麻醉期间低血压

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1、读书内容报告读书内容报告麻醉期间低血压麻醉期间低血压冯芳冯芳前言前言l麻醉期间低血压麻醉期间低血压 天天发生！天天发生！l面对低血压态度面对低血压态度 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？是否有章可循？是否能做到得心应手？是否有章可循？是否能做到得心应手？这些最常见的问题你都能摆平吗？这些最常见的问题你都能摆平吗？你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？病例一病例一男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX；主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周；拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术；PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，B

2、P：160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左下扩大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，下肢无水肿。病史资料病史资料既往病史：既往病史：一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗既往高血压病史高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗既往血吸虫、乙型肝炎病史血吸虫、乙型肝炎病史辅助检查：辅助检查：ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前壁心梗，左室肥厚劳损；UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流，EF：60%胸片：主动脉硬化主动脉硬化 实验室检查：未发现明显异常病例一病例一 麻醉经过麻醉经过入室后NIBP160/90mmHg,HR89bpm SpO2 98%,建立右

3、下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测有创血压，局麻下行气管切开术；麻醉诱导：IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平稳，有创血压稳定在130160/80100mmHg，HR：7095mmHg麻醉维持：Isoflurane1.0%，Propofol 100mg/h，Remifentanyl 0.25mg/h病例一病例一 险情出现！险情出现！手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐下降至10080/6040mmHg,HR 6090mmHg处理：减浅麻醉，同时IV 多巴胺2mg，血压上升至120/70mmHg

4、，2分钟血压再次下降至10080/6040mmHg，再次IV Dopamine 2mg，同时停吸入及静脉麻醉药物，效果不明显，IV Ephedrine 6mg，上升1分钟后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此时手术野渗血增加，紧急求助二线！病例一病例一思考？思考？1.麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？请排序！请排序！2.麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？3.麻醉期间哪些时期容易发生低血压？麻醉期间哪些时期容易发生低血压

5、？4.ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？分级与麻醉期间低血压发生的关系？5.手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？6.麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？7.麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流程是什么？程是什么？8.该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？病例一病例一1.低血压的常见原因与相关表现低血压的常见原因与相关表现病例一病例一心动过速心动过速心动过缓心动过缓低血压低血压低血压低血压-心脏骤停心脏骤停低血压低血压-心动过缓心动过缓

6、低血压低血压-心动过速心动过速No of reports14526543810813438different causes148319550?48Causes过敏过敏11277321气道气道4164574低血容量低血容量339944区域麻醉区域麻醉191714164药物药物332826263019心肺疾病心肺疾病8556411神经反射神经反射91468144体位体位011110感染感染121110手术手术642426预先存在疾病预先存在疾病131230中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病110000代谢系统疾病代谢系统疾病231120监测监测112214浅麻醉浅麻醉400000高碳酸血症高碳酸血症

7、400000其它其它201106不知道的原因不知道的原因8816131117Total991009910199100心动过速心动过速心动过缓心动过缓低血压低血压低血压低血压-心脏骤停心脏骤停低血压低血压-心动过缓心动过缓低血压低血压-心动过速心动过速No of reports14526543810813438different causes148319550?48Causes过敏过敏11277321气道气道4164574低血容量低血容量339944区域麻醉区域麻醉191714164药物药物332826263019心肺疾病心肺疾病8556411神经反射神经反射91468144体位体位011110

8、Total991009910199100心动过速心动过速心动过缓心动过缓低血压低血压低血压低血压-心脏骤停心脏骤停低血压低血压-心动过缓心动过缓低血压低血压-心动过速心动过速No of reports14526543810813438different causes148319550?48Causes感染感染121110手术手术642426预先存在疾预先存在疾病病131230中枢神经系中枢神经系统疾病统疾病110000代谢系统疾代谢系统疾病病231120监测监测112214浅麻醉浅麻醉400000高碳酸血症高碳酸血症400000其它其它201106不知道的原不知道的原因因8816131117T

9、otal991009910199100Drugs低血压低血压-心脏骤停心脏骤停低血压低血压-心动过速心动过速低血压低血压-心动过缓心动过缓低血压低血压-心率正常心率正常静脉麻醉药物静脉麻醉药物91620阿片类药物阿片类药物40912苯二氮唑类苯二氮唑类2107吸入麻醉药物吸入麻醉药物80236蒸发器故障蒸发器故障0129琥珀胆碱琥珀胆碱8030其它肌松药物其它肌松药物3021抗胆碱酯酶抗胆碱酯酶2000局部麻醉剂局部麻醉剂3103鱼精蛋白鱼精蛋白0001硝普钠硝普钠0015血管升压药物血管升压药物0020肾上腺素肾上腺素0102沙丁胺醇沙丁胺醇0100可乐定撤退可乐定撤退0011阿托品阿托品1

