心律失常诊断处理教学课件

《心律失常诊断处理教学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常诊断处理教学课件（72页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、诊断bb通过心电图（常规心电图和Holter）检查可确定诊断和类型bb评估病因、诱因以及心律失常对患者的影响，对制定治疗方案至关重要第1页，共72页。病因和诱因bb生理性：剧烈运动、大量吸烟、饮茶、咖啡、过度兴奋、焦虑等bb非器质性心脏疾病：贫血、感染、缺氧、发热、电解质紊乱以及药物影响bb器质性心脏疾病：均可导致心律失常第2页，共72页。心律失常对患者的影响bb轻度心律失常对血流动力学影响不大，但部分患者可能因自觉症状（如心悸、心慌、漏搏感）较明显而影响休息、工作。bb严重心律失常对血流动力学影响较大，可引起重要器官供血不足，产生头晕、心悸、乏力，甚至心衰、心绞痛、晕厥和猝死等第3页，共72

2、页。心律失常治疗总则bb治疗病因，纠正诱因bb抗心律失常治疗：维持正常或接近正常的血液循环状态，减轻或消除症状，预防猝死。策略包括药物治疗和非药物治疗1、快速心律失常2、缓慢心律失常第4页，共72页。快速心律失常bb根据心律失常类型、是否合并器质性心脏病、是否存在症根据心律失常类型、是否合并器质性心脏病、是否存在症状，以及对血流动力学的影响选择治疗药物。状，以及对血流动力学的影响选择治疗药物。1 1、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、无症状、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、无症状者，通常不必对心律失常本身进行治疗者，通常不必对心律失常本身进行治疗2 2、无器质性基础心脏病、无

3、明显血流动力学影响、但自觉症状明显、无器质性基础心脏病、无明显血流动力学影响、但自觉症状明显者，在经病因、诱因治疗无效后，可考虑采用抗心律失常治疗者，在经病因、诱因治疗无效后，可考虑采用抗心律失常治疗3 3、严重心律失常引起血流动力学改变，导致心、脑、肾等重、严重心律失常引起血流动力学改变，导致心、脑、肾等重要器官功能障碍者，必须尽早给予治疗要器官功能障碍者，必须尽早给予治疗4 4、部分心律失常自身虽对血流动力学影响不大、部分心律失常自身虽对血流动力学影响不大,但存在引起严但存在引起严重心律失常的可能，对这类患者也应及时处理和给药。重心律失常的可能，对这类患者也应及时处理和给药。第5页，共72

4、页。快速心律失常bb对大多数心律失常患者，药物治疗是最常用的方法，此外也有一些其它有效治疗手段。bb使用抗心律失常药物时，需考虑其促心律失常作用第6页，共72页。缓慢型心律失常bb无明确药物治疗手段bb根据心律失常的性质、程度，以及是否合并症状确定是否安装起搏器。第7页，共72页。心律失常的治疗1.心律失常药物治疗2.心律失常的电学治疗（电复律、起搏器、消融）3.心律失常的手术治疗第8页，共72页。一、原发疾病及诱因的治疗第9页，共72页。心律失常药物治疗的地位bb控制急性发作：房颤复律、控制室率、终止室上性心动过速、室速发作bb辅助复律治疗，减少电复律后心律失常的复发bb未接受ICD、消融治

5、疗的替代治疗，或已置入ICD或已接受消融治疗的补充治疗（消融后复发、ICD后频发放电）bb不危及生命但构成症状的心律失常第10页，共72页。抗心律失常药物分类bb经典的经典的Vaughan WilliamsVaughan Williams分类：目前仍被认为是分类：目前仍被认为是通用的分类方法，但难以正确指导临床选药通用的分类方法，但难以正确指导临床选药bb西西里策略分类：有助于理解心律失常药物的作西西里策略分类：有助于理解心律失常药物的作用机制，改变以往以经验选药的状况，根据心律用机制，改变以往以经验选药的状况，根据心律失常不同离子流基础、形成的易损参数选择相应失常不同离子流基础、形成的易损参

6、数选择相应的药物。但心律失常机制复杂难以在实际中应用。的药物。但心律失常机制复杂难以在实际中应用。第11页，共72页。二、抗心律失常药物治疗bbIa:Ia:广谱抗心律失常药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙广谱抗心律失常药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙比胺比胺bbIb:Ib:窄谱抗心律失常药物，仅用于室性心律失常窄谱抗心律失常药物，仅用于室性心律失常bbIc:Ic:广谱抗心律失常药物，广谱抗心律失常药物，心律平、莫雷西嗪心律平、莫雷西嗪bbII II：B B阻断剂阻断剂bbIIIIII：广谱抗心律失常药：胺碘酮、施太可、依布：广谱抗心律失常药：胺碘酮、施太可、依布利特利特bbIVIV类：钙离子拮抗剂：维拉

