内分泌：2型糖尿病的护理查房王雪.ppt

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1、2型 糖 尿 病 的 护 理 查 房 兰 州 大 学 王 雪 Content 疾病相关知识 护理病例 护理诊断、措施及评价 出院健康指导 糖尿病定义 ? 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。 ? 因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长可出现眼、肾、神经、心脏、血管等多系统损害，引起功能缺陷及衰竭。重症或应激时可发生酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性代谢紊乱。 ? 分型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。 病因与发病机制 ? 引起糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因

2、素两大类。 ? 发病机制可归纳为不同病因导致胰岛细胞分泌胰岛素缺陷和外周组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。 病理生理 ? 糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。 ? 而在糖尿病发生发展过程中出现的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能，分别称为葡萄糖毒性和脂毒性。 临床表现 ? 1型糖尿病多在30岁以前的青少年期起病，起病急，症状明显，有自发酮症倾向。1型糖尿病病人一般很少肥胖，同时胰岛细胞抗体一般呈阳性。 ? 2型糖尿病多发生在40岁以上成年人和老年人，但近年来发病趋向低龄化。病人多肥胖，体重指数常

3、高于正常。起病缓慢，部分病人可长期无代谢紊乱症状，常在体检发现高血糖。随着病程进展可出现各种急慢性并发症。通常此型病人还有代谢综合征表现及家族史。 （一）代谢紊乱症候群 多尿、多饮、多食和体重减轻 皮肤瘙痒 其他症状 血 糖 升 高 引 起 渗 透 性利 尿 导 致 尿 量 增 多 ，多 尿 导 致 失 水 使 病 人口 渴 多 饮 ， 由 于 机 体不 能 利 用 葡 萄 糖 ， 且蛋 白 质 和 脂 肪 消 耗 增加 ， 引 起 消 瘦 疲 乏 及体 重 减 轻 。 高 血 糖 和 末 梢 神 经 病变 导 致 皮 肤 干 燥 和 感觉 异 常 ， 病 人 常 有 皮肤 瘙 痒 。 四 肢

4、 酸 痛 、 麻 木 、 腰痛 、 性 欲 减 退 、 月 经失 调 、 便 秘 及 食 物 模糊 等 。 （二）并发症 急性并发症 高血糖高渗状态 低血糖 感染 糖尿病酮症酸中毒 一 般 ： 血 糖 2.8mmol/L 糖 尿 病 病 人 ： 血 糖 3.9mmol/L 诊 断 标 准 ： 以 严 重 高 血 糖 、 高 血浆 胶 体 渗 透 压 、 脱 水 为特 点 ， 多 见 于 5070岁 的老 人 早 期 疲 乏 、 三 多 一 少 症 状 加重 、 食 欲 减 退 、 头 痛 、 嗜 睡 、呼 吸 深 快 有 烂 苹 果 味 ； 晚 期各 种 反 射 迟 钝 甚 至 消 失 ， 病

5、人 出 现 昏 迷 疖 、 痈 等 皮 肤 化 脓 性 感 染 多 见 足 癣 、 体 癣 等 皮 肤 真 菌 感 染 常 见 肺 结 核 发 病 率 高 、 进 展 快 ， 易 形 成空 洞 慢性并发症 糖尿病微血管病变 糖尿病足 糖尿病神经病变 糖尿病大血管病变 根 据 病 因 分 为 ： 神 经 性 、 缺 血 性 、混 合 性 3类 ， 主 要 临 床 表 现 为 足部 溃 疡 与 坏 疽 。 特 异 性 并 发 症 ， 主 要表 现 为 糖 尿 病 肾 病 、 视 网膜 病 变 及 心 肌 病 变 。 最 严 重 而 突 出 的 并 发 症 ， 主要 表 现 为 动 脉 粥 样 硬

6、化 主要 侵 犯 主 动 脉 、 冠 状 动 脉 、大 脑 动 脉 、 肾 动 脉 和 肢 体 外周 动 脉 。 以 周 围 神 经 病 变 最 常 见 ， 通 常 为 对 称性 ， 下 肢 较 上 肢 严 重 ， 病 情 进 展 缓 慢 。 实验室及其他检查 尿糖 测定 血糖 测定 葡萄糖 耐量试 验 糖化血红蛋白A1测定 血浆胰岛素和C-肽测定 尿 糖 阳 性 只 提 示 血 糖 值 超过 肾 糖 阈 （ 大 约10mmol/L ） ， 阴 性 不 能排 除 糖 尿 病 可 能 空 腹 血 糖 值 （ mmol/L ）3.96.0为 正 常 ，6.16.9为 空 腹 血 糖 受 损 ， 7

