脓毒血症治疗课件.ppt

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1、李 航 摘 要目 的 ： 对 “ 2012版 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 指 南 ” 进 行 更新结 果 ： 专 家 组 提 出 了 93条 关 于 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 早期 管 理 及 复 苏 的 推 荐 意 见 。 强 烈 推 荐 32条 ， 推 荐 级 别 较弱 39条 ， 最 佳 实 践 陈 述 18条 。 有 四 个 问 题 没 有 提 供 推 荐意 见 。强 推 荐 用 “ 推 荐 ” 表 达 ， 弱 推 荐 用 “ 建 议 ” 表 达 ， 最 佳实 践 陈 述 (BPSs) SIRS诊 断(systemic inflammatory response sy

2、ndrome )体 温 38 or 36心 率 90次 /分呼 吸 20次 /分 或 PCO2 4.25Kpa白 细 胞 计 数 12 109/L或 者 4 109/L 或 者 不 成 熟 的 中性 粒 细 胞 数 10% 具 有 以 上 二 项 以 上 即 可 诊 断 为 SIRS Sepsis定 义 1991年 Sepsis 1.0=SIRS(2项 )+感 染2001年器 官 功 能 障碍 的 指 标 2016年 感 染 引 起 的宿 主 反 应 失调 的 危 及 生命 的 器 官 功能 障 碍严 重 脓 毒 血 症脓 毒 性 休 克Sepsis 2.0 Sepsis 3.0 Sepsis

3、-3 .0 新 定 义 Sepsis 应 以 器 官 功 能 障 碍 （ OD organ dysfunction)为 核 心 由 于 宿 主 对 感 染 反 应 失 调 导 致 的 危 及 生 命 的 器 官 功 能障 碍 定 义 OD： SOFA是 现 在 普 遍 被 大 家 接 受 ， 也 是 反 映 患者 病 情 严 重 程 度 相 对 精 确 的 量 表 SOFA2可 认 为 存 在OD Sepsis 3.0=感 染 +SOFA2 Sepsis3 .0Sepsis=感 染 +SOFA急 性 改 变 2分 对 于 基 础 器 官 功 能 障 碍 状 态 未 知 的 患 者 ， 可 以

4、假 设 SOFA基 线 =0 Sepsis新 定 义 Sepsis 2016 感 染 +SOFA2分 ； 相 当 于 既 往 严 重 脓 毒 血 症 ； 严 重 脓 毒 血 症 （ severe sepsis） 新 定 义 已 被 sepsis代 替 脓 毒 性 休 克 （ Septic shock） 补 液 无 法 纠 正 的 低 血 压 及 Lac 2mmol/L Sepsis新 定 义 qSOFA （ quik SOFA） 是 指 在 床 边 识 别 可 疑 感 染 患 者 中 有 可 能 需 长 期 住 院 及院 内 死 亡 的 患 者 qSOFA诊 断 标 准 ： 呼 吸 频 率 2

5、2次 /min; 意 识 改 变 ; 收 缩 压 100mmHg Sepsis新 定 义 诊 断 流 程 图 A.早 期 复 苏1.脓 毒 症 是 医 疗 急 症 ， 推 荐 立 即 进 行 治 疗 与 复 苏 。2.推 荐 第 一 个 3小 时 内 至 少 给 予 30ml/kg晶 体 液 静 脉 输 注 （ 强 推 荐 ） 。3.推 荐 早 期 液 体 复 苏 之 后 应 通 过 反 复 评 估 血 流 动 力 学 状态 以 指 导 后 续 的 液 体 复 苏 （ BPS） 包 括 生 理 学 指 标 （ 心 率 、 血 压 、 动 脉 血 氧 饱 和 度 、 呼 吸 频率 、 体 温 、

