ICU患者应激性高血糖管理.ppt

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1、ICU患者应激性高血糖管理 内容（outline）n重症患者应激性高血糖n重症患者的血糖管理n肠内营养与血糖管理 重症患者应激性高血糖 1877年Claude Bernard 首次提出“stress hyperglycemia” 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病血糖升高与应激的严重程度相关 应急时三类物质代谢特点n 1, 糖代谢n 2,脂肪动员n 3,蛋白质分解 合成 Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia . ICU内应激性高血糖（SHG）发生率高于普通病房n Non-critic

2、ally ill medical/surgical: 33-38%1,2n Intensive care units (ICU): 29% - 100%3 Episodes of glucose 110 mg/dL: 100% Episodes of glucose 200 mg/dL: 31% Mean glucose 145 mg/dL: 39%1. Umpierrez G et al. J Clin Endocrinol Metabol 2002,87:978-9822. Levetan CS et al. Diabetes Care 1998;21:246-249.3. Krinsle

3、y JS. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-1478.4. Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37:3001-3009. 甲 状 腺 素 儿 茶 酚 胺 胰 岛 素 胰 高 血 糖 素 应 激代 谢 亢 进胰岛素受体减少导致胰岛素不敏感而非胰岛素绝对量或相对量减少SHG的发生机理Crit care clin .2001 jan;17(1);107-24 Stress-induced hyperglycemia . 糖 生 成 速 度 : 5mg/kg/min (正 常 时 2mg/kg/min) 糖 利 用 速 度 受 限 ，

4、 2-3mg/kg/min (即 10%GS 150ml/h) 无 效 循 环 : 2-3倍 于 正 常 血 糖 浓 度 增 加 ， 即 应 激 性 高 血 糖 （ SHG）SHG的特点 应 激 性高 血 糖 细 胞 内 氧化 作 用 自 由 基 与 过 氧化 物 产 生 诱 导 单 核细 胞 炎 症因 子 表 达 细 胞 因 子释 放 损 伤 中 性 粒 细胞 与 巨 噬 细 胞的 杀 伤 能 力 及补 体 功 能 应激性高血糖对机体的影响 Normoglycemia Known diabetes New Hyperglycemia1.7% 3.0% 16.0%*Mortality (%)

5、P 30051015202530354045 4x3xHyperglycemia and mortality in the ICU n Mix- ICU (Stamford)n回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826 1 Furnary AP, et al. Ann Thorac Surg 1999;67:352362. 2 Van den Berghe et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.3 Krinsley JS et al. Chest. 2006;129:644-650.4 Newton CA et al. End

6、ocr Prac 2006:12(suppl 3):43-48. Cost Savings Associated with Managing Hospital Hyperglycemian Furnary1 $5,580 per CABG patient per stay (length of stay and incidence of wound infection)n Van den Berghe2 2,638 per patient per ICU stay (average ICU stay: 8.6 days conventional treatment vs. 6.6 days i

7、ntensive treatment) n Krinsley3 $1.3M annual cost savings for a 305-bed community based hospital (14-bed ICU)n Newton4 - $1.9 M annual cost saving for a 750 bedtertiary care center in North Carolina (non-ICU).Nurse case manager-based program 12 重症患者的血糖管理 Intensive insulin therapy in the critically i

8、ll patients 1548 ICU 病人 研究期间 12 months 传统治疗: 血糖 180-210 mg/dl 强化治疗: 血糖 80-110 mg/dl 胰岛素: 0-50 IU/h iv 总死亡率: 10.6% vs. 20.2% (p=0.005) 强化治疗: 降低MOF-相关的死亡率! van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135967 2008年指南血糖控制n使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖150mg/dl（2C，新增）n接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1

9、次（1C，修订） 原推荐: 每30-60mins测量1次血糖(D) n对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎,这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平（1B，新增） Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) a collaboration of the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group 背景方法 两组患者血糖水平 Outcome

10、亚组分析 结论（Conclusions） In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter. (ClinicalTrial

11、s.gov number, NCT00220987.) ESPEN PN Guidelines 2009Indication of PN:n Patients should be fed as starvation or underfeeding in ICU patients = associated with increased morbidity and mortality (C) n All patients not expected to be on normal nutrition within 3d should receive PN within 24-48h if EN =

