糖皮质激素技术应用技术原则.ppt

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1、糖 皮 质 激 素 临 床 应 用的 原 则 糖 皮 质 激 素 类 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 n 生 理 剂 量 糖 皮 质 激 素 ： 糖 、 蛋 白 质 、 脂 肪 代 谢 的调 控 ， 调 节 钾 、 钠 和 水 代 谢n 药 理 剂 量 糖 皮 质 激 素 ： 抗 炎 、 免 疫 抑 制 、 抗 毒 和抗 休 克 正 确 、 合 理 应 用 主 要 取 决 于 以 下 两 方 面n 治 疗 适 应 证 掌 握 是 否 准 确 ；n 品 种 及 给 药 方 案 选 用 是 否 正 确 、 合 理 。 常 用 糖 皮 质 激 素 药 物 的 比 较类 别 药 物 对 水 钠

2、 的 影响 （ 比 值 ） 对 糖 代 谢的 影 响（ 比 值 ） 抗 炎 作 用（ 比 值 ） 等 效 剂 量（ mg） 半 衰 期（ 分 ）短 效 氢 化 可 的 松 1.0 1.0 1.0 20 90可 的 松 0.5 0.5 0.5 25 90中 效 强 的 松 0.5 3.5 3.5-4.0 5 200强 的 松 龙 0.5 4.0 4.0 5 200甲 基 强 的 松 龙 0.5 5.0 5.0 4 200曲 安 西 龙 （ 去 炎 松 ） 0 5.0 5.0 4 200长 效 地 塞 米 松 0 50 26-30 0.75 200倍 他 米 松 0 33-35 25-35 0.6

3、0 200 给 药 剂 量n 长 期 服 用 维 持 剂 量 ： 2.5 15.0 mg/d；n 小 剂 量 ： 0.5mgkg-1d-1；n 中 等 剂 量 ： 0.5 1.0 mgkg-1d-1；n 大 剂 量 ： 大 于 1.0 mgkg-1d-1；n 冲 击 剂 量 ： （ 以 甲 泼 尼 龙 为 例 ） 7.5 30.0 mgkg-1d-1。 疗 程 n 冲 击 治 疗 ： 疗 程 多 小 于 5天 n 短 程 治 疗 ： 疗 程 小 于 1个 月 n 中 程 治 疗 ： 疗 程 3个 月 以 内 n 长 程 治 疗 ： 疗 程 大 于 3个 月 n 终 身 替 代 治 疗 给 药

4、途 径 n 口 服n 肌 内 注 射n 静 脉 注 射 或 静 脉 滴 注n 吸 入n 局 部 注 射n 点 滴n 涂 抹 监 测 糖 皮 质 激 素 的 不 良 反 应 n 医 源 性 库 欣 综 合 征 ， 如 向 心 性 肥 胖 、 满 月脸 、 皮 肤 紫 纹 淤 斑n 类 固 醇 性 糖 尿 病 （ 或 已 有 糖 尿 病 加 重 ）n 骨 质 疏 松 、 自 发 性 骨 折 甚 或 骨 坏 死 （ 如 股骨 头 无 菌 性 坏 死 ）n 女 性 多 毛 月 经 紊 乱 或 闭 经 不 孕 、 男 性 阳 萎n 出 血 倾 向 监 测 糖 皮 质 激 素 的 不 良 反 应n 诱 发

5、 或 加 重 细 菌 、 病 毒 和 真 菌 等 各 种 感 染n 诱 发 或 加 剧 胃 十 二 指 肠 溃 疡 ， 甚 至 造 成 消 化 道 大出 血 或 穿 孔n 高 血 压 、 充 血 性 心 力 衰 竭 和 动 脉 粥 样 硬 化 、 血 栓形 成n 高 脂 血 症 ， 尤 其 是 高 甘 油 三 酯 血 症n 肌 无 力 、 肌 肉 萎 缩 、 伤 口 愈 合 迟 缓n 激 素 性 青 光 眼 、 激 素 性 白 内 障 监 测 糖 皮 质 激 素 的 不 良 反 应n 精 神 症 状 如 焦 虑 、 兴 奋 、 欣 快 或 抑 郁 、 失眠 、 性 格 改 变 ， 严 重 时

6、可 诱 发 精 神 失 常 、癫 痫 发 作n 儿 童 长 期 应 用 影 响 生 长 发 育n 皮 肤 损 害n 吸 入 型 糖 皮 质 激 素 的 不 良 反 应 包 括 声 音 嘶哑 、 咽 部 不 适 和 念 珠 菌 定 植 、 感 染 注 意 停 药 反 应 和 反 跳 现 象 n 停 药 反 应 ： 长 期 中 或 大 剂 量 使 用 糖 皮 质 激素 时 ， 减 量 过 快 或 突 然 停 用 可 出 现 肾 上 腺皮 质 功 能 减 退 样 症 状 n 反 跳 现 象 ： 在 长 期 使 用 糖 皮 质 激 素 时 ， 减量 过 快 或 突 然 停 用 可 使 原 发 病 复

