IPA类型及影像何礼贤.ppt

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1、侵 袭 性 肺 曲 霉 病 的临 床 类 型 及 影 像 学 诊 断 何礼贤 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 影 像 学 在 肺 真 菌 病 诊 断 上 应 用 相 对 特 征 性 征 象 提 供 临 床 诊 断 的 依 据 ； 为 回 顾 性 诊 断 提 供 参 考 ； 用 于 评 价 新 抗 真 菌 药 物 治 疗 反 应 ； 引 导 肺 活 检 以 提 供 组 织 学 确 诊 证 据 。影 像 学 的 优 点 ： 结 果 非 常 稳 定 ， 便 于 交 流 缺 点 ： 读 片 者 判 断 差 异 大 3 Radiology2 interesting recent findings

2、 :Systematic CT is more sensitive than galactomannan for early detection of IA1)reduces the amount of antifungal therapy when combined to GM screening2)Angio CT has a higher specificity than CT for IA3) 1) Weisser et al., Clinical Infectious Diseases 2005; 41: 11432) Maertens et al., Clinical Infect

3、ious Diseases 2005; 41: 12423) Sonnet et al., Am J Roentgenol 2005; 184: 746 Invasive aspergillosis : update on conventional diagnosis 气 腔 小 结 节 ： 指 直 径 6-10mm的小 结 节 ， 通 常 反 映 细 支 气 管 周 围 实 变呈 现 小 叶 中 央 性 分 布 。 其 周 围 可 伴 随晕 影 （ hallo） ， 是 血 管 侵 袭 性 肺 曲霉 病 比 较 特 征 的 表 现 ， 亦 可 见 于 非结 核 分 枝 杆 菌 肺 病 ， 毛

4、 霉 菌 、 念 珠菌 、 单 纯 疱 疹 病 毒 、 巨 细 胞 病 毒 感 染 ，韦 格 纳 肉 芽 肿 ， kaposi肉 瘤 和 出 血 性 转 移 。 磨 玻 璃 样 阴 影 ： 指 原 有 肺 血 管结 构 变 得 模 糊 不 清 的 云 雾 状 阴 影 ， 见 于 各 种间 质 和 气 腔 病 变 。 以 肺 孢 子 菌 病 和 巨 细 胞 病 毒 肺 炎 最 具 代 表 性 ， 亦 见 于 非 感 染 性 疾 病 。 HRCT征 象 描 述 树 芽 征 （ tree-in-bud pattern） 一 种 仅 在 H RCT才 能 显 示 的 感 染 性 细 支 气 管 炎 的

5、 征 象 ， 由 小 叶 中 央 性 分 枝 的 小 管 和 小 结 节 组 成 ， 反 映 细 支 气 管 炎 症 和 管 腔 被 炎 症 分 泌 物 或 粘 液 填 塞 。 见 于 细 菌 、 分 枝 杆 菌 、 真 菌 和 病 毒 感 染 。 气 腔 实 变 指 局 部 性 肺 衰 减 增 加而 原 有 肺 血 管 结 构 变 得 模 糊 不 清 。见 于 细 菌 、 真 菌 和 病 毒 感 染 。 分 枝杆 菌 的 肺 实 质 感 染 也 可 以 表 现 斑 片 状 小 结 节 样 的 气 腔 实 变 ， 伴 或 不 伴 空 洞 形 成 。 HRCT征 象 描 述 肺 曲 霉 感 染

6、的 类 型 /影 像 学 与 宿 主 免 疫 状 态 相关 Infect Immun1999; 67:3703J CT 2002;26:159 1.半 侵 袭 性 肺 曲 霉 病 (semi-invasive pulmonary aspergillosis) （ 1） 慢 性 坏 死 性 肺 曲 霉 病 （ chronic necrotizing pulmonary asp.CNPA） （ 2） 坏 死 性 曲 霉 性 支 气 管 炎 (necrotizing aspergilosis bronchitis) 2.侵 袭 性 肺 曲 霉 病 (invasive pulmonary asperg

