结核性脑膜炎.ppt

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1、结 核 性 脑 膜 炎 (Tuberculous meningitis) 赵 小 芳 诸 暨 市 人 民 医 院 儿 科 WHO对 全 球 结 核 病 疫 情调 查 结 果 全 球 有 1/3的 人 已 经 感 染 结 核 菌 ； 每 年 新 增 结 核 病 例 800万 ； 2010年 因 结 核 病 而 死 亡 的 病 例 140万 ； 感 染 率 最 高 地 区 为 非 洲 ， 其 次 为 东 南 亚 ； 发 达 国 家 结 核 病 发 病 也 同 样 出 现 回 升 。 我 国 结 核 病 发 病 情 况 建 国 初 期 结 核 患 病 率 为 5 ， 死 亡 率 200/10万 ；

2、60年 代 结 核 患 病 率 为 2 ， 死 亡 率 为 40/10万 ； 90年 代 结 核 患 病 率 为 523/10万 ， 死 亡 率 为 21/10万 ，每 年 结 核 病 人 死 亡 达 23万 人 ； 2000年 结 核 病 发 病 率 107/10万 ， 每 年 新 增 病 例136.5万 ， 涂 阳 发 病 率 46/10万 ； 中 国 结 核 病 发 病 率 在 全 球 22个 结 核 病 高 负 担 国 家 中排 列 第 2位 ； 城 镇 人 口 感 染 率 明 显 高 于 农 村 。 小 儿 结 核 病 特 点（ 一 ） 重 症 感 染 ；（ 二 ） 组 织 与 器

3、官 对 结 核 菌 有 高 度 敏 感 性 ； 1. 肺 内 表 现 ： 原 发 病 灶 周 围 有 广 泛 的 炎 症 反 应 ； 2. 肺 外 表 现 ： 多 发 性 浆 膜 炎 等 , PPD反 应 大 多 呈 强 阳 性 反 应 ； （ 三 ） 淋 巴 系 统 广 泛 波 及 ；（ 四 ) 有 全 身 播 散 倾 向 。 小 儿 结 核 病 特 点(五 ) 原 发 病 灶 部 位 特 殊 性 。(六 ) 大 多 数 预 后 良 好 。(七 ) 大 多 有 明 确 的 结 核 接 触 史 。(八 ) 年 龄 越 小 ， PPD试 验 的 价 值 越 大 。 结 核 性 脑 膜 炎（ Tu

4、berculous Meningitis） 结 核 性 脑 膜 炎 是 小 儿 结 核 病 最 严 重的 一 种 类 型 。 常 在 原 发 感 染 1年 内 发 生 ，尤 其 在 初 染 结 核 3-6月 最 易 发 生 结 脑 , 多见 于 3岁 以 内 婴 幼 儿 ， 约 占 60%。 发 病 机 理 （ ）结 核 性 脑 膜 炎 是 全 身 血 行 播 散 的 结 果 直 接 蔓 延 蛛 网 膜 下 腔 炎 症 形 成 原 发 病 灶 血 脑 实 质 、 脑 膜 形 成 隐 匿 病 灶 破 溃 外 伤 、 手 术 、 疾 病 （ 麻 疹 、 百 日 咳 ） 病 理 （ Patholog

5、y）1. 脑 膜 弥 漫 性 充 血 、 水 肿 、 炎 性 渗 出 、 干 酪 样 坏死 、 形 成 结 核 结 节 。2. 蛛 网 膜 下 腔 大 量 渗 出 物 在 脑 底 聚 集 。 颅 神 经 损 害 : VII， III， VI, XII。3. 脑 实 质 有 结 核 结 节 、 结 核 瘤 、 干 酪 样 坏 死 。 In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly

6、 over the ventral surface of the brain stem. 病 理 （ Pathology） 4. 脑 血 管 早 期 急 性 动 脉 炎 中 晚 期 动 脉 内 膜 炎 管 腔 闭 塞 脑 软 化 灶 5. 脑 积 水脉 络 膜 充 血 脑 脊 液 生 成 增 加 （ 早 期 ） 脑 膜 炎 症 粘 连 脑 脊 液 回 吸 收 减 少 大 脑 导 水 管 及 第 交 通 性 脑 积 水 四 脑 室 以 上 阻 塞 阻 塞 性 脑 积 水 脑 萎 缩 病 理 （ Pathology） 脑 脊 液 循 环 图 脑 脊 液 在 左 右 脉 络 丛 生 成 左 右 侧

7、脑 室 室 间 孔 三 脑 室 大 脑 导 水 管 四 脑 室 四 脑 室 孔 蛛 网 膜 下 腔 左 、 右 侧 脑 室 脉 络 丛 左 、 右 侧 脑 室 血浆 室 间 孔 第 三 脑 室 第 三 脑 室血 脉 络 丛液 循 中 脑 导 水 管环系统 第 四 脑 室 脉 络 丛 第 四 脑 室 脑部 左 侧 孔 中 央 孔 右 侧 孔静脉窦 脑 蛛 网 膜 粒 脑 与 脊 髓 蛛 网 膜 下 腔 病 理 （ Pathology）6.脊 髓 病 变 累 及 脊 膜 、 脊 髓 及 脊 神 经 根 肿 胀 、 充 血 、水 肿 、 粘 连 。 临 床 表 现 (Clinical manifes

