简谈半夏泻心汤.ppt

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1、简 谈 半 夏 泻 心 汤 与“ 寒 热 错 杂 ” 范 文 东 n “伤 寒 五 六 日 ， 呕 而 发 热 者 ， 柴 胡 汤 证 具 ， 而以 他 药 下 之 ， 柴 胡 证 仍 在 者 ， 复 与 柴 胡 汤 。 此虽 已 下 之 ， 不 为 逆 ， 必 蒸 蒸 而 振 ， 却 发 热 汗 出而 解 。 若 心 下 满 而 硬 痛 者 ， 此 为 结 胸 也 ， 大 陷胸 汤 主 之 。 但 满 而 不 痛 者 ， 此 为 痞 ， 柴 胡 不 中与 之 ， 宜 半 夏 泻 心 汤 。 ” （ 149） ；n 金 匮 要 略 “呕 而 肠 鸣 ， 心 下 痞 者 ， 半 夏 泻心 汤 主

2、 之 。 ” （ 呕 吐 哕 下 利 病 脉 证 治 第 十 七， 10 ） 。 讨 论 ：n 1 半 夏 泻 心 汤 证 的 病 机 是 什 么 ？n 脾 胃 虚 弱 ， 邪 热 壅 滞 ， 脾 胃 升 降 失 常 脾 胃 虚 弱 从 何 而 来 ？n 临 床 误 治 ， （ 就 像 149条 ， 少 阳 病 误 用 攻 下 法） 损 伤 脾 胃 ；n 先 天 脾 胃 虚 弱 （ 先 天 禀 赋 不 足 ， 或 基 因 学 说 ）；n 饮 食 不 节 、 不 洁 伤 脾 胃 ；n 药 物 伤 脾 、 手 术 伤 脾 胃 ；n 情 志 伤 脾 胃 ， 过 思 伤 脾 胃 ；n 劳 倦 内 伤

3、等 都 可 导 致 脾 胃 虚 。 壅 滞 的 邪 热 是 单 纯 的 热 邪 还 是 湿 热 ？n 后 世 认 为 半 夏 泻 心 汤 等 主 要 用 于 湿 热 病 证 。n 元 戴 元 礼 认 为 ： “ 泻 心 诸 方 ， 取 治 湿 热 最 当 。 ”；n 李 时 珍 本 草 纲 目 “用 泻 心 汤 亦 即 泻 脾 胃 之 湿 热， 非 泻 心 也 。 ” ；n 叶 天 士 临 证 指 南 医 案 “苦 降 能 清 热 除 湿 ， 辛通 能 开 气 泄 浊 ” ， 并 指 出 “ 湿 热 非 苦 辛 寒 不 能 ”； n 吴 鞠 通 温 病 条 辨 中 治 暑 湿 痞 证 ， 用

4、半 夏 泻 心汤 去 人 参 、 干 姜 、 大 枣 、 甘 草 加 枳 实 、 杏 仁 。 n在 分 析 其 病 机 时 指 出 为 邪 热 阻 滞 ，邪 热 亦 包 括 湿 热 在 内 。 从 方 测 证 ，方 中 黄 连 、 黄 芩 苦 寒 清 热 ， 亦 可 清热 燥 湿 ， 所 以 无 论 邪 热 、 湿 热 均 可治 。 壅 滞 的 邪 热 从 何 来 ？n 外 邪 入 里 ： （ 就 像 149条 ， 少 阳 邪 热 内 陷 ）；n 病 从 口 入 ： 热 性 食 品 ； 嗜 食 烈 酒 浓 茶 、 辛辣 食 物 、 肥 甘 厚 味n 情 志 内 伤 ， 郁 而 化 热 ；n 脾

5、 虚 气 机 不 畅 ， 运 化 失 司 ， 湿 热 内 生 。 2、 本 证 的 主 证 是 什 么 ？ n 伤 寒 论 中 半 夏 泻 心 汤 的 原 文 仅 此 一 条 ， 对其 适 应 症 的 描 述 ， 也 只 有 “ 满 而 不 痛 ” 。 结 合 金 匮 “呕 而 肠 鸣 ， 心 下 痞 者 ， 半 夏 泻 心 汤主 之 。 ” 。n （ 1） 有 邪 热 阻 滞 的 “ 心 下 痞 ” ；n （ 2） 胃 气 不 降 的 恶 心 、 呕 吐 、 嗳 气 等 ；n （ 3） 有 脾 气 不 升 的 肠 鸣 下 利 或 大 便 干 湿 不 调 。 3、 如 何 理 解 半 夏 泻