6、 尿 量 和 其 他 可 用 的 指 标 ） 以 及 其 他 一 些 非 侵 入 性或 侵 入 性 可 利 用 的 监 测 指 标 。4.如 果 临 床 检 查 无 法 得 出 明 确 的 诊 断 ， 推 荐 进 一 步 血 流动 力 学 评 估 （ 例 如 心 功 能 评 估 ） 以 确 定 休 克 的 类 型(BPS)。 A.早 期 复 苏5.建 议 使 用 可 用 的 动 态 指 标 来 预 测 液 体 反 应 性 比 使 用 静 态 指标 好 （ 弱 推 荐 ， 低 证 据 质 量 ） 。 单 独 使 用 CVP指 导 液 体 复 苏 不 再 是 合 适 的 ； 动 态 指 标 包 括

7、 被 动 抬腿 试 验 、 补 液 试 验 进 行 每 搏 量 测 量 ， 或 者 机 械 通 气 导 致 的 胸 内 压的 变 化 引 起 收 缩 压 、 脉 压 或 每 博 量 的 变 化 。6.对 需 要 血 管 活 性 药 的 感 休 患 者 ， 推 荐 平 均 动 脉 压 初 始 目 标为 65mmHg（ 强 推 荐 ） 。 更 高 的 目 标 MAP可 提 高 心 脏 指 数 ， 但 是 不 改 变 肾 脏 功 能 ， 动 脉血 乳 酸 水 平 或 者 氧 耗 ， 起 始 MAP目 标 值 65mmHg比 更 高 的 MAP目标 值 更 有 益7.乳 酸 水 平 升 高 作 为 组

8、 织 低 灌 注 的 指 标 ， 建 议 通 过 使 乳 酸 正常 化 来 指 导 复 苏 （ 弱 推 荐 ） 。 有 中 等 证 据 证 实 使 用 早 期 乳 酸 清 除 率 能 减 少 病 死 率 。 B.早 期 脓 毒 症 筛 查 与 诊 疗 优 化推 荐 采 取 优 化 脓 毒 症 诊 疗 措 施 ， 包 括 高 危 患者 的 早 期 筛 查 （ BPS）诊 疗 优 化 需 要 方 案 、 执 行 力 、 目 标 、 数 据 收 集 、 持 续 反馈 及 改 进 ， 以 及 各 学 科 的 协 同 （ 包 括 医 护 、 药 师 、 呼 吸治 疗 师 、 管 理 者 等 ）集 束 化

9、 方 案 的 实 施 是 优 化 管 理 的 基 石 。 C.诊 断推 荐 对 疑 似 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 患 者 在 抗 生素 用 药 前 恰 当 地 留 取 病 原 学 培 养 ， 且 不 能延 误 抗 生 素 治 疗 （ BPS） 所 有 可 疑 感 染 源 均 要 留 取 培 养 ， 包 括 血 培 养 、 尿 培 养 、脑 脊 液 、 伤 口 渗 液 、 呼 吸 道 分 泌 物 等 研 究 显 示 连 续 留 取 血 培 养 以 及 体 温 峰 值 时 留 取 血 培 养并 不 能 提 高 分 离 率 。 如 果 当 下 无 法 获 取 标 本 ， 抗 生 素 的 及

10、 时 应 用 更 为 重 要 D. 抗 生 素 治 疗 推 荐 在 识 别 脓 毒 症 及 感 染 性 休 克 1小 时 内 尽 快 静 脉 应用 抗 生 素 （ 1B）推 荐 进 行 每 日 评 估 是 否 可 行 抗 生 素 降 阶 梯 治 疗 。使 用 降 钙 素 原 作 为 感 染 依 据 可 以 减 少 抗 生 素 治 疗时 间 和 每 日 的 抗 生 素 剂 量 PCT和 所 有 其 他 生 物 标 志 物 只 能 对 临 床 评 估 提 供支 持 和 补 充 ， 绝 不 能 仅 仅 基 于 包 括 PCT在 内 的 任何 生 物 标 志 物 的 变 化 ， 来 决 定 抗 生 素

11、 治 疗 的 启 动 、调 整 或 者 撤 除 。 E.感 染 源 的 控 制 1. 尽 快 明 确 或 排 除 需 要 紧 急 控 制 的 具 体 解 剖 部 位 的 感 染 源 ，并 且 在 做 出 诊 断 之 后 要 尽 早 采 取 任 何 有 助 于 控 制 感 染 源 的药 物 或 操 作 来 干 预 。 （ BPS） 2. 推 荐 在 新 的 血 管 通 路 建 立 起 来 之 后 ， 要 尽 快 拔 除 可 疑 引起 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 的 血 管 内 植 入 物 。 （ BPS） 感 染 源 的 控 制 原 则 包 括 快 速 识 别 具 体 感 染 部 位 和