7、.0考 虑 为 糖 尿 病 。 OGTT： 2hPG（ mmol/L ） 7.7为 正 常 ， 7.811.0糖 耐 量 减 低 ， 11.1考 虑为 糖 尿 病 。 其 量 与 血 糖 浓 度 成 正 相 关 ，可 反 应 取 血 前 812周 血 糖的 总 水 平 。 主 要 用 于 胰 岛 细 胞 功 能 的 评 价 诊断要点 （1）糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L （2）空腹血浆血糖7.0mmol/L （3）葡萄糖负荷后两小时血糖11.1mmol/L 无糖尿病症状者，需改日重复检查，但不做第3次OGTT 治疗要点 ? 糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。

8、? 综合治疗包括：糖尿病教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗和自我检测5个方面，以及降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯4项措施。 降糖药物相关知识 磺 脲 类 ： 格 列 本 脲 （ 优 降 糖 ） 1 2次 /天 ， 餐 前 半 小 时 服 用 ； 格 列 喹 酮 （ 糖 适 平 ）13次 /天 ， 餐 前 半 小 时 服 用 ； 老 年 糖 尿 病 患 者 不 宜 使 用 长 效 磺 脲 类 药 物 ， 以 避 免 发生 低 血 糖 ， 导 致 严 重 后 果 ； 对 于 1型 糖 尿 病 患 者 及 胰 岛 功 能 完 全 衰 竭 的 2型 糖 尿 病 患者 ， 磺 脲 类 药 物 无 效

9、 ； 切 忌 同 类 药 物 联 合 使 用 ， 极 易 引 起 低 血 糖 。 增 加 胰 岛 素 敏 感 性 药 物 （ 1） 双 胍 类 药 物 ： 在 血 糖 正 常 时 ， 二 甲 双 胍 不 会 降 低 血 糖 ； 只 有 在 高 血 糖 时 ， 它 才 行 使 降 糖 作 用 ， （ 2） -葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 ， 要 随 第 一 口 饭 一 起 服 用 ， 早 服 、 迟 服 或 吞 服 均 会 降 低 疗 效 。 （ 3） 噻 唑 烷 二 酮 类 胰 岛 素 增 敏 剂 目 前 常 用 的 有 罗 格 列 酮 和 吡 格 列 酮 。 可 以 单 独 或 联 合 其

10、 他 药 物 治 疗 2型 糖 尿 病 ， 特 别 是 胰 岛 素 抵 抗 明 显 者 ， 主 要 副 作 用 为 水 肿 ， 所 有 有 心 力 衰 竭 倾 向 或 肝 病 者 不 用 或 慎 用 。 促 胰 岛 素 分 泌 剂 胰岛素相关知识 1、 准 确 用 药 ： 熟 悉 各 种 胰 岛 素 的 名 称 、 剂 型 及 作 用 特 点 ， 准 确 执 行遗 嘱 ， 使 用 时 应 注 意 注 射 器 与 胰 岛 素 浓 度 的 匹 配 。 2、 吸 药 顺 序 ： 长 短 效 或 中 短 效 胰 岛 素 混 合 使 用 时 ， 先 抽 吸 短 效 ， 再抽 吸 长 效 胰 岛 素 ，

11、然 后 混 匀 。 3、 选 择 注 射 部 位 ： 上 臂 前 外 侧 部 、 大 腿 前 外 侧 部 、 臀 部 和 腹 部 ； 注射 部 位 胰 岛 素 的 吸 收 速 度 由 快 到 慢 依 次 为 ： 腹 部 、 上 臂 、 大 腿 、 臀 部 ；腹 部 注 射 时 应 在 肚 脐 两 侧 旁 开 3 4指 的 距 离 外 注 射 ； 同 一 区 域 每 次 注射 部 位 相 距 1Cm以 上 。 4、 确 定 注 射 时 间 ： 短 效 胰 岛 素 一 般 在 餐 前 半 小 时 注 射 ； 超 短 效 胰 岛素 在 餐 前 即 刻 注 射 。 5、 保 存 ： 未 开 启 的 胰