7、发 或 加 重 糖 皮 质 激 素 的 抗 炎 作 用降 低 毛 细 血 管 通 透 性降 低 中 性 粒 细 胞 化 学 趋 化 性抑 制 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 激 活抑 制 粒 细 胞 和 单 核 细 胞 在 炎 症 部 位 聚 集抑 制 血 管 内 皮 细 胞 和 白 细 胞 粘 附 分 子 表 达 糖 皮 质 激 素 的 抗 炎 作 用n 稳 定 溶 酶 体 膜 、 抑 制 溶 酶 体 释 放n 抑 制 花 生 四 烯 酸 代 谢 产 物 生 成n 抑 制 嗜 碱 性 粒 细 胞 释 放 组 织 胺n 抑 制 肥 大 细 胞 释 放 组 织 胺n 降 低 组 织 中 组 织

8、胺 含 量n 抑 制 新 生 血 管 形 成 糖 皮 质 激 素 的 免 疫 抑 制 作 用n 降 低 循 环 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 数 量n 抑 制 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 功 能n 降 低 血 清 免 疫 球 蛋 白 和 补 体 水 平 尽 量 避 免 使 用 糖 皮 质 激 素 的 情 况n 对 糖 皮 质 激 素 类 药 物 过 敏 ；n 严 重 精 神 病 史 ；n 癫 痫 ；n 活 动 性 消 化 性 溃 疡 ；n 新 近 胃 肠 吻 合 术 后 ；n 骨 折 ；n 创 伤 修 复 期 ； n 单 纯 疱 疹 性 角 、 结 膜 炎 及 溃 疡 性 角 膜

9、 炎 、 角 膜 溃疡 ；n 严 重 高 血 压 ；n 严 重 糖 尿 病 ；n 未 能 控 制 的 感 染 （ 如 水 痘 、 真 菌 感 染 ） ；n 活 动 性 肺 结 核 ；n 较 严 重 的 骨 质 疏 松 ；n 妊 娠 初 期 及 产 褥 期 ；n 寻 常 型 银 屑 病 。 慎 重 使 用 糖 皮 质 激 素 的 情 况n 库 欣 综 合 征n 动 脉 粥 样 硬 化n 肠 道 疾 病 或 慢 性 营 养 不 良 的 患 者n 近 期 手 术 后n 急 性 心 力 衰 竭n 糖 尿 病 慎 重 使 用 糖 皮 质 激 素 的 情 况n 有 精 神 病 倾 向n 青 光 眼n 高

10、脂 蛋 白 血 症 、 高 血 压 、 重 症 肌 无 力 、 严 重 骨 质疏 松 、 消 化 性 溃 疡 病n 妊 娠 及 哺 乳 期 妇 女 应 慎 用n 感 染 性 疾 患 必 须 与 有 效 的 抗 生 素 合 用n 病 毒 性 感 染 患 者 慎 用n 儿 童 也 应 慎 用 。 其 他 注 意 事 项 n 低 钠 高 钾 高 蛋 白 饮 食n 补 充 钙 剂 和 维 生 素 Dn 加 服 预 防 消 化 性 溃 疡 及 出 血 等 不 良 反 应 的 药 物n 如 有 感 染 应 同 时 应 用 抗 生 素 以 防 感 染 扩 散 及 加 重n 应 注 意 糖 皮 质 激 素 和

11、 其 他 药 物 之 间 的 相 互 作 用 眼 科 疾 病 的 糖 皮 质 激 素 应 用n 眼 表 急 性 炎 症 ： 超 急 性 （ 和 亚 急 性 ） 细 菌性 结 膜 炎 病 变 未 累 及 角 膜 ， 1周n 急 性 变 应 性 结 膜 炎n 干 眼 ： 中 重 度 n 细 菌 性 角 膜 溃 疡 ： 一 般 不 用n 真 菌 性 角 膜 溃 疡 ： 禁 用n 角 膜 病 毒 感 染 ： 有 角 膜 溃 疡 者 禁 用 ， 角 膜基 质 炎 或 内 皮 炎 可 局 部 大 剂 量 使 用 糖 皮 质激 素n 棘 阿 米 巴 角 膜 炎 ： 禁 用n 蚕 食 性 角 膜 溃 疡 急