7、帕米、地尔硫卓类：钙离子拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓bb其他：腺苷、阿托品、地高辛其他：腺苷、阿托品、地高辛第12页，共72页。Ia:室上性心律失常的治疗：最常使用的是奎尼丁。bb房颤的药物复律，预防房颤的复发房颤的药物复律，预防房颤的复发bb直流电同步转复的药物准备和电复律后预防复发直流电同步转复的药物准备和电复律后预防复发bb奎尼丁虽有益于房颤的复律，但该药治疗组与安奎尼丁虽有益于房颤的复律，但该药治疗组与安慰剂组相比，死亡率增加，尤其在有器质性心脏慰剂组相比，死亡率增加，尤其在有器质性心脏病的房颤病人病的房颤病人bb在心脏正常的房颤使用奎尼丁未见死亡率的显著在心脏正常的房颤使用奎尼丁未见死

8、亡率的显著增加增加bb因其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增因其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用加，近年已少用第13页，共72页。Ia:室性心律失常的治疗：普鲁卡因胺第14页，共72页。静脉普鲁卡因胺（我国无药供应）bb为终止心肌梗塞时的室性心动过速的常用药物，在利为终止心肌梗塞时的室性心动过速的常用药物，在利多卡因无效之后选用多卡因无效之后选用bb延长房室旁路前向不应期，可用于血流动力血尚延长房室旁路前向不应期，可用于血流动力血尚稳定的预激综合征的房颤稳定的预激综合征的房颤bb可用于鉴别不清室性或室上性来源的宽可用于鉴别不清室性或室上性来源的宽QRSQRS心动心动过速

9、过速bb为避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应为避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应另建另建一个静脉通路，可随时滴入多巴胺，用药时一个静脉通路，可随时滴入多巴胺，用药时应有心电图监测应有心电图监测第15页，共72页。口服普鲁卡因胺bb长期口服出现狼苍样反应，已很少应用第16页，共72页。Ib:窄谱抗心律失常药物：利多卡因。bb可能进一步缩短不应期短的旁路之前向不应期，可加可能进一步缩短不应期短的旁路之前向不应期，可加快预激房颤的心室率，在预激房颤时不宜用利多卡因。快预激房颤的心室率，在预激房颤时不宜用利多卡因。bb正常负荷量正常负荷量1.0mg/Kg1.0mg/Kg，35min35mi

10、n内静注，内静注，1-2mg/min1-2mg/min静滴维持，无效，静滴维持，无效，5-10min5-10min后可重复负荷量，但后可重复负荷量，但1hs1hs内内最大量不超过最大量不超过200-300mg200-300mg，在连续应用，在连续应用24482448小时后小时后半衰期延长，应减少维持量。半衰期延长，应减少维持量。bb在低心排血量状态，在低心排血量状态，7070岁以上高龄和肝功能障碍岁以上高龄和肝功能障碍可接受正常的负荷量，但维持量为正常的可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/21/2。第17页，共72页。Ib:利多卡因bb毒性反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩毒性反应：语

11、言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕和心动过缓晕和心动过缓bb目前不建议在急性目前不建议在急性AMIAMI时预防性应用利多卡因。近时预防性应用利多卡因。近1010年来利多卡因的治疗地位较以前有所下降。年来利多卡因的治疗地位较以前有所下降。20002000年修年修正的指南不建议将利多卡因作为血流动力学稳定的宽正的指南不建议将利多卡因作为血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速的首选用药。心动过速的首选用药。第18页，共72页。Ib:美西律bb起始剂量起始剂量100-150mg100-150mg、1 1次次/8h/8h，如需要，如需要，2-3d2-3d后可后可增加增加50mg50mg。bb与食物同服，减

12、少消化道反应。与食物同服，减少消化道反应。bb神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊调、语音不清、视力模糊bb有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大第19页，共72页。bb用于治疗房性早搏、阵发性室上性心动过速和房颤；bb室早和室性心动过速；bb延迟房室旁路不应期，可用于预激房颤。Ic:广谱抗心律失常药物第20页，共72页。心律平：bb口服初始剂量口服初始剂量100-150mg100-150mg、3 3次次/日或日或1 1次次/8h/8h，如需要，如需要，2-3d2-3d后可增