12、 确 定 针 对 感 染源 的 治 疗 措 施 ( 特 别 是 脓 肿 引 流 、 感 染 坏 死 组 织 清 创 、 去 除 潜 在的 感 染 植 入 物 、 最 终 控 制 持 续 微 生 物 污 染 的 感 染 源 )。 在 初 始 复 苏 成 功 后 应 尽 快 控 制 引 起 感 染 性 休 克 的 可 疑 感 染 灶 。目 标 时 间 点 定 在 诊 断 后 6-12小 时 以 内 F.液 体 治 疗1. 推 荐 进 行 补 液 试 验 ， 只 要 血 流 动 力 学 指 标 不 断 改 善 就 继续 给 予 补 液 治 疗 。 （ BPS） 2. 推 荐 在 脓 毒 血 症 及

13、感 染 性 休 克 患 者 的 初 始 液 体 复 苏 及 随后 的 扩 容 治 疗 中 选 用 晶 体 液 。 （ 强 推 荐 ）3. 建 议 平 衡 液 或 生 理 盐 水 作 为 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 患 者 的复 苏 液 。 （ 弱 推 荐 ） 与 限 氯 的 补 液 策 略 相 比 ， 接 受 不 限 氯 补 液 策 略 的 患 者 发 生 AKI和 需 要 RRT的 机 率 明 显 升 高 。 强 烈 反 对 在 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 患 者 的 复 苏 中 使 用 羟 乙 基 淀 粉 。 对 明 胶 的 使 用 弱 推 荐 ， 更 偏 向 于 推 荐

14、使 用 晶 体 液 。 临 床 最 常 用 的 复 苏 液 体1)晶 体 液 ：葡 萄 糖 液电 解 质 液 ： 生 理 盐 水 、 高 渗 盐 水 、 低 渗 盐 水 、 平 衡 液2） 胶 体 液 ：人 血 白 蛋 白 ；人 工 胶 体 ： 明 胶 、 HES3） 血 /成 分 血 ：全 血 、 RBC、 血 浆 如 何 才 能 做 到 补 液 不 多 不 少 ？及 早 发 现 液 体 超 负 荷 主 诉 （ 胸 闷 、 气 喘 ） +查 体 （ 湿 罗 音 ） 被 动 抬 腿 试 验 （ PLR） 床 边 胸 片 床 边 超 声 早 期 目 标 导 向 性 治 疗 (EGDT) Earl

15、y Goal Directed Therapy 目 标 应 达 到 稳 定 血 流 动 力 学 、 改 善 组 织 灌注 、 重 建 氧 平 衡 。 液 体 复 苏 的 起 点 可 从 收缩 压 90mmHg、 血 乳 酸 4.0mmol/L开 始， 直 至 血 流 动 力 学 目 标 达 到 尿 量 0.5ml/kg/h、 MAP65mmHg、 CVP： 8 12mmHg、 ScvO2或 SvO270%或65%。 在 血 流 动 力 学 监 测 下 指 导 的 液 体 复 苏 血 流动 力 学 监 测 手 段 包 括 压 力 监 测 、 容 量 监 测及 组 织 灌 注 监 测 。 包 括

16、输 注 不 同 液 体 （ 晶 体 、 胶 体 ） ， 使 用血 管 活 性 药 物 或 正 性 肌 力 药 物 ， 以 及 提 升血 液 携 氧 能 力 的 措 施 。 液 体 复 苏 时 应 注 意 晶 体 液 恢 复 生 理 需 要 量 ， 微 循 环 障 碍 的 患者 输 注 人 工 胶 体 有 望 改 善 微 循 环 灌 注 和 预后 ， 应 避 免 盲 目 使 用 白 蛋 白 。 G 血 管 活 性 药 物 1.推 荐 将 去 甲 肾 上 腺 素 作 为 首 选 血 管 升 压 药 （ 强 推 荐 ） 2.建 议 在 去 甲 肾 上 腺 素 基 础 上 加 用 血 管 加 压 素