7、illosis) （ 1） 气 道 侵 袭 性 曲 霉 病 (airway invasive aspergillosis， AWIA)： 气 管 支 气 管 炎 ； 支 气 管 肺 炎 ； 细 支 气 管 炎 。 （ 2） 血 管 侵 袭 性 曲 霉 病 (angio-invasive aspergillosis,AGIA) 3.肺 曲 霉 重 叠 综 合 征 （ pulmunary asperigillus overlap syndromes） Kousha M,et al. Eur Respir Rev. 2011,20:156-174 8 慢 性 坏 死 性 肺 曲 霉 病 9慢 性 坏

8、 死 性 肺 曲 霉 病 （ 由 曲 霉 球 演 变 而 来 ） 患 者 ， 女 ， 64岁 。病 史 ： 两 个 月 前 诊断 为 右 上 肺 腺 癌期 ） ， 行 胸 腔 镜 下右 上 肺 癌 根 治 术 +纵隔 淋 巴 结 清 扫 术 ，出 院 后 数 天 即 开 始发 热 ， 自 服 左 氧 氟沙 星 两 周 ， 咳 嗽 咳痰 好 转 ， 体 温 降 至正 常 。 10天 前 再 次出 现 发 热 .痰 真 菌 培 养 ： 3次 均为 黄 曲 霉 生 长 。治 疗 经 过 ： 开 始 应用 伊 曲 康 唑 静 滴 ， 1 周 后 发 现 胸 水 增 加 ，遂 加 卡 泊 芬 净 静 滴

9、 。联 合 治 疗 2周 后 复 查胸 部 CT病 变 有 吸 收 ，一 个 半 月 后 病 灶 显著 吸 收 。 治疗前 治疗一个半月后 慢 性 坏 死 性 肺 曲 霉病慢性坏死性肺曲霉病 11 慢 性 肺 曲 霉 病 慢 性 坏 死 性 肺 曲 霉 病 慢 性 肺 曲 霉 病 （ CPA） 与 CNPA和 IPA不 同 ， 常 见 于 无 或轻 微 免 疫 抑 制 或 肺 局 部 免 疫 防 御 机 制 损 害 的 患 者 。 Denning DW认 为 至 少 有 3种 亚 型 ： 慢 性 空 洞 型 肺 曲 霉 病 （ chronic cavitary pulmonyry asperg

10、illosis,CCPA). 1个 空 洞 ， 伴 或 不 伴 曲 霉 球 曲 霉 球 （ aspergilloma) 慢 性 致 纤 维 性 肺 曲 霉 病 （ chronic fibrosing pulmonary aspergillosis,CFPA） 12Denning DW, CID2003,37:265-80 13 侵 袭 性 肺 曲 霉 病 (invasive pulmonary aspergillosis) （ 1） 气 道 侵 袭 性 曲 霉 病 (airway invasive aspergillosis， AWIA)： 组 织学 曲 霉 侵 犯 气 道 基 底 膜 ， 通

11、 常 没 有 或 很 少 血 管 浸 润 和 凝 固 性 坏 死 。 细分 为 : 气 管 支 气 管 炎 ； 支 气 管 肺 炎 ； 细 支 气 管 炎 。有 时 还 可 见 阻 塞 性 支 气 管 曲 霉 病 。（ 2） 血 管 侵 袭 性 曲 霉 病 (angio-invasive aspergillosis,AG IA)： 组 织 学 改变 为 霉 菌 侵 犯 肺 的 小 到 中 等 大 小 肺 动 脉 导 致 闭 塞 ， 形 成 出 血 坏 死 性 小结 节 ， 或 以 胸 膜 为 基 底 的 楔 形 出 血 性 梗 死 。 CT特 征 包 括 ： 结 节 及 其 周围 晕 影 ，

12、以 及 空 气 半 月 征 或 空 洞 。 宿主状态肺移植后高度免疫抑制者轻/无免疫抑制、慢性病者 气 管 侵 袭 性 曲 霉 病A.腔 内 型B.管 壁 型A 气 道 侵 袭 性 IPA典 型 CT表 现A和 B. 密 集 的 丛 状 或 小 叶 中 央 性 微 结 节 ， 支 气 管 条 索 状 影 （ 白 箭 ） 伴 小 支 气 管 扩 张（ 黑 箭 头 ） 。C.支 气 管 周 围 不 透 光 阴 影 和 实 变 （ 黑 箭 ） 。 图 2. 抗 曲 霉 治 疗 20天 后 ， 气 管 镜 下 见 病 灶 显 著 好 转 。图 1. 气 管 腔 内 声 门 下 约 1cm始 见 广 泛

