遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究及经验分享.PPTx

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1、遗 传 性 结 直 肠 癌 分 子 筛 查系 统 性 研 究 及 经 验 分 享中 山 大 学 肿 瘤 防 治 中 心潘 志 忠 为什么关心遗传性肠癌？ 重 视 度 低 、 知 晓 度 低 遗 传 性 肠 癌 并 不 罕 见 2 5 %结 直 肠 癌 患 者 有 家 族 史近 1 0 %明 确 致 病 基 因 Lynch, FAP, MAP, PJS, JPS, PTEN 错 构 瘤 综 合 征 , Li-Fraumeni 综 合 征 (p5 3 ),聚 合 酶校 正 相 关 性 息 肉 (POLE, POLD1 ) 临 床 表 现 复 杂 ： 表 现 为 综 合 征相 同 表 型 不 同 基

2、 因 型相 同 基 因 型 不 同 表 型 为什么关心遗传性肠癌？ 指导表型筛查家族、多种肿瘤 指导随访策略 指导预防性手术 指导化疗 免疫治疗！ 传统的筛查方法：基于家族史和个人史 经典的临床遗传标准阿 姆 斯 特 丹 标 准 I： 阿 姆 斯 特 丹 标 准 II：改 良 版 Bethesda标 准 ： 基于家族史和个人史的筛查策略：经典的诊断路径 传统筛查方法的缺点：漏诊率高 Columbus area Lynch syndrome study 500 例 CRC接 受 Lynch综 合 征 筛 查 18 例 确 诊 (3.6%) 年 龄 ： 23-77yr， 平 均 年 龄 61.2y

3、r 只 有 44% 50yr 只 有 72% 符 合 Amsterdam或 Bethesda标 准 Hampel, et al. JCO 2008, Hampel, et al. Gastroent 2005 以分子检测为导向的筛查普 筛 年 龄 70yr者 敏 感 性 95.1% (95%CI, 89.8%99.0%) 特 异 性 95.5% (95% CI, 94.7%96.1%).成 本 效 益 更 佳 ： 4.9% LS漏 诊 ； 35%避 免 MMR基 因 测 序Ladabaum et al. Ann Intern Med. 2011. 中山大学肿瘤医院分子筛查的实践 背 景 ： 国

4、 人 结 直 肠 癌 发 病 临 床 特 点 显 著 不 同 于 西 方 国 家 发 病 年 龄 ： 比 西 方 国 家 提 前 1 0 -1 2 年 部 位 ： 直 肠 多 见 肛 管 癌 以 腺 癌 多 见 中 国 人 群 遗 传 性 肠 癌 的 系 统 性 资 料 尚 不 完 备 分 子 筛 查 条 件 日 渐 完 善 MMR蛋 白 IHC, MSI检 测 MMR/MSI状 态 对 II期 肠 癌 辅 助 治 疗 决 策 作 用 明 确 中山大学肿瘤医院分子筛查历程2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 52 0 1 1 2 0 1 6结 直 肠 癌MMR免 疫 组 化 胚 系 测

5、序 遗 传 性 肠 癌咨 询 门 诊MSI检 测 遗 传 性 肠 癌工 作 小 组 遗 传 性 结直 肠 癌 华 南 协 作 组2 0 1 5 子 宫 内 膜癌 常 规 分子 筛 查 中山大学遗传性结直肠癌分子筛查系统性研究 整体思路 Lynch综 合 征 筛 查 ： 以 分 子 筛 查 为 导 向 MMR蛋 白 常 规 筛 查 MMR蛋 白 正 常 但 符 合 Bethesda者 ， 补 充 MSI检 测 dMMR或 MSI-H者 排 除 甲 基 化 后 再 测 序 息 肉 病 筛 查 ： 以 个 人 史 、 家 族 史 及 息 肉 数 目 为 导 向有 明 确 息 肉 病 家 族 史 、