17、（ 极 量0.03U/min） （ 弱 推 荐 ， 中 质 量 证 据 ） 或 者 是 肾 上 腺 素 （ 弱 推荐 ） 中 的 任 意 一 种 以 达 到 目 标 MAP。 输 注 肾 上 腺 素 可 能 对 于 内 脏 循 环 有 害 ， 而 且 引 起 高 乳 酸 血 症 ； 不 推 荐 应 用 血 管 加 压 素 作 为 支 持 MAP的 一 线 血 管 加 压 药 物 ， 并 提 倡 对非 正 常 容 量 的 患 者 或 剂 量 高 于 0.03U/min时 候 使 用 应 该 谨 慎 。 对 于 临 床 预 后 的 影 响 并 不 确 定 ， 应 限 制 去 氧 肾 上 腺 素 的

18、 使 用 3.建 议 仅 对 特 定 患 者 （ 例 如 快 速 型 心 律 失 常 风 险 较 低 以 及 绝 对或 者 相 对 心 动 过 缓 的 患 者 ） ， 使 用 多 巴 胺 作 为 去 甲 肾 上 腺 素 的替 代 血 管 升 压 药 物 （ 弱 推 荐 ） 。 G 血 管 活 性 药 物4.不 推 荐 使 用 小 剂 量 多 巴 胺 用 于 肾 脏 保 护 （ 强 推 荐 ） 。5.建 议 在 给 予 充 分 的 液 体 负 荷 以 及 应 用 血 管 活 性 药 物 之 后 ，仍 然 存 在 持 续 低 灌 注 证 据 的 患 者 中 ， 使 用 多 巴 酚 丁 胺 （ 弱推

19、 荐 ） 。6.只 要 条 件 允 许 ， 建 议 所 有 应 用 升 压 药 的 患 者 尽 快 动 脉 置 管并 连 续 监 测 血 压 （ 弱 推 荐 ） H.糖 皮 质 激 素 如 果 充 分 的 液 体 复 苏 和 升 压 药 治 疗 能 够 维 持 血 流 动 力 学 稳定 ， 建 议 不 要 使 用 氢 化 可 的 松 静 脉 滴 注 治 疗 感 染 性 休 克 患者 。 如 果 这 不 能 实 现 ， 建 议 静 脉 使 用 氢 化 可 的 松 200mg/d（ 弱 推 荐 ， 低 质 量 证 据 ） 使 用 低 剂 量 氢 化 可 的 松 显 著 增 加 了 高 血 糖 和

20、高 钠 血 症 副 作 用 的 发 生 率 I.血 液 制 品1、 推 荐 在 成 年 患 者 ， 除 非 存 在 以 下 情 况 ： 心 肌 缺 血 、 严 重低 氧 血 症 或 急 性 出 血 ， 只 有 血 红 蛋 白 浓 度 降 低 至 7.0 g/dL时 才 输 注 RBC。 （ 强 推 荐 ）2、 不 推 荐 使 用 促 红 细 胞 生 成 素 用 于 治 疗 脓 毒 性 有 关 的 贫 血（ 强 推 荐 ） 促 红 细 胞 生 成 素 可 能 与 危 重 症 血 栓 事 件 的 发 生 率 增 加 有 关3、 不 建 议 在 没 有 出 血 或 有 计 划 的 侵 入 性 操 作

21、 时 使 用 新 鲜 冰冻 血 浆 来 纠 正 凝 血 异 常 （ 弱 推 荐 ） 。4、 建 议 无 明 显 出 血 时 血 小 板 计 数 小 于 10 109/L， 有 明 显 出血 风 险 时 血 小 板 计 数 小 于 20 10 9/L时 预 防 性 输 注 血 小 板 。伴 活 动 性 出 血 风 险 、 拟 进 行 外 科 手 术 或 侵 入 性 操 作 的 患 者需 要 达 到 更 高 的 血 小 板 水 平 ( 50 109/L) (弱 推 荐 )。 J.免 疫 球 蛋 白不 建 议 对 严 重 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 患 者 静 脉 使 用 免 疫 球 蛋 白