12、性 浅 层 巩 膜 炎 和 巩 膜 炎 n 浅 层 巩 膜 炎n 巩 膜 炎 ： 轻 者 局 部 应 用 糖 皮 质 激 素 滴 眼 剂 ，重 症 病 例 全 身 应 用 糖 皮 质 激 素 ， 足 够 剂 量 ，病 情 控 制 后 剂 量 递 减 n 视 网 膜 血 管 炎n 视 神 经 炎 ： 视 神 经 乳 头 炎 、 球 后 视 神 经 炎（ 8天 内 ， 甲 强 1g/ (或 250 mg /6 3d天 ， 改 泼 尼 松 1 mgkg-1d-1， 11d； 很 快减 量 ， 在 第 15天 给 予 泼 尼 松 20mg/d， 第 16天 和 18天 10mg/d。 外 伤 性 视

13、神 经 病 变n 于 伤 后 3天 内 启 用 治 疗 的 患 者 ： 首 次 甲 泼 尼 龙 30mg/kg，静 脉 滴 注 8小 时 ， 以 后 5.4 mgkg-1h-1， 静 脉 滴 注 ， 用 药至 23小 时 ； 24 48小 时 内 用 250mg/6h静 脉 滴 注 ， 第 3天起 改 口 服 50mg/d,逐 渐 减 量 至 14天 。 n 伤 后 3天 以 后 开 始 治 疗 的 患 者 ： 首 次 甲 泼 尼 龙 1g静 脉 滴 注 ，然 后 改 为 500mg静 脉 滴 注 ， 2次 /d， 滴 注 2天 ， 后 改 为 口 服50mg/d, 逐 渐 减 量 至 14天

14、 。n 口 服 泼 尼 松 ： 1 mgkg-1d-1, 分 2次 口 服 ， 共 3天 ， 继 续 口服 7.5mg/d， 逐 渐 减 量 ， 用 药 14天 眼 科 手 术 后 不 同 的 手 术 要 求 不 同 ， 但 糖 皮 质 激 素 浓 度及 点 药 次 数 逐 渐 递 减 的 原 则 不 变 。 葡 萄 膜 炎 的 糖 皮 质 激 素 治 疗n 给 予 适 合 的 剂 量 （ 即 能 控 制 炎 症 的 剂 量 ）n 给 予 足 够 的 剂 量 （ 指 每 天 的 剂 量 和 总 的 剂量n 在 单 独 使 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 葡 萄 膜 炎 无 效或 效 果 不 佳

15、 时 ， 若 治 疗 已 经 超 过 2周 ， 应 考虑 增 加 免 疫 抑 制 剂 治 疗 ， 减 少 糖 皮 质 激 素的 用 量 。 糖 皮 质 激 素 点 眼 剂 在 葡 萄 膜 炎 中 的 应 用指 征 ： 前 葡 萄 膜 炎 全 葡 萄 膜 炎 中 间 葡 萄 膜 炎 有 前 房 反 应 者 糖 皮 质 激 素 滴 眼 剂适 用 于 前 房 有 炎 症 的 葡 萄 膜 炎应 用 频 度 应 根 据 炎 症 程 度 而 定急 性 严 重 炎 症 q 1h中 度 炎 症 Tid Qid轻 度 炎 症 Qid Bid与 抗 生 素 联 合 多 无 必 要 眼 周 注 射 的 适 应 症途

16、 径 适 应 症结 膜 下 注 射 强 力 扩 瞳 以 期 消 除 虹 膜 后 粘 连眼 内 炎 时 结 膜 下 注 射 抗 生 素 和 激 素前 Tenon囊 下 注 射 顽 固 性 前 葡 萄 膜 炎 *中 间 葡 萄 膜 炎 *后 Tenon囊 下 注 射 中 间 葡 萄 膜 炎 、 后 葡 萄 膜 炎 、 全 葡 萄膜 炎 和 囊 样 黄 斑 水 肿球 后 注 射 后 葡 萄 膜 炎 *、 视 神 经 炎 * * 示 为 相 对 适 应 症 ， 一 般 很 少 应 用 结 膜 下 注 射n 点 眼 与 结 膜 下 注 射 效 果 相 同n 易 引 起 副 作 用n 难 以 立 即 中