12、 岛 素 应 保 存 在 4-8 的 冰 箱 中 ， 开 启 的 胰 岛 素 在常 温 下 （ 不 超 过 28 ） 可 使 用 28天 ， 胰 岛 素 应 避 免 高 温 和 日 光 直 晒 ，切 记 不 要 把 胰 岛 素 放 在 冰 箱 的 冷 冻 层 。 6、 不 良 反 应 ： 低 血 糖 、 过 敏 、 注 射 部 位 皮 下 脂 肪 萎 缩 或 增 生 、 水 肿 、 视 力 模 糊 。 护理病例 ? 患者朱小军，男，31岁，于2014年7月28日入院。 ? 主诉：发现血糖升高2年，加重2天。 ? 现病史：患者于入院前2年单位体检时发现血糖升高，空腹血糖6.0mmol/L，当时患

13、者无口干、多尿、多饮、多食及消瘦等不适，患者未予重视，未行进一步诊治。于入院前1年，单位再次体检时空腹血糖10.4mmol/L，单纯行饮食及运动控制，平素未监测血糖变化。于入院前2天，自行监测空腹血糖8.0mmol/L，餐后2h血糖23.0mmol/L，现为系统诊治，门诊以“2型糖尿病”收住我科。病程中，患者感双眼视物模糊，偶感双下肢麻木、刺痛。 ? 入院后予以降糖、保肾、营养神经等治疗，病情好转，经上级医师同意后，准予2014年8月6日出院。 ? 入院查体：T 36.2 ，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg，BMI 24.2。生命体征平稳，心、肺、腹查体无异常，双下肢

14、不肿。 ? 辅助检查： ? 糖化血红蛋白11.4%； ? 尿肾功示：A/C 3.6mg/mmol，尿白蛋白78.9mg/L； ? 感觉阈值示：糖尿病周围神经病变； ? 葡萄糖（空腹）8.29mmol/L，葡萄糖（餐后2h）18.24mmol/L； ? 空腹胰岛素全套：胰岛素0.14mU/L，C肽0.34ng/ml； ? 24h尿蛋白定量0.46g/24h； ? 眼底造影示：糖尿病视网膜病变 期。 主要护理诊断/问题 ? 营养失调：高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷有关 ? 知识缺乏 与对糖尿病相关知识了解不足有关 ? 有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关 ?

15、 潜在并发症：糖尿病足 ? 潜在并发症：低血糖 ? 潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态 护理措施 营 养 失 调 ： 高 于 机 体 需 要 量 与 胰 岛 素 分 泌 或 作 用 缺 陷 有 关 。 一 、 饮 食 护 理 :总 原 则 是 高 碳 水 化 合 物 、 低 脂 肪 、 适 量 蛋 白 质 和高 纤 维 膳 食 1、 控 制 总 热 量 (KJ/kg.d)， 成 年 人 休 息 状 态 下 105125,， 轻 体 力 劳 动125.5146， 中 度 体 力 劳 动 146167， 重 体 力 劳 动 167以 上 ， 一 餐 不 宜 吃太 饱 ， 多 吃 蔬 菜 少 吃

16、 肉 ； 2.严 格 限 制 各 种 甜 食 ： 糖 果 、 饼 干 、 水 果 及 各 种 含 糖 饮 料 等 ； 为 满 足 病人 甜 味 的 口 感 ， 可 使 用 甜 味 剂 ， 如 蛋 白 糖 、 木 糖 醇 、 甜 菊 片 等 ； 血 糖 控 制 较 好 者 可 在 两 餐 间 或 睡 前 加 食 含 果 糖 或 蔗 糖 的 水 果 ， 如 苹 果 、 橙 子 、梨 等 。 3.每 周 定 期 测 量 体 重 一 次 ， 如 体 重 增 加 2Kg， 进 一 步 减 少 饮 食 总 热 量 。超 重 者 ， 忌 吃 油 炸 、 油 煎 食 物 ， 炒 菜 宜 用 植 物 油 ， 少