8、tations) 一 、 早 期 （ 前 驱 期 ） 12周 1. 结 核 中 毒 症 状 ： 低 热 、 纳 差 、 盗 汗 、 消 瘦 2. 性 格 改 变 :少 言 懒 动 、 烦 躁 易 怒 3. 其 他 ： 头 痛 、 呕 吐 等 ， 婴 儿 蹙 眉 皱 额 、 凝 视 、嗜 睡 、 发 育 迟 滞 此 期 脑 脊 液 有 改 变 临 床 表 现 (Clinical manifestations) 二 、 中 期 （ 脑 膜 刺 激 期 ） 12周 1. 结 核 中 毒 症 状 更 明 显 2. 颅 内 压 增 高 ： 头 痛 呕 吐 、 嗜 睡 、 烦 躁 、 惊 厥 、前 囟 隆

9、 3. 脑 膜 刺 激 征 ： 颈 抗 、 克 氏 征 、 布 氏 征 阳 性 4. 颅 神 经 损 害 ： VII， III， VI 5. 脑 炎 的 症 状 ， 定 向 、 运 动 、 语 言 障 碍 6. 其 他 ： 偏 瘫此 期 脑 脊 液 改 变 典 型 左 动 眼 神 经 麻 痹 左 动 眼 神 经 麻 痹右 侧 面 瘫 临 床 表 现 (Clinical manifestations)三 、 晚 期 （ 昏 迷 期 ） 13周 1. 一 般 情 况 极 差 ： 极 度 消 瘦 、 舟 状 腹 2. 昏 迷 3. 频 繁 惊 厥 4. 水 盐 代 谢 失 调 5. 脑 疝 恶 病

10、质 不 典 型 结 脑 的 特 点1. 婴 幼 儿 起 病 急 ， 急 性 高 热 ， 惊 厥 为 首 发 症 状 ；2. 早 期 脑 实 质 损 害 ， 可 表 现 舞 蹈 症 或 精 神 障 碍3. 早 期 脑 血 管 损 伤 ， 可 表 现 肢 体 瘫 痪4. 颅 外 结 核 病 极 其 严 重 时 ， 可 掩 盖 脑 膜 炎 表 现5.合 并 脑 结 核 瘤 症 状 似 颅 内 肿 瘤6.抗 结 核 治 疗 过 程 中 出 现 脑 膜 炎 ， 可 表 现 顿 挫型 结 核 性 脑 膜 炎 分 型1.浆 液 型 ： 渗 出 物 局 限 脑 底 ， 脑 膜 刺 激 征 及 颅 神 经 障碍

11、 不 明 显 。2.脑 底 脑 膜 炎 型 ： 最 常 见 ， 渗 出 物 明 显 ， 主 要 位 于 脑底 ， 脑 膜 刺 激 征 及 颅 神 经 障 碍 明 显 。 脑 脊 液 典 型 。3.脑 膜 脑 炎 型 ： 脑 膜 脑 实 质 受 累 ， 出 现 脑 局 部 症 状 ，肢 体 瘫 痪 ， 语 言 障 碍 ， ， 震 颤 ， 脑 脊 液 轻 度 改 变 ，迁 延 ， 易 恶 化 。4.脊 髓 型 ： 炎 症 蔓 延 至 脊 髓 膜 或 脊 髓 ， 出 现 截 瘫 ， 感觉 障 碍 等 。 脑 脊 液 明 显 蛋 白 细 胞 分 离 。 常 遗 留 截 瘫后 遗 症 。 实 验 室 检

12、 查 （ Lab studies） 1. 脑 脊 液 检 查 外 观 、 压 力 、 白 细 胞 数 及 分 类 、 薄 膜 涂 片 ， 蛋 白 、 糖 和 氯 化 物 ， 结 核 杆 菌 培 养 。 2. 胸 部 X线 检 查 常 规 进 行 胸 片 检 查 3.腺 苷 脱 氢 酶 ADA， 一 个 月 内 明 显 增 高 。 4. PPD 5. 头 颅 CT或 磁 共 振 扫 描 （ MRI） 诊 断 (Diagnosis) 一 、 病 史 ： 结 核 患 者 接 触 史 、 卡 介 苗 接 种 史 、既 往 结 核 病 史 、 近 期 传 染 病 史 等 。二 、 临 床 表 现 ： 早