6、心 汤 的 寒 热 错 杂 证 ？n 是 否 因 方 中 用 芩 连 之 苦 寒 ， 半 夏 、 干 姜 之 辛 温 ，寒 热 并 用 而 谓 之 寒 热 错 杂 呢 ？n “ 寒 热 错 杂 ” 缘 于 柯 韵 伯 伤 寒 来 苏 集 提 出 “寒 热 之 气 互 结 ” 。 应 理 解 为 虚 实 夹 杂 ， 虚 当 是 脾胃 虚 ， 实 为 邪 气 （ 热 邪 ） 阻 滞 ， 导 致 脾 胃 功 能 失调 的 病 变 。 n 仲 景 治 疗 纯 胃 热 ， 用 泻 心 汤 （ 大 黄 、 连 、 芩 ）；n 治 疗 脾 胃 虚 寒 ， 用 理 中 （ 参 、 术 、 干 姜 、 草 ）；

7、n 治 疗 二 者 兼 而 有 之 者 ， 用 半 夏 泻 心 汤 （ 连 、 芩、 半 夏 、 干 姜 、 参 、 草 、 枣 ） 。 连 、 芩 清 泻 邪热 ， 干 姜 、 半 夏 和 胃 气 ， 参 、 草 、 枣 补 脾 气 。 3、 半 夏 泻 心 汤 证 、 甘 草 泻 心 汤 证 、 生 姜泻 心 汤 证 三 者 之 间 的 联 系 。n “伤 寒 汗 出 解 之 后 ， 胃 中 不 和 ， 心 下 痞 硬 ， 干噫 食 臭 ， 胁 下 有 水 气 ， 腹 中 雷 鸣 ， 下 利 者 ， 生姜 泻 心 汤 主 之 。 ” （ 157）n “ 伤 寒 中 风 ， 医 反 下 之

8、， 其 人 下 利 日 数 十 行 ，谷 不 化 ， 腹 中 雷 鸣 ， 心 下 痞 硬 而 满 ， 干 呕 心 烦不 得 安 ， 医 见 心 下 痞 ， 谓 病 不 尽 ， 复 下 之 ， 其痞 益 甚 ， 此 非 结 热 ， 但 以 胃 中 虚 ， 客 气 上 逆 ，故 使 硬 也 ， 甘 草 泻 心 汤 主 之 。 ” （ 158） n 半 夏 泻 心 汤 证 、 甘 草 泻 心 汤 证 、 生 姜 泻 心 汤 证三 者 之 间 有 共 同 的 病 机 、 临 床 表 现 与 治 则 。n 不 同 的 是 ， 在 半 夏 泻 心 汤 证 的 基 础 上 ， 若 兼 水饮 内 停 者 用

9、生 姜 泻 心 汤 ； 若 兼 胃 气 重 虚 者 ， 用甘 草 泻 心 汤 。 临 床 应 用 n a.消 化 系 统 ： 慢 性 胃 炎 (浅 表 性 胃 炎 ,萎 缩 性 胃炎 ,肥 厚 性 胃 炎 )， 消 化 性 溃 疡 ， 消 化 不 良 ， 胃下 垂 ， 胃 肠 神 经 官 能 症 ， 慢 性 肠 炎 ， 结 肠 炎 ，幽 门 螺 杆 菌 相 关 性 胃 炎 、 急 慢 性 胃 肠 炎 等 。常 加 藿 苏 梗 ； 青 陈 皮 ； 麦 谷 芽 ； 砂 仁 、 白 蔲 仁； 甘 松 等 。 或 合 四 逆 散 。 n 消 化 道 肿 瘤n 胃 癌n 食 道 癌 手 术 后n 肠 癌