17、 食 动 物 内 脏 、 蟹 黄 、虾 子 、 鱼 子 等 含 胆 固 醇 高 的 食 物 。 限 制 饮 酒 ， 每 天 食 盐 6g。 二 、 运 动 锻 炼 1.体 育 锻 炼 时 不 宜 空 腹 ， 避 免 发 生 低 血 糖 ； 运 动 的 最 适 宜 强 度 为 ： 心 率=170-年 龄 2.运 动 宜 在 餐 后 一 小 时 进 行 ； 外 出 锻 炼 时 随 身 携 带 一 些 食 品 ； 运 动 锻 炼 最 好做 有 氧 运 动 ： 如 散 步 、 慢 跑 、 太 极 拳 、 球 类 活 动 等 ， 至 少 每 周 3次 ； 运 动 过程 中 如 出 现 饥 饿 感 、 心

18、 慌 、 出 冷 汗 、 头 晕 及 四 肢 无 力 或 颤 抖 等 ， 表 明 已 出现 低 血 糖 ， 应 立 即 停 止 运 动 ， 并 立 即 进 食 ， 当 血 糖 14mmol/L 时 应 减 少 活动 ， 增 加 休 息 。 3、 运 动 时 随 身 携 带 糖 尿 病 卡 以 备 急 需 4、 运 动 后 做 好 运 动 日 记 ， 以 便 观 察 疗 效 和 不 良 反 应 。 知 识 缺 乏 与 对 糖 尿 病 相 关 知 识 了 解 不 足 有 关 1、 采 取 多 种 方 法 ， 如 讲 解 、 放 录 像 、 发 放 宣 传 资 料 等 ， 让 病 人 及家 属 了

19、解 糖 尿 病 ， 提 高 治 疗 的 依 从 性 。 2、 教 导 病 人 外 出 时 随 身 携 带 识 别 卡 ， 以 便 发 生 紧 急 情 况 时 及 时 处理 。 有 感 染 的 危 险 ： 与 血 糖 增 高 、 脂 代 谢 紊 乱 、 微 循 环 障 碍 等 因 素 有 关 。 1、 病 情 监 测 注 意 观 察 病 人 体 温 、 脉 搏 等 的 变 化 。 2、 预 防 上 呼 吸 道 感 染 注 意 保 暖 ， 避 免 与 肺 炎 、 上 呼 吸 道 感 染 、 肺 结 核等 呼 吸 道 感 染 者 接 触 。 3、 泌 尿 道 护 理 勤 用 温 水 清 洗 外 阴

20、部 ， 并 擦 干 ， 防 止 和 减 少 瘙 痒 和 湿 疹发 生 。 4、 皮 肤 护 理 保 持 皮 肤 清 洁 ， 勤 洗 澡 、 勤 换 衣 ， 洗 澡 时 水 温 不 可 过 热 ，香 皂 使 用 中 性 为 宜 ， 内 衣 以 棉 质 、 宽 松 、 透 气 为 好 ， 皮 肤 瘙 痒 时 不 要 搔抓 皮 肤 。 潜 在 并 发 症 ： 糖 尿 病 足 1、 告 知 患 者 每 天 检 查 足 部 一 次 ， 观 察 有 无 鸡 眼 、 水 泡 、 溃 疡 、 坏死 等 ； 2、 选 择 合 适 的 鞋 袜 ， 避 免 足 部 受 压 ； 保 持 足 部 清 洁 ， 避 免 感

21、 染 ，趾 甲 不 要 剪 得 太 短 ， 应 与 脚 趾 平 齐 3、 预 防 外 伤 ： 冬 天 避 免 使 用 热 水 袋 ， 夏 天 注 意 避 免 蚊 虫 叮 咬 ， 不要 光 脚 走 路 。 4、 促 进 足 部 血 液 循 环 ， 告 知 病 人 可 采 用 步 行 和 腿 部 运 动 等 方 法 促进 足 部 血 液 循 环 ， 避 免 盘 腿 坐 或 跷 二 郎 腿 ， 注 意 足 部 保 暖 。 5、 积 极 控 制 血 糖 ， 说 服 病 人 戒 烟 ： 因 为 足 溃 疡 的 发 生 发 展 均 与 血糖 密 切 相 关 ； 吸 烟 导 致 局 部 血 管 收 缩 进