12、contraindicated or not tolerated (C)Indication for PN supplementary to ENn All patients receiving less than their targeted EN after 2days should be considered for supplementary PN (C)Venous access: n Central venous access = often required (full coverage of nutritional needs high osmolarity PN) (C)n

13、Peripheral access: for low osmolarity (10mmol/L) should be avoided There is a higher incidence of severe hypoglycemia in patients treated to the tighter limits (A)Lipids Should be an integral part of PN (B)(for details see next page)Micronutrients All PN prescriptions should include a daily dose of

14、multivitamins and of trace elements (C)Electrolytes Highly variable requirements should be determined by plasma electrolyte monitoring Singer et al.ESPEN guidelines on PN: Intensive Care, Clinical Nutrition 2009; in press 2012 sepsis guideline 血糖与重症患者的死亡率高血糖血糖波动死亡 肠内营养与血糖管理 缩小血糖波动 减 少 碳 水 化 合 物 增 加

15、胰 岛 素 敏 感 性预防应激性高血糖的处理 碳 水 化 合 物1.减 少 外 源 性 葡 萄 糖 输 入 总 量 200g/day2. 减 慢 外 源 性 葡 萄 糖 输 入 速 度 3mg/kg/min3.减 少 葡 萄 糖 供 能 比 例 （ 7： 36： 4）预防应激性高血糖的处理 控制碳水化合物的总量比种类更为重要 ADA和DNSG/EASD指南推荐 减 少 碳 水 化 合 物 增 加 胰 岛 素 敏 感 性预防应激性高血糖的发生改变脂肪组分 增 加 胰 岛 素 敏 感 性改变脂肪组分改变血脂组分降低氧应激 CCC C CC C C C C C CC CC CCH HH HH HHH

16、 H HHHHH HH HH HH HHHH HH HH H HHOCO -PUFA双键多，易受攻击 - 6Oe OeOe Oe PUFA的毒性最强 MUFA和SFA毒性很小对单核细胞、内皮细胞的毒性MUFA减轻氧自由基损伤 单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10 MUFA增 加 胰 岛 素 敏 感 性 单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10 *P0.01 MUFA影 响 血 脂* * * P0.05高单不饱和脂肪酸

17、(MUFA)饮食降低总胆固醇(TC)水平 和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平。 单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性。李萍等，中华内分泌代谢杂志，2010，Vol26，No.10 Paniagua JA, et al. A MUFA-rich diet improves posprandial glucose, lipid and GLP-1 responses in insulin-resistant subjects. J Am Coll Nutr,2007；26（5）：434-44. MUFA对糖尿病患者血糖与血脂的影响 含MUFA的膳食降低HBA1c

18、、空腹血糖、血糖和胰岛素曲线下面积含MUFA的膳食改善胰岛素抵抗、减少GLP-1、降低空腹胰岛素原水平、提高HDL-c水平、提高Apo A-1和Apo B100 营养指南对肠内营养配方的建议n ESPEN Guidelines，2006 低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于血糖控制；有助于减少糖尿病病人心血管风险；有助于降低血甘油三酯和总胆固醇水平 糖尿病配方与普通配方Standardn High in rapidly-digested carbohydratesn Low in fatn Low in fiber n May compromise glycemic cont

19、rol in patients with diabetesn May require more time and medications to maintain blood glucose levels in good control Diabetes Specificn Modified carbohydratesn Modified fat: favor inclusion of monounsaturated (MUFA) fatsn High in fibern Enable better glycemic control due to special formulationn May

20、 reduce need for additional insulin to maintain good glycemic control 糖尿病专用型EN帮助控制血糖 不同肠内营养制剂的有关比较康全力能全力瑞代瑞能糖脂比54%/46% 58%/42% 62%/38% 37%/63%碳水化合物供能比44.6En% 49En% 53En% 30En%单不饱和脂肪酸供能比26% 22% 6% 13%膳食纤维多种 膳食纤维多种膳食纤维单一不溶膳食纤维单一不溶膳食纤维 康全力在糖尿病人的效果减少胰岛素用量减少血糖曲线下面积 减少血糖峰值减少血糖波动 总结n重视重症患者的高血糖问题n血糖的控制（波动）n合适的肠内营养制剂的应用是较好的辅助手段 谢谢！