22、（ 弱 推 荐 ） 。 来 自 高 质 量 研 究 的 统 计 学 结 果 显 示 使 用 多 克 隆 IVIg无法 获 益 K.血 液 净 化 对 于 血 液 净 化 技 术 ， 无 相 关 推 荐 。 L.抗 凝 剂1. 不 推 荐 对 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 患 者 使 用 抗凝 血 酶 治 疗 （ 强 推 荐 ， 中 等 质 量 证 据 ） 。2. 关 于 脓 毒 症 和 感 染 性 休 克 治 疗 中 使 用 血 栓调 节 蛋 白 或 肝 素 ， 无 推 荐 意 见 。 在 2004和 2008年 版 指 南 中 推 荐 过 的 重 组 活 化 蛋 白 C，因 在 PRO

23、WESS-SHOCK研 究 中 并 未 证 实 可 使 感 染 性休 克 成 人 患 者 受 益 ， 目 前 已 退 市 M.机 械 通 气 1.推 荐 脓 毒 症 所 致 ARDS成 人 患 者 应 设 置 目 标 潮 气 量 为6ml/kg预 测 体 重 （ PBW） ， 而 不 是 12ml/kg（ 强 推 荐 ） 2.推 荐 脓 毒 症 所 致 严 重 ARDS成 人 患 者 平 台 压 高 限 目标 设 置 为 30cmH2O（ 强 推 荐 ， 中 等 质 量 证 据 ） 当 潮 气 量 已 达 到 6ml/kg的 水 平 而 平 台 压 仍 超 过30cmH2O， 应 当 将 潮

24、气 量 继 续 下 调 至 4ml/kg。 为 维 持分 钟 通 气 量 ， 在 潮 气 量 减 小 过 程 中 应 增 加 呼 吸 频 率（ 最 大 不 超 过 35次 /分 ） 在 遵 循 肺 保 护 的 原 则 下 ， 没 有 哪 种 单 一 的 通 气 模 式（ 压 力 控 制 ， 容 量 控 制 ） 优 于 其 他 模 式 M.机 械 通 气3.建 议 对 于 脓 毒 症 所 致 的 中 重 度 成 人 ARDS使 用 高 PEEP， 而 非 低 PEEP（ 弱 推 荐 ） 高 PEEP不 能 使 所 有 ARDS患 者 获 益 ； 但 能 够 降 低 中 重 度ARDS(Pao2/

25、Fio2 200 mm Hg)而 非 轻 度 ARDS患 者 的 病 死 率4.建 议 对 脓 毒 症 所 致 的 重 度 成 人 ARDS患 者 使 用 肺 复 张 手 法 。 （ 弱 推荐 ）5. 推 荐 脓 毒 症 所 致 的 ARDS患 者 若 Pao2/Fio2比 值 150， 可 进 行 俯 卧位 通 气 （ 强 推 荐 ）6. 对 于 脓 毒 症 所 致 的 成 人 ARDS患 者 ， 不 推 荐 实 施 高 频 振 荡 通 气（ HFOV） （ 强 推 荐 ， 中 等 质 量 证 据 ）7.对 于 脓 毒 症 所 致 的 ARDS患 者 是 否 使 用 无 创 通 气 (NIV

26、)， 无 相 关 推荐 。 M.机 械 通 气8.对 于 脓 毒 症 所 致 的 成 人 ARDS患 者 ， 若 Pao2/Fio2150 mm Hg， 建 议 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 (NMBAs)的 使 用 不 超过 48h（ 弱 推 荐 ）9.推 荐 对 无 组 织 低 灌 注 表 现 的 脓 毒 症 所 致 ARDS 患 者 ，采 用 保 守 性 的 液 体 管 理 策 略 （ 强 推 荐 ） 保 守 性 的 液 体 容 量 的 策 略 只 能 在 无 休 克 的 情 况 下 实 施10.不 推 荐 在 无 支 气 管 痉 挛 的 情 况 下 使 用 -2受 体 激 动 剂治 疗