13、加后可增加50mg/50mg/次。最大次。最大200mg 200mg、1 1次次/6h/6h。如原。如原有有QRSQRS增宽剂量不大于增宽剂量不大于150mg150mg、1 1次次/8h/8hbb静注可用静注可用1-2mg/kg1-2mg/kg，以，以10mg/min10mg/min静注，单次最大静注，单次最大剂量不超过剂量不超过140mg140mgbb副作用：室内传导障碍加重，副作用：室内传导障碍加重，QRS QRS增宽，出现负性肌增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。态，进而室速恶化。第21页，共72页

14、。心律平bb生物利用度呈剂量依赖，如口服从300mg/d到900mg/d，增加3倍，但血浆浓度上升10倍，因此，在加量过程中顾及血浓度过度升高bbFDA没有批准静注心律平，我国应用普遍。第22页，共72页。II：B阻断剂bb可用于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，bb作用不如维拉帕米、ATP和普罗帕酮。bb对于反复发作上述两种心动过速，如口服维拉帕米、普罗帕酮无效时，可试用B阻断剂，必要时可与地高辛联合应用。bbB阻断剂延长房室结的不应期，而对旁路不应期无肯定作用，不利于预激房颤时心室率的控制。第23页，共72页。B阻断剂对室性心律失常的治疗作用较弱，以下情况为首选：bbMIMI后复杂

15、室性早搏或非持续性室性心动过速，可减少后复杂室性早搏或非持续性室性心动过速，可减少猝死和再梗塞猝死和再梗塞bb先天性先天性QTQT延长综合征的尖端扭转性心动过速，是唯延长综合征的尖端扭转性心动过速，是唯一有效的药物一有效的药物bb二尖瓣脱垂综合征的室性心律失常。二尖瓣脱垂综合征的室性心律失常。bb运动或异丙肾上腺素诱发的部分右室流出道室性运动或异丙肾上腺素诱发的部分右室流出道室性心动过速。心动过速。bb心脏正常的良性早搏。心脏正常的良性早搏。第24页，共72页。bb房颤的复律和预防房颤的复发，尤其适用于器质性心脏病和心功能不良的病人bb陈旧性MI、扩张型心肌病、肥厚型心肌病和致心律失常性右室发

16、育不良所致室性心律失常bb胺碘酮延长旁路前向不应期，可用于预激房颤III：胺碘酮第25页，共72页。胺碘酮bb严格掌握适应症，严格掌握适应症，FDAFDA批准的是危机生命的室性心律失常批准的是危机生命的室性心律失常bb剂型和剂量的选择：快速纠治心律失常剂型和剂量的选择：快速纠治心律失常,采用静注采用静注,能有效能有效中止各种心动过速中止各种心动过速,基本无促心律失常反应。通常给药方基本无促心律失常反应。通常给药方法法150mg/10min150mg/10min静脉注射，静脉注射，10-15min10-15min后可重复一次，随后后可重复一次，随后1-1.5mg/min1-1.5mg/min静脉

17、滴注静脉滴注6h6h，以后根据病情逐渐减量到，以后根据病情逐渐减量到0.5mg/min0.5mg/min静脉滴注静脉滴注18h18h或数天。或数天。24h24h总量一般不超过总量一般不超过1.2g1.2g，最大，最大2.2g2.2g。要根据病情进行个体化治疗。要根据病情进行个体化治疗。bb加强随访：除肾脏外各脏器的不良反应均可发生，以甲加强随访：除肾脏外各脏器的不良反应均可发生，以甲状腺、消化道、皮肤为多见，以肺纤维化、肝硬化为最状腺、消化道、皮肤为多见，以肺纤维化、肝硬化为最严重，长期应用者，第一年每严重，长期应用者，第一年每3 3月查一次甲状腺、肝功能、月查一次甲状腺、肝功能、胸片，第二年

18、胸片，第二年6 6月复查一次。日光敏感性皮炎，角膜色素月复查一次。日光敏感性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。沉着，但不影响视力。第26页，共72页。索他洛尔bb减少减少ICDICD对判断不正确的放电电击的数目，与胺碘对判断不正确的放电电击的数目，与胺碘酮不同，索他洛尔总是使除颤阈值减低。对除颤酮不同，索他洛尔总是使除颤阈值减低。对除颤阈值的作用以及非心脏的副作用，使索他洛尔成阈值的作用以及非心脏的副作用，使索他洛尔成为置入了为置入了ICDICD的患者同时应用的一线抗心律失常药的患者同时应用的一线抗心律失常药物，除非有禁忌证存在。物，除非有禁忌证存在。bb每日剂量超过每日剂量超过320mg32