13、 分 布 的 、 大 小 不 等的 灰 白 色 突 出 物 并 向 下 延 伸 至 隆 突 上 5cm。 活 检 病 理 示镜 下 为 坏 死 组 织 及 曲 霉 团 ， 未 见 支 气 管 壁 及 肺 泡 组 织 。组 织 培 养 为 烟 曲 霉 。 女 ， 47岁 。 4年 前 因 乳 腺 癌 行 根 治 术 。 1年 前 行 胸 部 CT检 查 发 现 纵 隔 和 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大 ，活 检 病 理 示 找 到 癌 细 胞 ， 并 予 放 疗 。 6月 余 前 出 现 咳 嗽 、 少 量 白 色 泡 沫 样 痰 ， 伴 气 急 .大气道侵袭性曲霉病 男 性 ， 27岁 。病

14、 史 ： 20天 前 出 现 发 热 ， 体 温 39.0-40.0 。 半 个 月 前 出 现 咳 嗽 、 胸 痛 、 气 急 。实 验 室 检 查 ： WBC 14 109/L N 76.8% 血 清 G M 0.34 0.46影 像 学 征 象 ： 右 下 肺 叶 、 段 实 变 ， 伴 坏 死 ； 同 时 尚 见 两 肺 弥 漫 性 微 小 结 节 （ 细 支 气 管 炎 ） 。TBLB病 理 ： （ 右 主 支 气 管 ） 壁 组 织 见 大 片 坏 死 。 （ 右 下 叶 外 基 地 段 ） 见 炎 性 渗 出 坏 死 物 ， 特 染 符合 曲 霉 菌 。中、小气道 IA中、小气道

15、侵袭性曲霉病 男 ， 59岁 。病 史 ： 半 月 前 受 凉 后 出 现 咳 嗽 、咳 痰 ， 少 量 白 色 粘 液 痰 ， 伴 畏 寒 、发 热 。既 往 体 健 ， 吸 烟 史 40余 年 ， 每 日30支 ， 饮 酒 史 40年 ， 啤 酒 2瓶 /天 。否 认 糖 尿 病 史 。辅 助 检 查空 腹 血 糖 ： 16.7mmol/L， 餐 后 2小 时 血 糖 24.3mmol/L， 糖 化 血红 蛋 白 12.6%CT:弥 漫 性 小 叶 中 央 性 小 结 节 ，伴 多 发 小 片 实 变 和 小 空 洞 形 成 。血 清 G M试 验 ： 1.31（ 阳 性 ）纤 支 镜 检

16、 查 ： 各 管 腔 通 畅 ， 未 见 新 生 物 。 右 下 叶 背 段 管 口 见 白 色分 泌 物 。肺 组 织 压 片 ： 见 真 菌 菌 丝 和 孢 子 ，烟 曲 霉 可 能 。肺 活 检 病 理 ： 肉 芽 肿 性 病 变 ，PAS（ -） ， 六 胺 银 （ -） ， 未 见真 菌 菌 丝 和 孢 子 。 小气道 IA 一 般 认 为 本 病 专 门 见 于 严 重 粒 缺 患 者 ， 现 在 也 注 意到 它 同 样 可 见 于 其 他 具 有 危 险 因 素 的 患 者 。 组 织 学 改 变 为 霉 菌 侵 犯 肺 的 小 到 中 等 大 小 肺 动 脉 导致 闭 塞 ，

17、 形 成 出 血 坏 死 性 小 结 节 ， 或 以 胸 膜 为 基 底 的楔 形 出 血 性 梗 死 。 CT特 征 包 括 结 节 及 其 周 围 晕 影 空 洞 和 空 气 半 月 征 :空 洞 内 容 物 为 梗 死 肺 组 织 ，通 常 出 现 在 中 性 粒 细 胞 恢 复 阶 段 ， 提 示 预 后 较 好 。 楔 形 实 变 血 管 侵 袭 性 曲 霉 病 Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angioinvasion Halo 血 管 侵 袭 性 肺 曲 霉 病 ： 晕 轮 征 血 管 侵 袭