27、脓 毒 症 所 致 ARDS（ 强 推 荐 ）11.不 推 荐 对 脓 毒 症 所 致 ARDS患 者 常 规 使 用 肺 动 脉 导 管（ 强 推 荐 ， 高 证 据 质 量 ） M.机 械 通 气12 . 建 议 对 脓 毒 症 所 致 非 ARDS的 呼 吸 衰 竭 患 者 ， 使 用小 潮 气 量 的 机 械 通 气 (而 非 大 潮 气 量 ) (低 推 荐 ， 低 证 据质 量 )13. 推 荐 对 于 机 械 通 气 的 脓 毒 症 患 者 ， 应 将 床 头 保 持 抬高 30 - 45 度 之 间 ， 减 少 误 吸 风 险 并 防 止 发 生 VAP (强推 荐 )14.

28、当 脓 毒 症 所 致 的 呼 吸 衰 竭 的 机 械 通 气 患 者 达 到 脱 机标 准 时 ， 推 荐 使 用 自 主 呼 吸 试 验 评 估 脱 机 可 能 性 (强 推荐 )15. 推 荐 对 可 耐 受 脱 机 的 机 械 通 气 的 脓 毒 症 呼 吸 衰 竭 患者 建 立 脱 机 流 程 (强 推 荐 ， 中 等 证 据 质 量 ) N.镇 静 与 镇 痛 推 荐 对 于 机 械 通 气 的 脓 毒 症 患 者 镇 静 深 度 应 最 小 化 ，无 论 持 续 镇 静 还 是 间 断 镇 静 , 并 滴 定 至 特 定 的 目 标 镇静 状 态 (BPS) 单 独 应 用 阿

29、片 类 药 物 而 避 免 使 用 镇 静 剂 ， 这 在 一 个 单中 心 试 验 中 被 证 实 对 绝 大 多 数 机 械 通 气 患 者 来 说 是 可行 的 ， 并 且 可 以 使 患 者 更 快 的 脱 离 呼 吸 机 。 O.控 制 血 糖1.推 荐 对 ICU的 脓 毒 症 患 者 ,当 连 续 两 次 血 糖 水 平 大 于180mg/dL时 启 用 胰 岛 素 治 疗 , 并 采 取 程 序 化 血 糖 管 理 方 案 . 血 糖 控 制 目 标 为 180mg/dL（ 强 推 荐 ） 血 糖 控 制 在 140-180 mg/dL之 间 为 目 标 2.推 荐 每 1-2

30、h监 测 一 次 血 糖 直 到 血 糖 水 平 和 胰 岛 素 输 注 频率 稳 定 后 减 为 每 4h一 测 （ BPS） 。 3.推 荐 谨 慎 解 读 床 旁 检 测 的 毛 细 血 管 血 的 血 糖 水 平 ， 因 为这 种 监 测 可 能 不 能 够 准 确 地 评 估 动 脉 或 血 浆 的 血 糖 水 平（ BPS） 。 应 用 动 脉 血 气 分 析 仪 和 应 用 动 脉 血 测 定 的 血 糖 水 平 明 显 高 于 应用 毛 细 血 管 血 的 血 糖 水 平 4. 如 果 患 者 有 动 脉 置 管 ， 建 议 应 用 血 糖 仪 床 旁 监 测 动 脉 血而 不

31、 是 毛 细 血 管 血 （ 弱 推 荐 ） P.肾 脏 替 代 治 疗 （ RRT） 1.建 议 对 伴 有 急 性 肾 损 伤 （ AKI） 的 脓 毒 症 患 者 给 予持 续 肾 脏 替 代 治 疗 （ CRRT） 或 间 歇 肾 脏 替 代 治 疗（ IRRT） （ 弱 推 荐 ） 。 2. 建 议 对 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 脓 毒 症 患 者 使 用 CRRT管 理 液 体 以 便 实 现 液 体 平 衡 （ 弱 推 荐 ） 。 3. 不 建 议 将 肾 脏 替 代 治 疗 用 于 仅 有 血 肌 酐 水 平 升 高 或少 尿 ， 而 无 其 它 明 确 血 液 透