19、0mg，室速是患者的主要心律失，室速是患者的主要心律失常，心力衰竭，血肌酐浓度增高常，心力衰竭，血肌酐浓度增高bb对房颤患者，维持窦性节律的功效令人失望。对房颤患者，维持窦性节律的功效令人失望。第27页，共72页。依布利特bb1995年FDA批准作为静脉制剂治疗房颤和房扑。1mg/支bb无负性肌力作用，不加重心衰，不影响血压。因首过效应很快在肝脏代谢，目前只有静脉制剂，半衰期平均6小时。由肾脏排泄，但不需根据肝、肾功能调整剂量。与地高辛、华发令、B阻滞剂、钙拮抗剂无相互作用。第28页，共72页。IV类：只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用。bb控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速bb静注可终止室

20、上性心动过速第29页，共72页。维拉帕米可用于临床上少见的一些特殊类型的室性心动过速：bb维拉帕米敏感性室性心动过速bb部分右室流出道室性心动过速bb少数心脏外科手术中的难治性严重室性心动过速bbQT正常由联律间期极短R on T室性早搏起始的多形性室性心动过速，多见于正常心脏。第30页，共72页。bb有效、无效、恶化加重。bb致心律失常作用bb负性变力性作用bb脏器毒性作用和其他副作用服用抗心律失常药物的结果：第31页，共72页。非传统的抗心律失常药物bbACEACE抑制剂：有一些直接和间接的对自主神经的抑制剂：有一些直接和间接的对自主神经的作用，他们可能改变室性心律失常的危险，通过作用，他

21、们可能改变室性心律失常的危险，通过对心肌重构的影响，可引起心律失常发生减少和对心肌重构的影响，可引起心律失常发生减少和猝死发生率较低。可能对房颤的一级及二级预防猝死发生率较低。可能对房颤的一级及二级预防有益有益bbARBARB抑制剂：抑制剂：bb醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：ACE ACE抑制剂对肾素抑制剂对肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮的神经激素抑制是不完全的。因此，在心力衰竭固酮的神经激素抑制是不完全的。因此，在心力衰竭患者，醛固酮能够继续施展其对心血管系统的有害作患者，醛固酮能够继续施展其对心血管系统的有害作用。在心衰患者应用可使心脏性猝死减少。用。在心衰患者应用可使心脏性猝

22、死减少。第32页，共72页。心律失常药物治疗新观点bb提高了对心律失常药物治疗的认识，明确了哪些需要治疗，哪些不一定要治疗。强调心律失常病因的治疗。对危及生命的心律失常，药物选择主要考虑有效性。对改善症状的心律失常治疗，药物选择主要考虑安全性，重在治疗产生的后果，不重在治疗心律失常本身。第33页，共72页。心律失常药物治疗新观点bb各类抗心律失常药物有自己的定位：各类抗心律失常药物有自己的定位：IAIA类药物应用类药物应用正在逐步减少，正在逐步减少，IBIB类药物中的利多卡因多用于急诊类药物中的利多卡因多用于急诊室性心动过速，室性心动过速，ICIC类中的心律平主要用于心脏结构类中的心律平主要用

23、于心脏结构无明显异常，至少心功能正常者。慎用于器质性无明显异常，至少心功能正常者。慎用于器质性心脏病者。心脏病者。II II类应用正在增多。类应用正在增多。IIIIII类（胺碘酮）器类（胺碘酮）器质性心脏病，房颤、室速、室颤的防治。依布利质性心脏病，房颤、室速、室颤的防治。依布利特主要用于房颤、房扑的复律。特主要用于房颤、房扑的复律。IVIV主要用于室上性主要用于室上性心律失常心律失常第34页，共72页。临床上使用抗心律失常药物的适应症：bb心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响病人生活质量和工作能力。bb心律失常存在直接或潜在的导致或增加卒死风险。第35页，共72页。房性期前收缩bb