18、 性 肺 曲 霉 病 ： 新 月 征 AIDS伴 kappas肉 瘤 患 者 血 管 侵 袭 性 肺 曲 霉 病 。 同 时 显 示 晕 征 和 空 气 半 月 征 男 ， 岁 ， 原 先 健康 。 发 热 伴 低 血 压 。双 下 叶 大 叶 实 变 ， 无 特征 性 。 但 右 下 实 变 中 有坏 死 。诊 断 ： 原 发 性 肺 曲 霉 病 SOT与 粒 缺 患 者 IPA的 临 床 和 影 像 学 特 征 SOT（ n=27) 粒 缺 （ n=35） P值临 床 发 病 时 间 （ 天 ， 中 位 数 ， 范 围 ） 71（ 611491） 24（ 478） 0.001ANC 528

19、0（ 66024800） 0（ 0700） 0.001 激 素 应 用 25（ 93%） 13（ 37%） 0.001发 热 6（ 22%） 28（ 80） 0.001MV 24（ 89%） 18（ 51） 0.002先 前 RRT 19（ 70%） 9（ 26） 0.001 影 像 学AWIPA 16/26（ 65%） 2/27（ 7%） 0.001 支 气 管 周 围 实 变 8/26（ 31%） 2/27（ 7%） 0.03 GGO 10/26（ 38%） 2/27（ 7%） 0.007AGIPA 9/26（ 35%） 2/27（ 7%） 0.007 大 结 节 9/26（ 35%） 1

20、8/27（ 67%） 0.02 块 样 实 变 7/26（ 7/26） 18/27（ 67%） 0.04 晕 征 2/26（ 8%） 15/27（ 56%） 0.001 空 气 半 月 征 0/26（ 0） 6/27（ 22） 200个 /mm3）移 植 感 染 性 细 支 气 管 炎 、 结 核 病支 气 管 播 散淋 巴 结 增 大 AIDS（ CD4+1周 糖 皮 质 激 素 治 疗 广 谱 抗 生 素 治 疗 无 效 T38 ， 粒 缺10d， 免 疫 抑 制 剂 ， 既 往 真菌 感 染 史 ， AIDS GVHD 2008版 中 性 粒 细 胞 减 少 3周 糖 皮 质 激 素 治

21、 疗 异 体 HSCT 接 受 其 他 T细 胞 免 疫 抑 制 剂 治疗 遗 传 性 免 疫 缺 陷 病 HIV感 染肺 移 植需 要 免 疫 抑 制 治 疗 的 系 统 疾 病严 重 烧 伤其 他 实 体 器 官 移 植（ 心 脏 、 肾 及 肝 移 植 ） 7天 皮 质 醇 激 素 治 疗长 期 ICU治 疗 （ 121天 ）营 养 不 良心 脏 术 后 状 态中 性 粒 细 胞 减 少（ 粒 细 胞 计 数 500/mm3)血 液 系 统 恶 性 肿 瘤异 体 骨 髓 移 植 术 后入 ICU前 长 期 激 素 治 疗自 体 骨 髓 移 植慢 性 阻 塞 性 肺 病 （ COPD）肝

22、硬 化 且 长 期 ICU治 疗（ 17天 ）实 体 肿 瘤 Meersseman. CID. 2007; 45(2): 205-216 41 临 床 特 征 （ 下 呼 吸 道 真 菌 感 染 ）2001版 主 要 标 准 新 的 肺 部 浸 润 伴 有 下 列 CT征 象 （ 1项 ）1. 晕 轮 征2. 空 气 半 月 征3. 浸 润 灶 中 空 洞 次 要 标 准 （ 2项 ）1. 咳 嗽 、 胸 痛 、 咳 血 、 气 急2. 胸 膜 炎3. 不 符 合 主 要 标 准 的 新 的 肺部 浸 润 2007版不 分 主 要 和 次 要1. 肺 部 CT出 现 特 征 性 改 变 ：1.