13、 期 结 核 中 毒 症 状 、 性 格 改 变 。 中 期 颅 压 增 高 症 状 、 脑 膜 刺 激 征 、颅 神 经 损 害 。 晚 期 昏 迷 、 频 繁 惊 厥 等 。三 、 实 验 室 检 查 鉴 别 诊 断 （ Differential diagnosis） 一 、 化 脓 性 脑 膜 炎 二 、 病 毒 性 脑 膜 炎 三 、 新 隐 球 菌 脑 膜 炎 并 发 症 及 后 遗 症 (Complications and sequelae )一 、 脑 积 水二 、 脑 实 质 损 害三 、 脑 出 血四 、 脑 神 经 损 害 瘫 痪 ， 智 能 低 下 ， 癫 痫 ， 失 语

14、 ， 失 明 等 治 疗 （ Treatment） 一 、 一 般 治 疗 ： 休 息 ， 护 理 ， 营 养二 、 抗 结 核 治 疗 ： 1. 强 化 治 疗 阶 段 ： 方 案 INH + RFP + PZA + SM 疗 程 3-4月 3-4月 3-4月 3-4月 剂 量 /日 0.4 0.45 0.75 0.75 治 疗 （ Treatment）2. 巩 固 治 疗 阶 段 ： 方 案 INH + RFP 或 EMB 疗 程 9-12月 9-12月 9-12月 总 疗 程 ： 大 于 12个 月 或 脑 脊 液 正 常 后 6个 月 。早 期 患 者 采 用 短 程 治 疗 方 案

15、（ 3HRZS/6HR) 治 疗 （ Treatment）三 、 肾 上 腺 皮 质 激 素 ： 常 规 使 用 1. 作 用 ： 抑 制 炎 症 渗 出 ， 减 轻 中 毒 症 状 ， 减 少 粘 连 。 2. 药 物 ： 地 塞 米 松 或 强 的 松 3. 疗 程 ： 812周四 、 颅 内 高 压 的 治 疗 ： 1. 脱 水 剂 ： 20%甘 露 醇 0.5-1mg/Kg,30min,4-6h/次 2. 肾 上 腺 皮 质 激 素 ： 3. 利 尿 剂 ： 速 尿 、 乙 酰 唑 胺 治 疗 （ Treatment）五 、 脑 积 水 的 治 疗 ： 1. 乙 酰 唑 胺 2. 侧

16、脑 室 穿 刺 引 流 ， 50-200ml/日 ,1-3周 3. 分 流 手 术 治 疗 （ Treatment）六 、 腰 椎 穿 刺 减 压 及 鞘 内 注 射 ： 适 应 症 ： 颅 压 高 ， 应 用 激 素 及 甘 露 醇 效 果 欠 佳 ， 尚 不 需 侧 脑 室 引 流 ； 脑 膜 炎 症 控 制 不 好 致 颅内 压 难 控 制 者 ； 脑 脊 液 蛋 白 大 于 3.0g/L。 药 物 ： INH20-50mg及 DXM2mg， 3岁 以下 减 半 。 方 法 ： 开 始 每 日 1次 ， 1周 后 改 隔 日 1次 、 1周 2次 、1周 1次 。 2-4周 为 1疗 程

17、 。 治 疗 （ Treatment）七 、 对 症 处 理 ： 1. 惊 厥 处 理 ： 安 定 、 鲁 米 那 2. 退 热 3. 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 ： 低 钠 血 症 (下 丘 脑 视 上 核和 室 旁 核 受 炎 症 刺 激 ， 抗 利 尿 激 素 分 泌 过 多 ） ,用3%的 氯 化 钠 静 脉 滴 注 ， 每 次 6-12ml/kg提 高 血 钠5-10mmol/L； 脑 性 失 盐 综 合 症 （ 中 脑 和 间 脑 受 损 ，醛 固 酮 分 泌 减 少 ） ， 可 予 2： 1等 张 含 钠 液 补 充 体液 后 酌 情 提 高 血 钠 浓 度 ； 低 血 钾

18、， 给 予 口 服 或 静脉 补 钾 。 预 后 （ Prognosis） 1. 抗 结 核 治 疗 的 早 晚 2. 年 龄 3. 抗 结 核 治 疗 是 否 正 确 4. 是 否 原 发 耐 药 菌 株 感 染 5. 与 脑 实 质 损 伤 程 度 及 有 无 脑 积 水 有 关6.分 型 分 期 有 关 治 愈 标 准 （ Criteria for Recovery） 临 床 症 状 消 失 、 脑 脊 液 恢 复 正 常 、 疗程 结 束 后 2年 无 复 发 ， 停 药 后 随 访 35年 。 总 结 (Summary) 发 病 机 理 （ 了 解 ） 病 理 （ 了 解 ） 临 床 表 现 （ 重 点 、 掌 握 ） 辅 助 检 查 （ 重 点 、 掌 握 ） 诊 断 （ 重 点 、 掌 握 ） 鉴 别 诊 断 （ 重 点 、 掌 握 ） 治 疗 （ 熟 悉 、 掌 握 ） 预 后 （ 了 解 ） 治 愈 标 准 (（ 熟 悉 、 掌 握 ）