 病 区 别 或 鉴别 要 点 ？答 ： 变 应 性 支 气 管 肺 曲 霉 病(allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA)是 机 体 对 寄 生 于支 气 管 内 曲 霉 菌 (主 要 是 烟 曲 霉 菌 )产 生 的 变 态 反 应 性

17、 炎 症 。 本 病 临 床 最常 见 症 状 为 喘 息 ， Greenberger和 Patternson界 定 的 ABPA诊 断 标 准 为 ： 1、 支 气 管 哮 喘 ； 2、 存 在 或 以 前 曾 有 肺 部 浸 润 ； 3、 中 心 性 支 气 管 扩 张 ； 4、 外 周 血 嗜 酸 性 细 胞 增 多 （ 1000/mm3） ； 5、 烟 曲 霉 变 应 原 速 发 性 皮 肤 试 验 阴 性 ； 6、 烟 曲 霉 变 应 原 沉 淀 抗 体 阳 性 ； 7、 血 清 抗 曲 霉 特 异 性 IgE、 IgG抗 体 增 高 ； 8、 血 清 总 IgE浓 度 增 高 （

18、1000ng/ml） 。 上 述 第 6、 7、 8条 指 标 阳 性 则 可 定 为 ABPA的 血 清 学 诊 断 。 侵 袭 性 肺 曲 霉 菌 病 临 床 症 状 主 要 表 现 为 持 续 性 发 热 、 咳 嗽 、 胸 痛 等 ,严 重时 出 现 呼 吸 困 难 ;而 无 上 述 变 态 反 应 所 致 的 症 状 。 n 2、 血 播 结 核 使 用 激 素 临 床 指 征 ？答 ： 原 则 上 不 用 激 素 ， 但 是 有 难 以 控 制 的 高 热 等 毒 血症 状 或 并 发 脑 膜 炎 、 胸 膜 炎 时 可 在 抗 结 核 治 疗 同 时 加用 激 素 。n 3、 请 问 中 老 年 肾 病 综 合 症 必 须 将 肾 穿 刺 。 若 患 者 肾脏 皮 质 已 很 薄 ， 失 去 肾 穿 机 会 ， 是 否 用 激 素 治 疗 ？答 ： 应 根 据 病 情 轻 重 视 具 体 情 况 而 定 。