内科学：胰腺炎.ppt

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1、 急 性 胰 腺 炎盛 京 医 院 消 化 内 科 急 性 胰 腺 炎 （ acute pancreatitis, AP）是 多 种 病 因 导 致 的 胰 腺 组 织 自 身 消 化 所 致 的 胰腺 水 肿 、 出 血 及 坏 死 等 炎 性 损 伤 。临 床 以 急 性 上 腹 痛 及 血 淀 粉 酶 或 脂 肪 酶 升 高 为特 点 。多 数 患 者 病 情 轻 ， 少 数 可 伴 多 发 器 官 功 能 障 碍及 胰 腺 局 部 并 发 症 ， 死 亡 率 高 。 病 因1.胆 道 疾 病 ：胆石症及胆道感染等时急性胰腺炎最主要的 病因。2.酒 精3.胰 管 阻 塞4.十 二 指 肠

2、 降 段 疾 病 ：球后穿透溃疡，临近十二指肠降段的憩室炎等5.手 术 与 创 伤6.代 谢 障 碍 ：高甘油三酯血症（11.3mmol/L）7.药 物8.感 染 及 全 身 炎 症 反 应9.其 他 ：各种自身免疫的血管炎等。 病 理 类 型（ 一 ） 急 性 胰 腺 炎 1.急 性 水 肿 型 2.急 性 出 血 坏 死 型（ 二 ） 重 症 急 性 胰 腺 炎 临 床 表 现一 、 轻 症 急 性 胰 腺 炎 （ mild acute pancreatitis, MAP）急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹，甚至全腹，可向背部放散。发病初期伴有恶心、呕吐，轻度发热。体征：中上腹压痛，肠鸣音减少

3、，轻度脱水貌 腹 痛 持 续 不 缓 解 ， 腹 胀 逐 渐 加 重 ， 陆 续 出 现 下 述 症 状 。 器 官 功 能 障 碍 可 在 起 病 早 期 出 现 。症 状 及 体 征 病 理 生 理 改 变低血压、休克大量炎性渗出，严重炎症反应及感染全腹膨隆，张力较高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音少而弱，甚至消失，少数患者可有Grey-Turner征，Cullen征肠麻痹，腹膜炎，腹腔间隔室综合征，胰腺出血坏死呼气困难肺间质水肿，成人呼吸窘迫综合征，胸水，严重肠麻痹及腹膜炎黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤消化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病 体温持续升高或不降严重炎症反

4、应及感染猝死严重心律失常 临 床 表 现 重 症 急 性 胰 腺 炎 （ severe acute pancreatitis, SAP） 临床表现介于MAP与SAP之间在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。临 床 表 现 中 度 重 症 胰 腺 炎 （ moderately SAP, MSAP） 1.胰 瘘 ：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管内漏出7天，即为胰瘘。胰 内 瘘 ：包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘。胰 外 瘘 ：胰液经腹腔引流管或切口流出体表胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，一般假性囊肿150mg/L炎症血糖（无

5、糖尿病史）11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死TB,AST,ALT胆道梗阻、肝损伤白蛋白大量炎症渗出、肝损伤BUS，肌酐休克、肾功能不全血钙2mmol/L Ca2+内流入腺泡细胞，胰腺坏死血甘油三酯既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果血钠、钾、pH异常肾功能受损，内环境紊乱辅 助 检 查 实 验 室 检 测 指 标 辅 助 检 查 -胰 腺 形 态 改 变 1.腹部超声：是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查。但易受肠道积气的干扰。 2.腹 部 CT：急性胰腺炎CT评分辅 助 检 查 -胰 腺 形 态 改 变 积 分 胰 腺 炎 症 反 应 胰 腺 坏 死 胰 腺 外 并

6、 发 症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎症改变坏死30%评 分 4分 为 MSAP或 SAP 胰腺周围渗出 急性坏死性胰腺炎仅累及胰腺间质 胰腺轮廓模糊，周围肠系膜间隙、腹膜后多发模糊渗出影 胰腺间质水肿伴胰周液体积聚 胰腺及胰周组织坏死 诊 断确 定 急 性 胰 腺 炎 ：一般具备下列3条中任意2条：急性、持续中上腹痛；血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍；急性胰腺炎的典型影像学改变。 胰 腺 炎 分 级 诊 断MAP MSAP SAP器 官 衰 竭无48小时APACHE II 8 8CT评 分 4 4局 部 并 发 症无有有死 亡 率 （ %） 0 1.9 36-50ICU监 护 需 要 率

7、（ %） 0 21 81器 官 支 持 需 要 （ %） 0 35 89诊 断 -确 定 MAP、 MSAP及 SAP 诊 断 -病 因 诊 断 胆 道 疾 病 是 急 性 胰 腺 炎 的 首 要 病 因 。急 性 胆 源 性 胰 腺 炎 病 因 诊 断 步 骤1.病 史 ：酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，家族史，既往病史初筛检查：腹部超声，肝功能，血甘油三酯，血钙当血甘油三酯0.5ml（kgh）。2.呼 吸 功 能 支 持 ：血氧饱和度95%。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量38.5，白细胞1.6108/L。 腹膜炎

8、体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限； 高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，查细菌培养，若为阳性则有诊断价值。在 充 分 抗 生 素 治 疗 后 ， 若 脓 肿 不 能 吸 收 ， 可 行 腹 腔 引 流 或 灌 洗 ， 如 果不 能 控 制 感 染 ， 应 施 行 坏 死 组 织 清 除 和 引 流 术 。 2.腹 腔 间 隔 室 综 合 征 ：急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。多数患者可通过对因、抗炎、器官支持等治疗逐渐缓解，少数需开腹减压。3.胰 腺 假 性 囊 肿 ： 6cm者或多发囊肿则自行吸收的机率小，在观察6-8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。治 疗 -胰 腺 局 部 并 发 症 治 疗 -患 者 教 育