32、析 指 征 的 脓 毒 症 AKI患 者（ 弱 推 荐 ） 。 Q.碳 酸 氢 盐 治 疗 对 于 因 低 灌 注 导 致 的 乳 酸 酸 血 症 ， 且 pH 7.15 的 患者 ， 不 建 议 使 用 碳 酸 氢 钠 治 疗 以 期 改 善 患 者 的 血 流 动力 学 状 态 或 减 少 对 缩 血 管 药 物 的 使 用 （ 弱 推 荐 ） R.静 脉 血 栓 的 预 防1.推 荐 在 无 禁 忌 情 况 下 使 用 药 物 普 通 肝 素 （ UFH） 或 低 分子 肝 素 （ LMWH） 预 防 静 脉 血 栓 （ 强 推 荐 ） 。 使 用 缩 血 管 药 物 ， 是 ICU继

33、发 性 DVT的 独 立 危 险 因 素2.推 荐 在 无 低 分 子 肝 素 （ LMWH） 使 用 禁 忌 时 ， 使 用 低 分 子肝 素 （ LMWH） ， 而 不 是 普 通 肝 素 （ UFH） 预 防 静 脉 血栓 （ 强 推 荐 ） 。 接 受 LMWH的 患 者 发 生 肝 素 诱 导 性 血 小 板 减 少 症 （ HIT） 的 几率 可 大 幅 降 低 ;建 议 对 肾 功 能 障 碍 的 患 者 使 用 LMWH需 要 谨 慎3.建 议 在 可 行 情 况 下 ， 使 用 药 物 与 机 械 联 合 进 行 静 脉 血 栓 预防 （ 弱 推 荐 ） 。4.当 药 物 预

34、 防 静 脉 血 栓 有 禁 忌 时 ， 建 议 使 用 机 械 预 防 （ 弱 推荐 ） 。 S.应 激 性 溃 疡 的 预 防 1. 推 荐 对 于 有 胃 肠 道 出 血 风 险 的 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克患 者 进 行 应 激 性 溃 疡 的 预 防 （ 强 推 荐 ） 2.建 议 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 (PPIs)或 H2受 体 阻 滞 剂（ H2RAs） 预 防 应 激 性 溃 疡 （ 弱 推 荐 ） 3. 不 推 荐 对 于 没 有 胃 肠 道 出 血 风 险 的 患 者 进 行 应 激 性溃 疡 的 预 防 （ BPS） T.营 养1. 不 推 荐 对 有

35、 肠 内 营 养 指 征 的 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 危 重 患者 进 行 早 期 单 独 肠 外 营 养 或 肠 外 营 养 联 合 肠 内 喂 养 ， 而是 启 动 早 期 肠 内 营 养 。 (强 推 荐 )2. 不 推 荐 对 肠 内 营 养 不 可 行 的 脓 毒 症 或 感 染 性 休 克 危 重 患者 最 初 7天 内 单 独 肠 外 营 养 或 肠 外 营 养 联 合 肠 内 喂 养 （ 而是 开 始 静 脉 注 射 葡 萄 糖 并 促 使 肠 内 营 养 耐 受 ） 。 (强 推 荐 ) 目 前 的 证 据 不 支 持 对 存 在 肠 内 营 养 禁 忌 症 或

36、肠 内 营 养 不 耐 受 的 患者 在 最 初 7天 内 启 动 早 期 肠 外 营 养 对 于 营 养 不 良 患 者 ， 不 能 予 肠 内 营 养 时 可 以 考 虑 开 始 早 期 肠 外 营养 U.设 置 治 疗 目 标1.推 荐 应 与 患 者 及 其 家 属 对 治 疗 目 标 和 预 后 进 行 讨 论（ BPS） 。2.推 荐 将 治 疗 目 标 融 入 治 疗 及 临 终 治 疗 规 划 ， 适 当 时 可采 用 姑 息 治 疗 原 则 （ 强 推 荐 ） 。3.建 议 尽 早 制 定 治 疗 目 标 ， 最 迟 在 入 住 ICU 72 小 时 内 完成 (弱 推 荐 ) 谢 谢 ！