10、 手 术 后 n 治 疗 慢 性 胃 炎 等 ， 半 夏 泻 心 汤 常 加 枳 术 汤； 藿 苏 梗 ； 青 陈 皮 ； 麦 谷 芽 ； 砂 仁 、 白 蔲仁 ； 甘 松 等 。 或 合 四 逆 散 。 临 床 应 用 n b.妊 娠 恶 阻n c.失 眠 .半 夏 泻 心 汤 治 疗 因 脾 胃 不 和 所 至 的 失 眠。 此 型 多 兼 见 胃 脘 胀 痛 、 嗳 腐 吞 酸 等 。 治 宜 调和 脾 胃 以 治 其 根 本 。 内 经 半 夏 秫 米 汤 、 千 金 要 方 的 温 胆 汤 等 可 见 ， 用 半 夏 为 主 药 治疗 失 眠 ， 古 已 有 之 。 n d.口 腔

11、炎 ， 口 腔 溃 疡 .n 复 发 性 口 疮 是 口 腔 多 发 病 ， 每 因 精 神 因 素 、 神经 内 分 泌 因 素 、 胃 肠 功 能 乱 、 自 身 免 疫 性 疾 患、 细 菌 、 病 毒 感 染 、 微 量 元 素 缺 乏 等 导 致 舌 体或 膜 甚 至 咽 喉 部 溃 疡 ， 伴 有 舌 痛 难 忍 ， 进 食 困难 ， 心 烦 失 眠 ， 咽 干 口 燥 ， 反 复 发 作 。 n e.白 塞 氏 综 合 证 Behcets syndrome, Oculo-oral-genetal syndrome（ 口 、 外 生 殖 器 、 虹 膜 炎 为 主 要表 现 的 三

12、 联 综 合 证 。 1937年 由 土 耳 其 皮 肤 病 专 家Behcet首 先 作 为 一 种 独 立 的 疾 病 报 导 ）n 白 塞 氏 综 合 证 在 金 匮 要 略 中 称 狐 惑 病 。 “ 狐 惑 之为 病 ， 状 如 伤 寒 ， 默 默 欲 眠 ， 目 不 得 闭 ， 卧 起 不 安 ，蚀 于 喉 为 惑 ， 蚀 于 阴 为 狐 ， 不 欲 饮 食 ， 恶 问 食 臭 ， 其面 目 乍 赤 、 乍 黑 、 乍 白 。 蚀 于 上 部 则 声 喝 ， 甘 草 泻 心汤 主 之 ” （ 百 合 狐 惑 阴 阳 毒 病 脉 并 治 第 三 +） 附 ： 半 夏 泻 心 汤 的

13、其 它 两 个 类 方 证一 是 黄 连 汤 证 ： n “伤 寒 ， 胸 中 有 热 ， 胃 中 有 邪 气 ， 腹 中 痛 ， 欲呕 吐 者 ， 黄 连 汤 主 之 。 “ （ 173）n 条 文 中 的 “ 胸 中 ” 与 “ 胃 中 ” 是 指 上 下 部 而 言。 热 邪 偏 于 上 ， 包 括 胃 脘 ， 上 至 胸 膈 ， 故 称 “胸 中 有 热 ” ；n “ 胃 中 有 邪 气 ” ， 是 指 腹 中 有 寒 邪 ， 所 以 腹 中痛 。 n 本 证 以 黄 连 清 胃 中 之 热 ， 干 姜 、 桂 枝 温 肠 中 之寒 ， 参 、 枣 、 草 补 中 和 胃 ， 半 夏

14、辛 温 止 呕 ， 胃肠 功 能 复 则 呕 吐 复 痛 自 愈 。n 本 方 与 半 夏 泻 心 汤 的 区 别 ， 我 认 为 可 以 从 煎 服法 来 看 ， 本 方 是 只 煎 一 次 ， 昼 三 夜 二 ， 偏 重 于止 呕 。 临 床 应 用 与 半 夏 泻 心 汤 大 同 小 异 。 二 是 干 姜 芩 连 人 参 汤 证 ： n “伤 寒 本 自 寒 下 ， 医 复 吐 下 之 ， 寒 格 更 逆 吐 下， 若 食 入 口 即 吐 ， 干 姜 黄 芩 黄 连 人 参 汤 主 之 。” （ 359） n 医 宗 金 鉴 ： 经 曰 ， 格 则 吐 逆 。 格 者 ，吐 逆 之 病

