病案管理医院管理学课件

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1、病案管理病案管理医院管理学医院管理学参考资料参考资料n医院管理学医院管理学病案管理分册病案管理分册，人民卫，人民卫生出版社生出版社n医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定2013/11/20n病历书写基本规范病历书写基本规范，2010/1/22n电子病历基本架构与数据标准电子病历基本架构与数据标准(试行试行)，卫生，卫生部部2009/12n电子病历基本规范，卫生部电子病历基本规范，卫生部2010/04病案管理病案管理n病案的定义病案的定义n病案管理的意义和任务病案管理的意义和任务n病案管理的组织病案管理的组织n病案管理的业务：内容、流程、方法病案管理的业务：内容、流程、方法n电子病案的概念电

2、子病案的概念病案的定义病案的定义n第二条第二条 病历是指医务人员在医疗活动过病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门切片等资料的总和，包括门(急急)诊病历诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。和住院病历。病历归档以后形成病案。n 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定病案的定义病案的定义n第三条第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用程中，使用医疗机构信息系统生成医疗机构信息系统生成的文字、符的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，号、图表、图形、数据、影像等

3、数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。是病历的一种记录形式。n使用使用文字处理软件编辑、打印文字处理软件编辑、打印的病历文档，不的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。属于本规范所称的电子病历。n 电子病历基本规范电子病历基本规范 电子病案的概念电子病案的概念n美国医药研究所组织的电子病案研究机美国医药研究所组织的电子病案研究机构给出的定义：构给出的定义：n是以电子化方式管理的有关个人终身健是以电子化方式管理的有关个人终身健康状况和医疗保健行为的信息，它可在康状况和医疗保健行为的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取

4、代纸张病案，医疗中作为主要的信息源取代纸张病案，提供超越纸张病案的服务，满足所有的提供超越纸张病案的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求医疗、法律和管理需求。病案的意义病案的意义n医疗：下一步诊疗的依据医疗：下一步诊疗的依据n教学：教材教学：教材n科研：医疗方案的评价，疾病诊疗规律的探索科研：医疗方案的评价，疾病诊疗规律的探索n管理：医疗行为、医院业绩评价的内容管理：医疗行为、医院业绩评价的内容n预防：统计、分析的原始资料预防：统计、分析的原始资料n历史：档案历史：档案n法律：法律证据法律：法律证据n保险：费用控制依据保险：费用控制依据病案的意义病案的意义n韦大夫的手术技韦大夫的手术技巧精湛已

5、是公认巧精湛已是公认的，他所写的手的，他所写的手术记录，里面除术记录，里面除了文字外，还有了文字外，还有栩栩如生惟妙惟栩栩如生惟妙惟肖的手术示意图，肖的手术示意图，一目了然。一目了然。北京积水潭医院的韦加宁北京积水潭医院的韦加宁北京协和医院的名人病案北京协和医院的名人病案病案的意义病案的意义n手术记录中可以看出，由于感染手术记录中可以看出，由于感染而导致的粘连情况比较严重，在而导致的粘连情况比较严重，在分离食管与右中下肺的粘连时，分离食管与右中下肺的粘连时，张家福的食管被割破。同样由于张家福的食管被割破。同样由于粘连，在分离血管的时候，右肺粘连，在分离血管的时候，右肺干动脉被割破导致大出血。抢

6、救干动脉被割破导致大出血。抢救中，打开张家福的心包，结扎了中，打开张家福的心包，结扎了右肺主动脉，从而控制了失血，右肺主动脉，从而控制了失血，但是这也导致了张家福的右肺被但是这也导致了张家福的右肺被全部切除。全部切除。n最初住院只是想切除部分右肺，最后他失去的却最初住院只是想切除部分右肺，最后他失去的却是整个右肺和全部食管。是整个右肺和全部食管。病案的内容病案的内容n门诊病案：门诊病案：n首页：病人的基础信息首页：病人的基础信息n副页：每次的就诊记录副页：每次的就诊记录n其他：各种检查报告单其他：各种检查报告单住院病案住院病案1、病案首页：患者基础信息、病案首页：患者基础信息+统计信息统计信息

7、2、医疗部分：临床科室诊疗记录、医疗部分：临床科室诊疗记录3、检查记录：医技科室诊疗记录、检查记录：医技科室诊疗记录4、护理记录：护理记录、护理记录：护理记录5、其它需要归档的资料、其它需要归档的资料。医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定n医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历和病案的保存与管理工作。n在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医（急）诊病历由医疗

8、机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历由患者负责保管。n住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定n保存期限：保存期限：n门（急）诊病历档案的保存期自患者最门（急）诊病历档案的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于后一次就诊之日起不少于15年。年。n住院病案的保管期依据病案的使用价值住院病案的保管期依据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于得少于30年。年。n住院病案书写要求：住院病案书写要求：n格

9、式、内容、时限、责任人格式、内容、时限、责任人患者住院期间的病案保管患者住院期间的病案保管病案书写要求（住院病案）病案书写要求（住院病案）n住院病案可用蓝黑墨水、碳素墨水书写住院病案可用蓝黑墨水、碳素墨水书写n书写过程中出现错字时，应当用双线划书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。n当上级医务人员审查修改下级医务人员当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。员签名，并保持原记录清楚、可辨。完成时限