6、或 典 型 的 临 床 病 理 表 现息 肉 数 目 1 0 枚 pMMR/MSS但 符 合 Bethesda者 Lynch综合征筛查流程 Lynch分子普筛 时 间 ： 2 0 1 1 .1 1 -2 0 1 5 .1 2 筛 查 人 群 ： 所 有 新 发 结 直 肠 癌 患 者排 除 放 化 疗 后 TRG1 ,2 患 者 （ 肿 瘤 细 胞 不 足 ） 免 疫 组 化 （ IHC） 检 测 蛋 白 ： MLH1 、 MSH2 、 MSH6 、 PMS2 筛 查 例 数 ： 3 2 4 3 例 MMR缺 失 （ dMMR） 患 者 ： 3 1 1 例 （ 9 .6 %） dMMR发生率比

7、较 pMMR = MSS/MSI-L或 正 常 的 蛋 白 表 达 N dMMR MSI-HHampel 1 0 6 6 / 1 3 5 (1 2 .7 %) Hampel 4 8 3 (IHC)/5 0 0 (MSI) 7 1 (1 4 .7 %) 6 4 (1 2 .8 %) Heald 1 1 0 8 1 7 8 (1 6 %)Moreira 3 6 7 1 3 3 5 (9 .1 %)2 0 9 3 1 8 0 (8 .6 %)SYSUCC 3 2 4 2 3 1 4 (9 .7 %) dMMR分布明显有别于西方cohort dMLH1 Alone or With Partner dM

8、SH2 Alone or With Partner IsolatedPMS2 IsolatedMSH6 Other Missalone Withpartner alone WithpartnerWardN=2 4 5 2 0 5 (8 3 .7 %) 1 9 (7 .8 %) 5 (2 .0 %) 1 2 (4 .9 %) 2 (0 .8 %) / SYSUCCN=3 1 1 1 0 (3 .2 %) 1 4 2(4 5 .7 %) 2 1(6 .8 %) 6 4 (2 0 .6 %) 1 8 (5 .8 %) 2 7(8 .7 %) 1 0 (3 .2 %) 1 9(6 .1 %)Ward,

9、 et al. J Clin Oncol. 2013 dMMR分布特点 dMMR发 生 率低 于 西 方 人 群 : 1 2 -1 5 %与 地 中 海 人 群 相 近 : 8 -1 0 % dMMR分 布 明 显 有 别 于 西 方 人 群 dMLH1 /PMS2 比 例 较 低 dMSH2 /MSH6 发 生 率 高 可 能 原 因 ： 免 疫 组 化 技 术 与 结 果 判 读 ： “ Miss” /“ 全 阴 ” 重 读 种 族 差 异 饮 食 等 生 活 习 惯 对 表 观 遗 传 的 影 响 MLH1 MSH2 MSH6 PMS2病 例 1 + + + +病 例 2 + + - +

10、病 例 3 - + + -再 确 认 结 果免疫组化结果再确认 判 读 不 规 范 ： +/-， 弱 +， 局 灶 +， 部 分 + 全 阴 ： 4 个 MMR蛋 白 全 部 缺 失 不 规 范 报 告 再 确 认 结 果+/- 9 例 9 例 均 为 +弱 +， 局 灶 + 等 1 3 例 1 2 例 为 +， 1 例 为 -1. 病 理 医 生 的 规 范 化 判 读 ： 阴 性 /阳 性2. 慎 重 对 待 4个 MMR蛋 白 全 缺 失 的 病 例 有 疑 问 的 病 例 ，务 必 再 确 认 ！ dMLH1患者BRAF突变状态 BRAF statusWild type MutantW

11、ard 5 1 (2 5 %) 1 5 4 (7 5 %)SYSUCC 1 3 2 (8 9 .8 %) 1 5 (1 0 .2 %)148例 患 者 因 MLH1蛋 白 缺 失 行 BRAF基 因 突变 检 测 ， 以 排 除 散 发 性 结 直 肠 癌 Ward, et al. J Clin Oncol. 2013 dMLH1患者BRAF突变状态 dMLH1 患 者 BRAF基 因 突 变 率 显 著 低 于 国 外 可 能 原 因 ：检 测 技 术 验 证 ： MLH1 基 因 启 动 子 甲 基 化 检 测种 族 差 异饮 食 等 生 活 习 惯 对 表 观 遗 传 的 影 响BRAF