24、无器质性心脏病且单纯房早，去除诱发因素后症状症状仍十分明显者考虑药物治疗伴有缺血或心衰者，随着原发因素的控制往往能够好转，不主张长期用抗心律失常药物治疗bb可诱发室上性、房颤的房早应给予治疗bb药物治疗首选B受体阻滞剂，B受体阻滞剂不能耐受时选钙拮抗剂。第36页，共72页。房速bb特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多患者有器质性心脏病基础效差，大多患者有器质性心脏病基础bb治疗基础疾病，去除诱因治疗基础疾病，去除诱因bb急性发作时治疗目的在于终止发作或控制心室率。急性发作时治疗目的在于终止发作或控制心室率。可选用西地兰、可选用西地兰

25、、B B受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、受体阻滞剂、胺碘酮、心律平、维拉帕米或恬尔心静脉注射。血流动力学不稳定者维拉帕米或恬尔心静脉注射。血流动力学不稳定者同步电复律同步电复律第37页，共72页。房速bb反复发作的房速，长期药物治疗的目的减少发作或使发作时心室率不过快，以减轻症状。可用不良反应少的B受体阻滞剂、维拉帕米或恬尔心，洋地黄可与B受体阻滞剂、维拉帕米或恬尔心合用。如心功能正常，也可选用Ia或Ic类药物。对心衰患者，可考虑首选胺碘酮第38页，共72页。房速bb合并病窦或房室传导阻滞者，若必须长期用药，需安置起搏器bb特发性房速首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服第39页，共72页。室上速

26、bb急性发作：药物治疗可选用维拉帕米、恬尔心、心律平、胺碘酮缓慢静脉推注bb腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注bb防止发作：发作频繁者，首选射频消融术治疗bb药物有心律平或莫雷西嗪等bb发作不频繁者不必长年服用第40页，共72页。加速性交界区自主心律bb见于心肌炎、下壁心肌梗塞、心脏手术后、洋地黄过量，也可见于正常人bb积极治疗基础疾病后心动过速仍反复发作并伴有明显症状者，可选用B受体阻滞剂bb洋地黄过量所致，停用洋地黄，给予钾盐或B受体阻滞剂第41页，共72页。室性早搏的分类bb从机制上自律性增高、折返激动、促发激动等bb从心电图上单型、多型、成对、R on T等bb从室早的心电图图形上右室流出道

27、、左室后间隔等第42页，共72页。从治疗意义循证医学的结论，目前室性心律失常分为三大类：bb良性室性心律失常bb有预后意义的室性心律失常（潜在恶性室性心律失常）bb恶性或致命性室性心律失常第43页，共72页。室早的临床意义如有下列情况应予注意：1.有器质性心脏病基础2.心脏扩大、EF小于40%或心力衰竭3.临床症状：眩晕、黑朦或晕厥先兆第44页，共72页。室性早搏的急性治疗bb确定需要急性治疗的指征bb治疗的方法第45页，共72页。急性治疗的指征bb 急性缺血（AMI、不稳定性心绞痛）时，特别是频发、多源、成对的早搏bb严重心力衰竭、心肺复苏后存在的室早bbQT间期延长产生的室早（如心动过缓、

28、抗心律失常药物、电解质紊乱等）bb其他急性情况（如呼吸衰竭）并发的室早第46页，共72页。bb处理造成室早原因的措施应该放在第一位，除非处理造成室早原因的措施应该放在第一位，除非已发生严重的心律失常。纠正缺血（溶栓、已发生严重的心律失常。纠正缺血（溶栓、PTCAPTCA、药物），完整的高级心肺复苏，处理急、药物），完整的高级心肺复苏，处理急性左心衰，缩短性左心衰，缩短QTQT间期的措施（临时起搏、补间期的措施（临时起搏、补钾补镁，提高心率的药物）钾补镁，提高心率的药物）bb在此基础上，恰当地应用抗心律失常药是必要的。在在此基础上，恰当地应用抗心律失常药是必要的。在病人存在心功能、肝肾功能异常、

29、血气异常的情况下，病人存在心功能、肝肾功能异常、血气异常的情况下，病人对抗心律失常药的耐受可能降低，应该十分注意。病人对抗心律失常药的耐受可能降低，应该十分注意。治疗方法第47页，共72页。慢性治疗bb良性室性心律失常bb有预后意义的室性心律失常bb恶性室性心律失常第48页，共72页。良性室性心律失常bb无无器器质质性性心心脏脏病病证证据据，室室性性早早搏搏可可以以是是频频发发或或偶偶发，简单或复杂或短阵非持续性室性心动过速发，简单或复杂或短阵非持续性室性心动过速bb治治疗疗目目标标缓缓解解症症状状，无无症症状状的的良良性性早早搏搏无无需需治治疗疗，确确实实存存在在室室早早直直接接相相关关症症