10、和书写责任人：完成时限和书写责任人：n入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后2424小小时内完成时内完成n首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。n主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成。小时内完成。n抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6 6小时内据实补记；小时内据实补记；n出院记录由经治医师在患者出院出院记录由经治医师在患者出院2424小时内完成；小时内完成；n死亡

11、记录由经治医师在患者死亡死亡记录由经治医师在患者死亡2424小时内完成；小时内完成；n死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。n手术记录由术者于术后手术记录由术者于术后2424小时内完成特殊情况下由第一助手小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名；书写时，但应有手术者签名；n术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成病案管理病案管理n第七条医疗机构应当建立门第七条医疗机构应当建立门(急急)诊诊病历和住院病历编号制度，为同一患者病历和住院病历编号制度，为同一患者建立建立唯一唯一的标识号码。

12、已建立电子病历的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。和身份证明编号均能对病历进行检索。n医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定病案管理病案管理n第六条第六条 医疗机构及其医疗机构及其医务人员应当严格保护医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。露患者的病历资料。病案管理病案管理、狭义的病案管理：对病历的物理性质、狭义的病案管理：对病历的物理性质的管理，即对病历资

13、料的回收、整理、的管理，即对病历资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等的工作程序。装订、编号、归档和提供等的工作程序。、广义的病案管理：指卫生信息的管理，、广义的病案管理：指卫生信息的管理，即不仅是对病历的物理性质的管理，而即不仅是对病历的物理性质的管理，而且还对病历记录的内容进行深加工，提且还对病历记录的内容进行深加工，提炼出信息。炼出信息。患者出院后的病案管理患者出院后的病案管理n病案室病案室病案的组织管理病案的组织管理n病案管理委员会病案管理委员会n病案室：独立工作部门，归属信息科或医务科病案室：独立工作部门，归属信息科或医务科管理管理n人员编制：门诊病案管理按门诊人次人员编制：门诊

14、病案管理按门诊人次/日日1：120-1：150的标准配置，住院病案管理按床的标准配置，住院病案管理按床位位1：120-1：150的标准配置的标准配置n人员素质：病案管理专业，计算机操作技能人员素质：病案管理专业，计算机操作技能n卫生管理人员的角色改变：由病案管理走向卫卫生管理人员的角色改变：由病案管理走向卫生信息管理，对其专业知识及技术技能的要求生信息管理，对其专业知识及技术技能的要求更高。更高。住院病案管理的流程住院病案管理的流程按时收取住院病史记录检查质量合格？1、整理、编号、装订2、登记、疾病和手术分类编目，制作索引3、统计分析上架、保管、借阅修正提供再次入院病人的病案否是病案管理的任务

15、病案管理的任务n目的：保证病案的完整、正确、安全和目的：保证病案的完整、正确、安全和连续，并在需要时能提供。连续，并在需要时能提供。n1、病案收集、病案收集n2、整理归档、整理归档n3、保管供应、保管供应n4、统计分析、统计分析n5、制定规章制度、制定规章制度病案的质量管理病案的质量管理n1、书写质量、书写质量n一查归档病案是否齐全；一查归档病案是否齐全；n二查病案的项目是否填写完整；二查病案的项目是否填写完整；n三查病案的排列顺序是否正确；三查病案的排列顺序是否正确；n四查病案书写质量是否符合要求；四查病案书写质量是否符合要求；n通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的通知有关人员对病案的一般

16、缺陷进行允许的修正和补充。修正和补充。n2、质量评价、质量评价病案的质量管理病案的质量管理n质量管理的模式：质量管理的模式：n在院病案：抽查管理在院病案：抽查管理n出院病案：终末管理出院病案：终末管理n内容：目前外在形式为主：内容：目前外在形式为主：n书写格式、规范，书写格式、规范，缺项检查（缺项检查（签字）签字）n内容：逐级签字确认：高年资医生内容：逐级签字确认：高年资医生科主任科主任n电子病历系统：电子病历系统：n病案质量的过程管理病案质量的过程管理病病案案的计算机信息管理的计算机信息管理历史历史n1、住院病案首页的计算机管理、住院病案首页的计算机管理n2、病案的电子化存储、病案的电子化存

17、储n3、无纸化病案管理、无纸化病案管理病案首页信息系统功能病案首页信息系统功能病案首页管理系统首页编辑查询,报表随诊管理质量控制借阅管理输入，导入修改多种查询条件多种统计报表质量控制条件编辑质量控制检测评分借阅，归还登记病案追踪随诊病人情况记录随诊查询和报表病案利用病案利用n病案检索：病案检索：n病人姓名索引病人姓名索引n疾病分类索引疾病分类索引n手术分类索引手术分类索引n1、纸质病案：制作索引卡片、纸质病案：制作索引卡片n2、病案首页电子化：计算机检索、病案首页电子化：计算机检索n3、电子病案：病案内容的检索分析、电子病案：病案内容的检索分析小结小结n病案的定义病案的定义n病案管理的意义病案管理的意义n病案管理的任务病案管理的任务n电子病案的概念电子病案的概念