22、一 步 促 进 足 溃 疡 的 发 生 。 潜 在 并 发 症 ： 低 血 糖 1、 加 强 预 防 告 知 病 人 和 家 属 不 能 随 意 更 改 降 糖 药 物 及 其 剂 量 ， 活动 量 增 加 时 ， 要 及 时 加 餐 。 在 病 人 进 餐 前 后 测 血 糖 ， 并 做 好 记 录 ，以 便 及 时 调 整 胰 岛 素 或 降 糖 药 用 量 。 2、 急 救 护 理 一 旦 确 定 发 生 低 血 糖 ， 应 尽 快 给 予 糖 分 补 充 。 同 时 了解 低 血 糖 发 生 的 诱 因 ， 给 予 健 康 指 导 ， 以 避 免 再 次 发 生 。 潜 在 并 发 症

23、 ： 酮 症 酸 中 毒 、 高 血 糖 高 渗 状 态 。 1、 预 防 措 施 ： 每 天 监 测 血 糖 ， 合 理 用 药 ， 不 要 随 意 减 量 或 停 用 药 物 ，保 证 充 分 的 水 分 摄 入 ， 特 别 是 发 生 呕 吐 、 腹 泻 、 严 重 感 染 时 。 2、 病 情 监 测 ： 严 密 观 察 记 录 病 人 的 生 命 体 征 、 神 志 等 ， 定 时 监 测 血糖 、 血 钠 和 渗 透 压 的 变 化 。 3、 急 救 配 合 与 护 理 ： 立 即 开 放 两 条 静 脉 通 道 ， 确 保 液 体 和 胰 岛 素 的输 入 ； 绝 对 卧 床 休

24、 息 ， 注 意 保 暖 ， 给 予 持 续 低 流 量 吸 氧 ； 加 强 生 活 护理 ， 特 别 注 意 皮 肤 、 口 腔 护 理 。 护理评价 1、 患 者 多 饮 、 多 尿 、 多 食 症 状 得 到 了 控 制 ， 血 糖 控 制 良 好 ， 波 动 于7.7-9.8mmol/L之 间 。 2、 无 足 部 破 损 、 感 染 等 发 生 ， 局 部 血 液 循 环 良 好 。 3、 无 糖 尿 病 急 慢 性 及 各 种 潜 在 并 发 症 发 生 。 4、 患 者 精 神 状 态 良 好 ， 出 院 。 出院健康指导 一 、 疾 病 知 识 指 导 ： 采 取 多 种 方

25、法 ， 如 讲 解 、 放 录 像 、 发 放 宣 传 资 料 等 ， 让 病 人 及 家 属 了 解 糖 尿 病 ，提 高 治 疗 的 依 从 性 ， 教 导 病 人 外 出 时 随 身 携 带 识 别 卡 ， 以 便 发 生 紧 急 情 况 时 及时 处 理 。 二 、 病 情 监 测 指 导 ： 每 3个 月 定 期 复 查 糖 化 血 红 蛋 白 、 血 脂 、 心 、 肝 、 肾 、 眼 底 等 重 要 器 官 的 功 能 ，了 解 糖 尿 病 控 制 情 况 ， 以 便 及 时 调 整 治 疗 方 案 ； 体 重 每 13个 月 测 一 次 ， 每 年全 面 体 检 12次 。 三

26、 、 用 药 与 自 我 护 理 指 导 ： 1、 教 会 病 人 及 家 属 学 会 注 射 胰 岛 素 及 常 用 降 糖 药 、 胰 岛 素 的 种 类 、 剂量 、 给 药 时 间 及 方 法 。 2、 指 导 病 人 掌 握 饮 食 、 运 动 治 疗 具 体 实 施 及 调 整 的 原 则 和 方 法 ； 告 知病 人 生 活 规 律 ， 戒 烟 酒 ， 注 意 个 人 卫 生 。 3、 由 于 该 病 病 程 长 ， 因 此 要 鼓 励 患 者 始 终 保 持 乐 观 情 绪 ， 避 免 易 怒 、 焦 燥 等 能 加 重 此 病 的 不 良 情 绪 ， 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心 。 4、 指 导 病 人 及 家 属 掌 握 糖 尿 病 常 见 并 发 症 的 临 床 表 现 、 观 察 方 法 、 处理 措 施 及 糖 尿 病 足 的 预 防 和 护 理 知 识 。