30、状状者者可可用用抗抗心心律律失失常常药药物物bb良良性性早早搏搏预预后后良良好好，应应选选用用不不良良反反应应小小的的药药物物。不应使用胺碘酮等脏器毒性大的药物不应使用胺碘酮等脏器毒性大的药物bb尽尽量量不不要要用用数数早早搏搏数数或或HolterHolter的的方方法法来来评评价价所所谓谓的的治疗效果。治疗效果。第49页，共72页。bb 发生于有明确器质性心脏病患者的基础上bb最常见的是心肌梗塞后的患者与心肌病患者。有独立的预后意义。bb治疗目标主要是针对预后的改善，有预后意义的室性心律失常第50页，共72页。方法bb基础心脏病的治疗是首要任务基础心脏病的治疗是首要任务bb寻寻找找造造成成早

31、早搏搏的的诱诱因因，部部分分早早搏搏的的诱诱因因有有医医源源性性的的因因素素（过过度度利利尿尿，洋洋地地黄黄过过量量，不不适适当当使使用用抗抗心心律律失失常常药物）药物）bbMIMI后后有有复复杂杂室室早早又又无无症症状状者者，首首选选B B阻阻断断剂剂，不不宜宜使使用减少早搏有效的用减少早搏有效的I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物bb心力衰竭患者发现室性早搏或非持续性室性心动心力衰竭患者发现室性早搏或非持续性室性心动过速，不应立即使用抗心律失常药物，应首先查过速，不应立即使用抗心律失常药物，应首先查明有无洋地黄中毒，有无低血钾或低血镁，并应明有无洋地黄中毒，有无低血钾或低血镁，并应尽快控

32、制心力衰竭。尽快控制心力衰竭。第51页，共72页。恶性心律失常的特点bb无脉搏VTbb 230次/分以上的VTbb 进行性加速的VTbb 多形性VTbb VF第52页，共72页。bb无梗塞证据的院外猝死复苏存活者，大多为冠心病患者，猝死大多为心室颤动所致bb梗塞或扩张型心肌病合并的单形性室性心动过速bb特发性心室颤动，这类患者如有条件应置心脏自动转复除颤器bb药物治疗主要用胺碘酮、利多卡因。bb无脉性VT、VF电复律恶性室性心律失常第53页，共72页。bb有器质性心脏病基础的室速bb无器质性心脏病基础的室速室性心动过速室性心动过速 第54页，共72页。bb非持续性室速bb持续性室速有器质性心脏

33、病基础的室速第55页，共72页。bb很可能是恶性室性心律失常的先兆，应评价预后并积极寻找可能存在的诱因bb心腔内电生理检查是评价预后的方法之一bb如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因非持续性室速第56页，共72页。方法bb治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病bb纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因bb在在此此基基础础上上，应应用用B B受受体体阻阻滞滞剂剂有有助助于于改改善善症症状状和和预预后后bb上上述述治治疗疗措措施施效效果果不不佳佳且且室室速速发发作作频频繁繁、症症状状明明显按持续性室速用抗心律失常要预防或减少发作显按持续性室速用抗

34、心律失常要预防或减少发作bb电电生生理理检检查查能能诱诱发发持持续续性性室室速速者者，按按持持续续性性室室速速处处第57页，共72页。持续性室速 bb预后多不良，容易引起心脏性猝死。bb治疗基础心脏病、寻找诱发因素，及时治疗室速。常见的诱因心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。室速的治疗包括终止发作和预防复发。药物，电复律终止发作，洋地黄诱发的室速宜用药物治疗。预防复发较终止发作更困难。bb电生理检查指导下选择药物，外科切除折返激动灶，ICD。第58页，共72页。bb亦称特发性室速bb药物和电复律bb射频消融应作为特发性室性心动过速根治性治疗措施无器质性心脏病基础的室速第59页，共72页。加速

35、的室性自身节律 bb见见于于AMIAMI、风风心心、心心肌肌炎炎、扩扩张张性性心心肌肌病病、洋洋地地黄黄中毒、再灌注时中毒、再灌注时bb也可见于正常成人和儿童也可见于正常成人和儿童bbHR100HR100次次/分分，无无明明显显症症状状和和血血流流动动力力学学异异常常，不不需需积极纠律积极纠律bb心心室室率率过过快快伴伴有有症症状状，或或有有导导致致心心室室颤颤动动的的倾倾向向，需治疗需治疗bb予予阿阿托托品品增增快快窦窦性性心心律律或或用用其其他他抑抑制制室室性性心心动动过过速的药物速的药物第60页，共72页。尖端扭转型室速尖端扭转型室速bb多多见见于于QTQT延延长长者者，可可以以使使先先