15、 名 也 。 朝 食 暮 吐 ， 脾 寒 格 也 ； 食 入 即吐 ， 胃 热 格 也 。 本 自 寒 格 ， 谓 其 人 本 自 有 朝 食暮 吐 之 病 也 。 当 以 理 中 汤 温 其 太 阴 ， 加 丁香 降 其 寒 逆 可 也 。 若 食 入 口 即 吐 ， 则 非 寒 格 ，乃 热 格 也 ， 当 用 干 姜 、 人 参 安 胃 ， 黄 连 、 黄 芩降 胃 火 也 。 n 本 证 亦 主 胃 热 脾 寒 ， 上 热 尤 甚 ， 其 主 症 当 是 “食 入 即 吐 ” 。 正 如 长 沙 方 歌 括 “芩 连 苦 降借 姜 开 ， 济 以 人 参 绝 妙 哉 ， 四 物 平 行

16、 各 三 两 ，诸 凡 拒 格 此 方 该 ” 。n 陈 修 园 经 验 “ 若 汤 水 不 得 入 口 ， 去 干 姜 ， 加 生姜 汁 少 许 徐 徐 呷 之 ， 此 少 变 古 法 屡 验 。 ” 关 于 半 夏 的 品 种n 半 夏 包 括 生 半 夏 、 清 半 夏 、 姜 半 夏 、法 半 夏 、 京 半 夏 、 仙 半 夏 、 青 盐 半 夏、 竹 沥 半 夏 、 苏 半 夏 。 另 外 ， 还 有 醋制 半 夏 、 胆 制 半 夏 等 多 个 品 种 。 n 生 半 夏 ， 不 用 炮 制 辅 料 ， 将 原 药 材 拣 净 杂质 ， 筛 去 灰 屑 即 可 。n 法 半 夏

17、， 是 生 半 夏 用 甘 草 15%， 生 石 灰 10%为 辅 料 ,经 过 炮 制 而 得 。n 清 半 夏 ， 是 生 半 夏 用 20%的 白 矾 为 辅 料 经 过炮 制 而 得 。n 姜 半 夏 ， 是 生 半 夏 用 生 姜 25%， 白 矾 12.5%为 辅 料 经 过 炮 制 而 得 。 n 生 半 夏 ， 辛 温 有 毒 ， 生 用 对 口 腔 、 喉 头 和 消 化道 粘 膜 有 强 烈 刺 激 性 ， 可 致 上 述 部 位 肿 胀 ， 疼痛 ， 失 音 ， 流 涎 ， 呼 吸 困 难 ， 甚 至 窒 息 而 死 。偏 重 于 祛 风 ， 散 瘀 ， 消 疖 肿 ，

18、多 外 用 。 内 服 用于 治 疗 恶 性 肿 瘤 。n 姜 半 夏 ， 善 于 和 胃 止 呕 ， 祛 寒 痰 ， 镇 咳 ， 蠲 饮。 如 小 半 夏 汤 。n 法 半 夏 ， 温 性 低 ， 长 于 祛 痰 止 咳 ， 除 湿 浊 等 。n 清 半 夏 ， 长 于 清 风 痰 ， 化 饮 ， 散 胸 痞 ， 降 逆 止咳 。 如 ： 半 夏 白 术 天 麻 汤 中 的 半 夏 就 用 清 半 夏为 佳 。 n 京 半 夏 ， 是 生 半 夏 用 芒 硝 ， 姜 粉 ， 麻 黄 ， 桂 支， 小 茴 香 ， 南 坪 细 辛 ， 石 灰 15%， 甘 草 ， 皂 角， 白 矾 为 辅 料