10、200其它混杂原因其它混杂原因6115错用药物错用药物0134总计总计461153802.不同药物引起低血压的表现不同药物引起低血压的表现3.不同麻醉时期低血压发生情况不同麻醉时期低血压发生情况Phase 时期时期%Pre-induction 诱导前5Induction 麻醉诱导20Maintenance 麻醉维持59Emergence 麻醉苏醒4Postoperative 术后5Recovery 恢复期3Not specified 未指定4Total 总计1004.低血压与低血压与ASA分级分级ASA gradeNo(%)adultsNo(%)children*I91(22%)14(56%)

11、II122(30%)3 (12%)III133(33%)5(20%)IV41(10%)2(8%)V10(2%)1(4%)Not specified12(3%)0(0%)Total40925*Children aged,14 years.普通外科普通外科矫形外科矫形外科不同手术种类低血压发生率不同手术种类低血压发生率血管外科血管外科泌尿外科泌尿外科 胸心外科胸心外科 神经外科神经外科 妇科妇科 眼科眼科 整形外科整形外科 产科产科 牙科牙科 心脏电复律心脏电复律 诊断性操作诊断性操作 疼痛治疗疼痛治疗 电惊厥治疗电惊厥治疗 其它其它 未分类未分类 总计总计 耳鼻科耳鼻科5.麻醉期间低血压与手术种

12、类麻醉期间低血压与手术种类 6.低血压与患者预后结局低血压与患者预后结局(%)Outcome低血压-心跳骤停(n=108)低血压(n=438)良好5166手术室死亡113术后死亡115收入ICU188收入CCU01高依赖病房 HDU01心脏事件45神经系统事件02延迟恢复01其它12非特异性511 7.麻醉期间低血压常规的处理方法与流程麻醉期间低血压常规的处理方法与流程低血压紧急处理程序低血压紧急处理程序a.Complete COVER ABCDA SWIFT CHECK(1)b.Confirm the blood pressure change is real(2)c.Dont hesita

13、te to treat as Cardiac Arrest d.Inform and interrogate the surgeone.Recheck vaporisers are off(3)f.Improve posture:lie flat,elevate legs,if possibleg.IV fluids:crystalloid bolus 10ml/kg,and repeat as necessaryh.Give vasopressor:metaraminol 0.0050.01mg/kg IV bolus(4)i.If severe give adrenaline 0.001m

14、g/kg IV bolus,that is 1ml of 1:10,000j.Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at0.00015mg/kg/min(1ml/min of 1mg in 100ml)If erythema,rash or wheeze is evident go to anaphylaxis If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 If desaturate

15、d or cyanosed go to hypoxia page 26Increase monitoring ECG,arterial line,CVP 完成完成COVER-ABCDCOVER-ABCD检查检查确认血压的变化真实性确认血压的变化真实性面对心跳骤停面对心跳骤停-不要犹豫！不要犹豫！通知手术医师，并询问手术情况通知手术医师，并询问手术情况再次检查蒸发罐是否关掉！再次检查蒸发罐是否关掉！改变体位：仰卧，抬高下肢改变体位：仰卧，抬高下肢 如果可能如果可能静脉输晶体液负荷量静脉输晶体液负荷量：10ml/kg，必要时重复，必要时重复给予血管活性药物间羟胺给予血管活性药物间羟胺0.0050.

16、01mg/kg IV bolus 如严重低血压，肾上腺素如严重低血压，肾上腺素0.001mg/kg IV bolus必要时，必要时，继续输注肾上腺素继续输注肾上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 如红斑、皮疹、哮鸣音如红斑、皮疹、哮鸣音按过敏反应流程处理按过敏反应流程处理如心动过缓，给予阿托品如心动过缓，给予阿托品按心动过缓流程处理按心动过缓流程处理如无脉搏如无脉搏按心跳骤停流程处理按心跳骤停流程处理如氧饱和度下降或青紫如氧饱和度下降或青紫按缺氧流程处理按缺氧流程处理加强监护加强监护：ECG，arterial line,CVP分析和处理可能发生低血压的原因分析和处理可