12、检 测 对 于 中 国 人 群 并 非 一 个 有 效 的 LS筛 查 /富 集 指 标 MSI 与 IHC的一致性MSI-H MSS/MSI-LdMMR 6 6 1 4pMMR 2 1 1 2 194例 患 者 同 时 接 受 了 MMR蛋 白 免 疫 组 化 和 MSI测 定 ， IHC判 断 为 pMMR者 ， 再 行 MSI检 测 的 额 外 收 益 不 大 两 者 匹 配 度 低 于 文 献 报 道 ： 以 MSI检 测 为 初 筛 ， 18.5%（ 14例 ） 的 dMMR患 者 会 被 漏 诊 ！基 于 该 结 果 MSI作 为 分 子 筛 查 的 敏 感 性 低 于 MMR免

13、疫 组 化 基于分子筛查与临床标准筛查的比较 dMMR， 且 BRAF基 因 野 生 型 的 患 者 （ n=2 9 6 ） 以 阿 姆 斯 特 丹 标 准 筛 查 ， 9 2 .6 %的 LS将 被 漏 诊 以 Bethesda标 准 筛 查 ， 仍 有 3 6 .5 %的 LS被 漏 诊 ！阿 姆 斯 特 丹 标 准 Bethesda标 准人 数 （ %） 2 2 例 （ 7 .4 %） 1 8 8 例 （ 6 3 .5 %） 胚系突变检测方 法 ： 二 代 测 序 （ 目 标 区 域 捕 获 ）内 容 ： 1 4 个 常 见 的 肠 癌 遗 传 相 关 基 因基 因 染 色 体 定 位

14、相 关 特 征MLH1 3 p2 1 .3 错 配 修 复 基 因 ， HNPCC相 关MSH2 2 p2 1 错 配 修 复 基 因 ， HNPCC相 关MLH3 1 4 q2 4 .3 错 配 修 复 基 因 ， HNPCC相 关MSH6 2 p1 6 错 配 修 复 基 因 ， HNPCC相 关PMS1 2 q3 1 .1 错 配 修 复 基 因 ， HNPCC相 关PMS2 7 p2 2 .2 错 配 修 复 基 因 ， HNPCC相 关 EPCAM 2 p2 1 HNPCC相 关MUTYH 1 p3 4 .1 MUTYH相 关 息 肉 病 综 合 征 相 关STK1 1 1 9 p1

15、 3 .3 Peutz-Jeghers综 合 征 （ PJS） 相 关SMAD4 1 8 q2 1 .1 Juvenile polyposis 综 合 征 （ JPS） 相 关BMPR1 A 1 0 q2 2 .3 Juvenile polyposis 综 合 征 （ JPS） 相 关PTEN 1 0 q2 3 .3 Cowden综 合 征 （ 多 发 性 错 构 瘤 综 合 征 ） 相 关AXIN2 1 7 q2 4 .1 Oligodontia-colorectal cancer 综 合 征 相 关APC 5 q2 1 -q2 2 AFP（ 家 族 性 腺 瘤 息 肉 病 ） 、 Gard

16、ner综 合 征 相 关 高危人群胚系检测 时 间 ： 2 0 1 4 .9 -2 0 1 5 .1 2 目 标 人 群 ：a) Lynch综 合 征 疑 似 患 者 dMMR /MSI-H， 且 排 除 Braf突 变b) 息 肉 病 或 高 危 家 族 史 有 明 确 息 肉 病 家 族 史 、 或 典 型 的 临 床 表 现 息 肉 数 目 1 0 枚 pMMR/MSS但 符 合 Bethesda者 LS疑似患者（n=7 5 例）1 3 例 , 1 7 %1 2 例 , 1 6 %2 9 例 , 3 9 %2 1 例 , 2 8 % 已 知 致 病疑 似 致 病意 义 未 明阴 性MLH

17、I MSH2 MSH6 PMS2 Hampel (n=1 8 ) 4 (2 2 %) 1 0 (5 5 .6 %) 3 (1 6 .7 %) 1 (5 .6 %)Moreira (n=3 1 2 ) 1 1 4 (3 6 .5 %) 1 2 9 (4 1 .3 %) 4 0 (1 2 .8 %) 2 9 (9 .3 %)SYSUCC (n=2 5 ) 1 3 (5 2 %) 1 0 (4 0 %) 2 (8 %) 0Lynch综 合 征 患 者共 计 2 5 例Hampel, et al. JCO 2008, Moreira, et al. JAMA 2012 谨慎对待临床意义未明的群体疑 似