36、天天性性的的，也也可可以以是是后后天天获获得得性性。先先天天性性是是控控制制离离子子通通道道的的基基因因异异常常所所致致，根根据据基基因因突突变变位位点点的的不不同同，将将先先天天性性QTQT延延长长综综合合征征分分为为I-VI-V型型，I I、II II型型为为不不同同的的钾钾通通道道异异常常，IIIIII为为复复极极时时钠钠通通道道反反复复开开放放，IVIV、V V型型基基因因型型变变异异未未完完全全清清楚楚。临临床床上上I I、V V型型多多发发生生在在运运动动或或情情绪绪激激动动时时，IIIIII型型症症状状多多发发生生在在睡睡眠眠中中，II II型型在在运运动动、激激动动、熟熟睡睡与

37、与唤唤醒醒之之间间。合合并并下下列列情情况况视视高高位位：先先天天性性耳耳聋聋、婴婴幼幼儿儿、家家系系中中有有猝猝死死、T T波波交交替替、QTcQTc大大于于600ms600ms。获获得得性性可可由由低低钾钾、低低镁镁引引起起，可可发发生生于于严严重重的的心动过缓心动过缓 ，也可药物引起，也可药物引起IAIA、ICIC类药物多见。类药物多见。bb先先天天性性：避避免免使使用用延延长长QTQT间间期期的的药药物物，包包括括非非心心血血管管药药物物。不不论论是是否否有有症症状状或或猝猝死死家家族族史史，均均使使用用B B受受体体阻阻滞滞剂剂，最最大大耐耐受受剂剂量量。起起搏搏器治疗。可考虑第器治

38、疗。可考虑第4-54-5交感神经结切除术。交感神经结切除术。bb发发作作期期紧紧急急治治疗疗措措施施：寻寻找找并并处处理理QTQT延延长长的的原原因因。药药物物中中止止心心动动过过速，静脉给予镁盐等，电复律。速，静脉给予镁盐等，电复律。第61页，共72页。与室性心律失常有关的辅助检查的评价bb常规心电图或常规心电图或HolterHolter：发现复杂室性早搏或非持续性室：发现复杂室性早搏或非持续性室速特别是伴有心肌缺血改变时，对预测发生持续性室速特别是伴有心肌缺血改变时，对预测发生持续性室速或室颤的价值是肯定的。但未发现不能说明没有猝速或室颤的价值是肯定的。但未发现不能说明没有猝死的危险。死的

39、危险。bb运动试验：运动诱发心律失常的因素非常复杂，生理运动试验：运动诱发心律失常的因素非常复杂，生理性及病理性可交错存在。有器质性心脏病患者，运动性及病理性可交错存在。有器质性心脏病患者，运动诱发复杂性室早或非持续性室速应视为恶性心律失常诱发复杂性室早或非持续性室速应视为恶性心律失常的危险因素。的危险因素。第62页，共72页。与室性心律失常有关的辅助检查的评价与室性心律失常有关的辅助检查的评价bb心室晚电位：阳性提示有潜在室速、室颤的危险。心室晚电位：阳性提示有潜在室速、室颤的危险。bb心率变异性分析：是定量检测自主神经功能的指标，已公认为预测心心率变异性分析：是定量检测自主神经功能的指标，

40、已公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。源性猝死的一个独立的因素。bbQTQT离散度：增大反映心肌整体复极异常的一个十分粗略的指标。心肌复极异离散度：增大反映心肌整体复极异常的一个十分粗略的指标。心肌复极异常在心律失常中的地位是肯定的，但心电图各导联的常在心律失常中的地位是肯定的，但心电图各导联的QTQT长短不能代表相应局长短不能代表相应局部的心肌复极状态。目前没有标准化的测量方法和公认的正常值。部的心肌复极状态。目前没有标准化的测量方法和公认的正常值。bb电生理检测：电生理检测：19991999年年MUSTTMUSTT试验后，电生理检测诱发出持续性室速的试验后，电生理检测诱发出持续性室速的猝