17、能发生低血压的原因l低血容量低血容量分析分析:失血失血,脱水脱水,利尿利尿,感染感染.处理处理:足够的静脉通道足够的静脉通道,补液补液,交叉配血交叉配血l 药物药物 分析分析:诱导和吸入麻醉药物诱导和吸入麻醉药物,阿片类药物阿片类药物,琥珀胆碱琥珀胆碱,胆胆碱脂酶抑制剂碱脂酶抑制剂,局麻药毒性局麻药毒性,万古霉素万古霉素,鱼精蛋白鱼精蛋白,血管血管活性药物输注问题活性药物输注问题,药物安培和注射器，手术医师错药物安培和注射器，手术医师错误用药误用药.处理处理:相关药物停止给予相关药物停止给予,循环辅助循环辅助l区域麻醉区域麻醉 分析分析:血管扩张血管扩张,心动过缓心动过缓,呼吸衰竭呼吸衰竭.处

18、理处理:负荷量容量治疗负荷量容量治疗,血管升压药物血管升压药物(早期肾上腺素早期肾上腺素),气道气道辅助辅助,妊娠期左侧卧位妊娠期左侧卧位.l外科事件外科事件 分析分析:迷走神经反射迷走神经反射,静脉回流受阻静脉回流受阻,气腹气腹,拉钩和体位拉钩和体位.处理处理:手术者认同、认知、确认手术者认同、认知、确认.l心肺相关问题心肺相关问题 分析分析:张力性气胸张力性气胸,血胸血胸,心包填塞心包填塞,栓塞栓塞(空气空气,羊水羊水 或或 血栓血栓),败血症败血症,心肌抑制心肌抑制(from 药物药物,缺血缺血,电解质电解质,创伤创伤)处理处理:根据手册或指南具体处理根据手册或指南具体处理.分析和处理可

19、能发生低血压的原因分析和处理可能发生低血压的原因进一步监护与处理进一步监护与处理l回顾与处理所有可能发生低血压的原因回顾与处理所有可能发生低血压的原因l注意促发因素注意促发因素分析进一步的液体和药物治疗分析进一步的液体和药物治疗分析有创血流动力学监测分析有创血流动力学监测 动脉血压动脉血压 充盈压充盈压二线来后，测量无创血压175/110，立即加深麻醉以及IV Esmolol 20mg；发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！术毕清醒拔管送PACU；术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发症。教训：教训：有创血压加压袋的位置必须正确安放！有创血压加压袋的位置必须正确安放！处理低血压的临床思维模式必须

20、强化！处理低血压的临床思维模式必须强化！病例一病例一8.该例患者低血压发生的原因该例患者低血压发生的原因 麻醉期间你是如何进行观察和麻醉期间你是如何进行观察和监护？应该监护什么内容？你知监护？应该监护什么内容？你知道这些规程？道这些规程？什么是什么是COVER-ABCD-A-SWIFT CHECK规程？规程？COVER-ABCD-A程序uC：循环和颜色（饱和）uO：氧供和氧分析仪uV：通气（插管病人）和气源uE：气管内插管和排除机械故障uR：回顾监测和回顾设备uA：气道（面罩和喉罩）uB：呼吸（自主通气）uC：循环（比以上更详细些）uD：药物（考虑所有给过的或没给的）uA：警惕过敏和空气A S

21、WIFT CHECK程序程序uA 气栓，气栓，过敏反应，过敏反应，气胸气胸uS 手术医师工作状态，手术医师工作状态，败血症败血症uW 伤口，伤口，水中毒水中毒uI 梗死；梗死；InsufflationuF 肥胖；膀胱肥胖；膀胱uT 创伤，创伤，止血带止血带A SWIFT CHECK程序程序uC导管导管/静脉导管静脉导管/胸腔引流以及吸引管胸腔引流以及吸引管骨水泥骨水泥uH 体温过高体温过高/低血糖低血糖uE 栓子栓子/内分泌内分泌uC核对核对 Right 患者患者,手术手术,手术者手术者核对核对 术前状态术前状态,药物药物,疾病疾病uKK K+K Keep asleep 保持患者睡眠保持患者睡眠小结小结l世界很复杂！麻醉很危险！头脑要清醒！世界很复杂！麻醉很危险！头脑要清醒！l经验很宝贵，教训太深刻！经验很宝贵，教训太深刻！l细节决定成败，思维决定方向！细节决定成败，思维决定方向！l临床思维方式临床思维方式+麻醉细节管理麻醉细节管理=麻醉安全！麻醉安全！教学月回顾教学月回顾l要做麻醉医师，不做麻醉师！要做麻醉医师，不做麻醉师！l不做肌松药医师不做肌松药医师肌松药合理应用与拮抗肌松药合理应用与拮抗l不做多巴胺医师不做多巴胺医师多巴胺应用研究新进展多巴胺应用研究新进展l低血压的危急管理低血压的危急管理 要做严谨，规范、思考型的麻醉医师！要做严谨，规范、思考型的麻醉医师！致致 谢谢!