18、 患 者n=75意 义 未 明突 变 ， n=29 符 合Bethesda标 准n=22 50岁 ， n=16同 时 /异 时 性Lynch相 关 肿 瘤 ， n=160y以 内 MSI-H组 织 学 特 点 ， n=111个 一 级 亲 属 Lynch相 关 肿瘤 ， 且 一 人 小 于 50y， n=5 2个 一 、 二 级 亲 属Lynch相 关 肿 瘤 ， n=2 息肉病或高危家族史患者（n=1 1 2 例）1 例 , 1 % 2 例 , 2 % 6 2 例 , 5 5 %4 7 例 , 4 2 % 已 知 致 病疑 似 致 病意 义 未 明阴 性突 变 位 点 致 病 分 级 年 龄

19、 （ y） Bethesda标 准 病 例 1 MUTYH 疑 似 致 病 3 6 符 合病 例 2 PMS2 疑 似 致 病 4 5 符 合病 例 3 MLH1 已 知 致 病 5 7 符 合 临床意义未明基 因 核 苷 酸 改 变 氨 基 酸 改 变 纯 合 或 杂 合 功 能 改 变 突 变 类 型APC c.5290G p.Gln1764Glu 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明APC c.637 CT p.Arg213Ter 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明APC c.3374TC p.Val1125Ala 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明AP

20、C c.95AG p.Asn32Ser 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明MUTYH c.1118CT p.Ala373Val 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明MUTYH c.934-2AG 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明 BMPR1A c.1318AG P.Met440Val 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明BMPR1A c.713GA P.Arg238Glm 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明STK11 c.1108GA p.Gly370Arg 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明STK11 c.1088CT p

21、.Thr363Ile 杂 合 错 义 突 变 临 床 意 义 未 明息 肉 病 的 筛 查 ， 更 加 复 杂 ！ 慎重对待测序阴性的两个人群 Lynch-like syndrome dMMR， 且 排 除 甲 基 化无 MMR基 因 胚 系 突 变多 由 肿 瘤 MMR基 因 体 细 胞 突 变 引 起 家 族 性 结 直 肠 癌 X型符 合 阿 姆 斯 特 丹 临 床 标 准无 MMR基 因 胚 系 突 变可 能 存 在 未 知 的 基 因 突 变 家族性结直肠癌X型 患 者 ， 女 个 人 病 史 ： 4 9 岁 ， 乙 状 结 肠 癌 pT2 N0 M0 5 2 岁 ， 盲 肠 癌 p

22、Tis、 直 乙 交 界 癌 pT2 N0 M0 MMR蛋 白 ： MLH1 (-) 、 MSH2 (+) 、 MSH6 (-) 、 PMS2 (-) 家 族 史 ： 长 兄 ， 4 7 岁 肝 癌 ； 二 姐 ， 6 1 岁 结 肠 癌 ； 三 兄 ， 5 1 岁 肝 癌 符 合 阿 姆 斯 特 丹 标 准 II l遗 传 因 素 在 结 直 肠 癌 的 发 病 中 具 有 重 要 意 义l传 统 基 于 家 族 史 和 个 人 史 的 筛 查 方 法 漏 诊 率 高 ， 分 子 非 选择 性 筛 查 （ 普 筛 ） 提 高 筛 查 的 敏 感 性l国 人 dMMR的 发 生 率 及 分 布

23、 特 点 以 及 甲 基 化 有 别 与 西 方 国 家l有 明 显 家 族 史 ， 蛋 白 缺 失 ， 但 检 测 结 果 为 意 义 未 明 的 胚 系突 变 ， 在 中 国 人 群 很 常 见 ， 要 高 度 怀 疑l遗 传 性 肠 癌 筛 查 、 诊 治 管 理 复 杂 ， 要 做 到 专 科 化 管 理小 结 中山大学肿瘤医院遗传性肠癌工作组-致力于遗传性肠癌防治的团队 遗 传 咨 询 门 诊 ： 每 周 二 上 午 咨 询 邮 箱 ： hereditary_ 首 席 专 家 ： 潘 志 忠 教 授 联 系 人 ： 丁 培 荣 、 孔 令 亨 、 姜 武 微 信 ： 遗 传 性 肿 瘤 防 治 讲 堂 THANKS!