41、死高危患者只有应用猝死高危患者只有应用ICDICD可降低死亡率，而应用经筛选的抗心律失可降低死亡率，而应用经筛选的抗心律失常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。第63页，共72页。房颤的分类bb阵发性房颤：能够自然终止发作bb持续性房颤：不能自行终止，但经治疗后可终止发作bb永久性房颤：经治疗不能终止的房颤第64页，共72页。心房颤动的治疗bb病病因因、诱诱因因治治疗疗基基础础上上进进行行，根根据据患患者者个个体体情情况况选选择择控控制制心心室室率和率和/或转复治疗，以及必要时给予抗凝治疗或转复治疗，以及必要时给予抗凝治疗bb控

42、控制制心心室室率率 伴伴有有明明显显症症状状甚甚至至引引起起血血压压显显著著降降低低的的房房颤颤患患者者，心心室室率率的的控控制制是是最最为为重重要要的的治治疗疗措措施施。永永久久性性房房颤颤一一般般需需用用药药物物控控制制心心室室率率。节节律律控控制制和和心心室室率率控控制制两两组组的的主主要要终终点点（死死亡亡人人数数）和和次次要要终终点点（缺缺血血性性脑脑卒卒中中、严严重重出出血、心跳骤停）无差异性。血、心跳骤停）无差异性。bb复律（药物复律和电复律）：复律（药物复律和电复律）：首次发作、存在有可逆性因素首次发作、存在有可逆性因素bb窦性心律的维持，偶发的房颤不需维持用药窦性心律的维持，

43、偶发的房颤不需维持用药第65页，共72页。bb抗凝治疗 是重要的治疗环节，只要没有禁忌症，均应抗凝。常用药物是阿司匹林，华法令，达比加群。bb消融治疗心房颤动的治疗第66页，共72页。非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的危险因素bb高血压、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史、高龄（大于75）尤其女性、冠心病、左房扩大（大于50mm）、左室功能下降（EF小于40%）。bb小于60岁的孤立性房颤患者，脑栓塞发生率0.55%，当合并高危因素时，栓塞机率成倍增长。第67页，共72页。房颤抗血栓药物的应用bb657575岁者，用华发令，不能耐受者用阿司匹林岁者，用华发令，不能耐受者用阿司匹林bbI

44、NRINR在在2-32-3第68页，共72页。房颤出血风险评估（HAS-BLED）标记标记 风险因素风险因素 计分计分H H 高血压高血压 1 1A A 异常肝肾功能各记异常肝肾功能各记1 1分分 1 1或或2 2S S 卒中卒中 1 1B B 出血出血 1 1L INRL INR不稳定，偏高不稳定，偏高 1 1E E 老年（老年（65 65 岁）岁）1 1D D 药物、饮酒各记药物、饮酒各记1 1分分 1 1或或2 2评分评分33分为出血高风险，抗凝治疗需谨慎、要低剂量、分为出血高风险，抗凝治疗需谨慎、要低剂量、勤随访勤随访第69页，共72页。bb心室率低，出现症状时的抗心动过缓起搏bb起搏

45、治疗预防房颤，采用心房多位点起搏（双房或右房双位点）同步起搏，成功地预防了部分患者的房颤bb埋藏式心房除颤复律器（IAD）心房颤动的起搏器治疗目的第70页，共72页。心衰伴心律失常治疗bb积极治疗心衰及原发病、消除诱发因素及纠正电解质紊乱，并在此基础上进积极治疗心衰及原发病、消除诱发因素及纠正电解质紊乱，并在此基础上进行抗心律失常行抗心律失常bb无症状、非持续性室速不主张抗心律失常药物治疗无症状、非持续性室速不主张抗心律失常药物治疗bb室颤、血流动力学不稳定的持续性室速，应立即给予电转复室颤、血流动力学不稳定的持续性室速，应立即给予电转复bb血流动力学稳定的持续性室速：首选胺碘酮，其次利多卡因，无效给血流动力学稳定的持续性室速：首选胺碘酮，其次利多卡因，无效给予电复律予电复律bb选药时注意：选药时注意：bbIIIIII类：可降低心脏猝死，对降低总死亡率可能有益类：可降低心脏猝死，对降低总死亡率可能有益bbII II类：可降低心脏猝死和总死亡率类：可降低心脏猝死和总死亡率bbI I类：可能增加猝死危险，不宜使用类：可能增加猝死危险，不宜使用第71页，共72页。缓慢型心律失常的治疗bb窦缓窦缓bb窦性静止窦性静止bb窦房阻滞窦房阻滞bbSSSSSSbbAVBAVB 第72页，共72页。