17、止 药 物 的 作 用n 给 患 者 增 加 痛 苦n 强 力 抗 瞳 剂 结 膜 下 注 射 常 用n 注 射 至 粘 连 与 不 粘 连 交 界 处 前 Tenon囊 下 注 射效 果 与 结 膜 下 注 射 相 同后 Tenon囊 下 注 射选 择 颞 上 方25号 针 头 （ 1.6cm）紧 贴 眼 球 壁 ， 进 针 宜 慢左 右 摆 动 球 后 注 射窟 窿 部 结 膜 进 针 （ 长 效 制 剂 ）眼 睑 皮 肤 进 针22号 针 头 （ 3.81cm）注 射 剂 量 1ml 糖 皮 质 激 素 口 服 剂 量 和 时 间 疾 病 类 型根 据 疾 病 的 严 重 程 度 患 者

18、 的 耐 受 性常 用 最 初 剂 量 ： 1-1.2mg/kg.d（ 杨 培 增 ） 1-2 mg/kg.d （ 国 外 ）维 持 剂 量 一 般 为 15-20mg/d常 与 其 他 药 物 合 用 糖 皮 质 激 素 应 用 中 常 见 误 区地 塞 米 松 静 脉 注 射对 下 丘 脑 垂 体 抑 制 作 用 强输 液 本 身 的 反 应经 济 负 担肉 体 痛 苦与 口 服 效 果 相 似 糖 皮 质 激 素 应 用 中 常 见 误 区大 剂 量 的 滥 用关 节 强 直 性 脊 椎 炎Fuchs综 合 征Behcet病轻 度 的 前 葡 萄 膜 炎 糖 皮 质 激 素 应 用 中

19、常 见 误 区对 治 疗 指 征 不 明 确 造 成 的 滥 用 或 误 用Behcet病可 局 部 应 用可 短 期 应 用可 与 其 他 药 物 联 合 应 用Fuchs综 合 征必 要 时 仅 局 部 应 用 糖 皮 质 激 素 应 用 中 常 见 误 区对 某 些 体 征 的 意 义 不 清 楚 而 造 成 或 滥 用前 房 闪 辉 ：血 房 水 屏 障 功 能 破 坏高 眼 压钝 挫 伤反 应 性 （ 网 脱 ）葡 萄 膜 炎 恢 复 期细 胞 ： 炎 症 房 水 细 胞（ 投 照 光 源 450-650光 束 短 而宽 ） 0级 ： 无 细 胞 级 ： 5-10个 细 胞 /视 野

20、 级 ： 10-20个 细 胞 /视 野 级 ： 20-50个 细 胞 /视 野 级 ： 50个 细 胞 以 上 /视 野 A B 房 水 细 胞 + 房 水 闪 辉 + A 房 水 细 胞 0+ 房 水 闪 辉 0+ B B CA： 需 要 抗 炎 和 睫 状 肌 麻 痹 剂B： 不 需 要 抗 炎 但 可 能 需 要 睫 状 肌 麻 痹 剂C： 既 不 需 要 抗 炎 又 不 需 要 睫 状 肌 麻 痹 剂 糖 皮 质 激 素 全 身 应 用一 般 选 择 强 的 松 口 服适 用 于 中 间 葡 萄 膜 炎 后 葡 萄 膜 炎 全 葡 萄 膜 炎常 用 剂 量 ： 1 1.2mg/kg.

21、d 口 服 糖 皮 质 激 素 治 疗 葡 萄 膜 炎 的 适应 症 1.单 纯 葡 萄 膜 炎双 侧 严 重 的 中 间 葡 萄 膜 炎严 重 的 后 葡 萄 膜 炎严 重 的 全 葡 萄 膜 炎伴 有 囊 样 黄 斑 水 肿 的 双 侧 严 重 的 前 葡 萄 膜 炎 口 服 糖 皮 质 激 素 治 疗 葡 萄 膜 炎 的 适 应 症2.合 并 有 全 身 疾 病 的 葡 萄 膜 炎幼 年 型 慢 性 关 节 炎炎 症 性 肠 道 疾 病类 肉 瘤 病Reiter综 合 征复 发 性 多 软 骨 炎Vogt-小 柳 原 田 综 合 征 口 服 糖 皮 质 激 素 治 疗 葡 萄 膜 炎 的 适 应 症3.不 能 耐 受 眼 周 注 射 的 葡 萄 膜 炎患 者 对 制 剂 过 敏严 重 疼 痛持 续 的 眼 压 升 高4.一 些 感 染 因 素 所 致 的 葡 萄 膜 炎 *结 核梅 毒 糖 皮 质 激 素 眼 内 注 射（ 或 放 置 缓 释 装 置 ）1.对 一 些 顽 固 性 囊 样 黄 斑 水 肿 有 效2.可 能 对 一 些 慢 性 后 葡 萄 膜 炎 有 效3.不 可 能 对 所 有 葡 萄 膜 炎 有 效4.注 射 可 引 起 副 作 用5.目 前 能 用 于 注 射 的 制 剂 尚 有 限