19、经 过 炮 制 而 得 。 京 半 夏 ， 偏 重 于健 胃 化 痰 。 如 ： 半 夏 泻 心 汤 中 的 半 夏 就 要 用 京半 夏 为 好 。n 仙 半 夏 又 名 仙 露 半 夏 ， 为 生 半 夏 用 甘 草 、 五 味子 、 青 陈 皮 、 枳 壳 、 枳 实 、 川 芎 、 沉 香 等 14味中 药 煎 汁 浸 泡 ， 待 药 汁 吸 干 ， 再 烘 干 入 药 者 。仙 半 夏 毒 性 降 低 ， 理 气 化 痰 作 用 增 强 。n 青 盐 半 夏 又 称 盐 半 夏 ， 为 清 半 夏 用 青 盐 水 浸拌 ， 晒 干 入 药 者 。 青 盐 半 夏 毒 性 降 低 ，

20、清 热 化痰 作 用 增 强 。 多 用 于 治 疗 瘰 疬 痰 核 、 梅 核 气 等病 症 ， 可 收 消 痰 散 结 之 功 。 n 竹 沥 半 夏 为 清 半 夏 用 鲜 竹 沥 淋 洒 拌 匀 ， 待 竹沥 被 吸 尽 ， 晒 干 入 药 者 。 竹 沥 半 夏 清 热 化 痰 止咳 作 用 增 强 。 宜 用 于 胃 热 呕 吐 ， 或 肺 热 咳 痰 、黄 稠 而 黏 ， 或 痰 热 内 闭 、 中 风 不 语 等 证 。n 苏 半 夏 又 称 苏 夏 ， 为 清 半 夏 再 经 加 生 姜 、 朴硝 、 甘 草 、 皂 角 在 水 中 浸 泡 取 出 ， 再 用 甘 草 、青

21、盐 、 党 参 、 川 贝 等 进 一 步 加 工 ， 晾 干 入 药 。苏 半 夏 降 气 化 痰 平 喘 作 用 增 强 ， 适 用 于 脾 胃 不和 ， 夜 卧 不 安 ， 或 小 儿 食 滞 痰 阻 、 咳 喘 呕 逆 。n 另 外 ， 还 有 醋 制 半 夏 、 胆 制 半 夏 等 多 个 品 种 。 比 较 10克 饮 片 颗 粒 剂法 半 夏 3.89 5.15姜 半 夏 5.20 1.95 水 半 夏 半 夏 的 伪 品n 水 半 夏 ， 具 有 燥 湿 化 痰 止 咳 之 功 ， 但 无 降逆 止 呕 之 效 。 多 用 于 治 疗 咳 嗽 痰 多 、 支 气管 炎 。 化

22、痰 止 咳 水 半 夏 可 代 替 半 夏 。 用 于降 逆 止 呕 ， 消 痞 散 结 时 水 半 夏 不 能 代 半 夏用 。 水 半 夏 是 半 夏 和 法 半 夏 的 伪 品 。 【 讨 论 】 半 夏 能 否 与 附 子 同 用 ？n 十 八 反 歌 ： “ 本 草 明 言 十 八 反 ， 半 蒌 贝 蔹 及 攻乌 ， 藻 戟 遂 芫 俱 战 草 ， 诸 参 辛 芍 叛 藜 芦 。 ” 说： 乌 头 反 半 夏 、 瓜 蒌 、 贝 母 、 白 蔹 、 白 及 。n 中 药 学 教 材 ：n 川 乌 【 使 用 注 意 】 “不 宜 与 贝 母 类 、 半 夏 、 白及 、 白 蔹 、

23、 天 花 粉 、 瓜 蒌 类 同 用 。 ”n 附 子 【 使 用 注 意 】 “反 半 夏 、 瓜 蒌 、 贝 母 、 白蔹 、 白 及 。 ” 仲 景 就 有 附 子 与 半 夏 同 用 的 例 子n 腹 满 寒 疝 宿 食 病 脉 证 治 第 十 “腹 中 寒 气 ，雷 鸣 切 痛 ， 胸 胁 逆 满 ， 呕 吐 ， 附 子 粳 米 汤 主 之。 ” 。n 附 子 粳 米 汤 （ 附 子 、 半 夏 、 甘 草 、 大 枣 、 粳 米）n 腹 满 寒 疝 宿 食 病 脉 证 治 第 十 “寒 气 厥 逆 ，赤 丸 主 之 。 ” n 赤 丸 （ 茯 苓 、 乌 头 、 半 夏 、 细 辛 （ 千 金 作人 参 ） ） 谢 谢 大 家 ！