23、 明 显 可 见 的 结 节 伴 或 不 伴晕 轮 征2. 楔 形 浸 润3. 空 气 半 月 征4. 空 腔2. 新 出 现 的 肺 部 非 特 异 性 局 部 浸润 ， 伴 下 列 之 一1. 胸 膜 摩 擦 音2. 胸 膜 性 胸 痛 3. 咯 血 正 确 认 识 EORT/MSG侵 袭 真 菌 病 定 义 IDSA曲 霉 菌 治 疗 临 床 指 南 (2008)认 为 EORT/MSG关 于 侵 袭型 曲 霉 病 的 分 级 诊 断 界 定 反 映 了 对 扩 大 的 免 疫 低 下 患 者 侵 袭型 曲 霉 病 理 解 的 增 加 。 虽 然 该 界 定 为 了 临 床 （ 药 物

24、） 和 /或流 行 病 学 研 究 而 制 订 ， 但 它 也 为 治 疗 提 供 了 一 种 参 考 标 准 必 须 了 解 EORT/MSG主 要 供 药 物 临 床 评 价 、 流 行 病 学 研 究， 临 床 诊 断 可 以 参 考 ， 但 不 应 被 其 所 囿 ， 特 别 在 非 粒 缺 患 者； 即 使 在 粒 缺 患 者 ， 其 所 列 宿 主 因 素 、 临 床 表 现 和 影 像 学 也是 不 全 面 的 ， 会 造 成 漏 诊 。 要 将 增 加 确 诊 、 避 免 抗 真 菌 药 物不 恰 当 使 用 和 防 止 漏 诊 统 一 到 “ 对 病 人 负 责 ” 的 立

25、场 上 。 诊 断 驱 动 治 疗 是 血 液 病 特 别 是 粒 缺 真 菌 感 染的 一 种 治 疗 策 略 ， 影 像 学 是 重 要 指 征 经 验 性 治 疗 ： 指 具 有 IFD危 险 因 素 患 者 在 出 现 广 谱 抗 生 素 治 疗 47天 无 效 的 持 续 不 明 原 因 的 中 性 粒 细 胞 缺 乏 发 热 ， 或 起 初 抗 细 菌 治 疗 有 效 但 37天 后 再 次 出 现 发 热 时 给 予 的 抗 真 菌 治 疗 。 以 发 热 为 治 疗 起 点 ， 不 需 要 具 备 任 何 微 生 物 学 或 影 像 学 证 据 。 诊 断 驱 动 治 疗 ：

26、当 患 者 出 现 广 谱 抗 生 素 治 疗 无 效 持 续 发 热 同 时 合 并 IFD 微 生 物 学 标 志 （ 如 GM/G试 验 、 非 无 菌 部 位 或 非 无 菌 操 作 所 获 得 标 本 真 菌 培 养 或 镜 检 阳 性 ） ， 或 影 像 学 标 志 （ 肺 部 CT出 现 感 染 改 变 ） ， 未 达 到 确 诊 或 临 床 诊 断 时 （ 拟 诊 或 未 确 定 IFD） 给 予 的 抗 真 菌 治 疗 。 44中 华 内 科 杂 志 2013,52（ 8） ： 704-709 45 Prospective assessment of the clinical

27、 signi- ficance of isolating A.fumigatus by culture Bouza et al., J Clin Microbiol 2005; 43: 2075 206例 患 者 404次 痰 培 养 到 烟 曲 霉 ， 31例 确 诊 IPA， 其 中 58例 次 培 养 阳 性 ： 1次 6% 2次 18% 3次 38% 按 积 分 评 价 1-2 10% 3-4 40% 5 70% 评 分 标 准 创 伤 性 操 作 1 培 养 阳 性 2次 1 白 血 病 2 激 素 2 粒 缺 5 小 结 影 像 学 特 别 是 HRCT为 IPA提 供 了 非 常 有 价 值 的 诊 断信 息 。 不 同 类 型 IPA影 像 学 表 现 不 同 ， 血 管 侵 袭 型 IPA的 影像 学 征 象 特 异 性 较 高 ， 而 气 道 IPA表 现 多 样 ， 需 要 更多 认 知 和 识 别 ， 提 高 诊 断 和 鉴 别 诊 断 能 力 。 影 像 学 是 EORT/MSG分 级 诊 断 和 诊 断 驱 动 治 疗 策 略的 重 要 组 成 部 分 。 但 分 级 诊 断 和 诊 断 驱 动 治 疗 策 略关 于 影 像 学 的 规 定 或 描 述 不 全 面 、 不 准 确 ， 不 能 为其 所 囿 。 46 47