大课-感染性心内膜炎

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1、Fighting CVDFighting CVD感染性心内膜炎感染性心内膜炎 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 心内科心内科 傅发源傅发源 Fighting CVDFighting CVD概念概念微生物微生物微生物微生物 心内膜心内膜心内膜心内膜赘生物赘生物赘生物赘生物瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜间间间间隔缺损隔缺损隔缺损隔缺损 腱索腱索腱索腱索 心壁内膜心壁内膜心壁内膜心壁内膜动脉内膜动脉内膜动脉内膜动脉内膜Fighting CVDFighting CVD分类分类特特 征征急急 性性acuteacute亚亚 急急 性性subacutesubacute中毒症状中毒症状明明 显显轻轻病病 程

2、程数天至数周数天至数周数周至数月数周至数月感染迁移感染迁移多见多见少见少见病病 原原 体体金葡菌金葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌Fighting CVDFighting CVD分类分类自体瓣膜心內膜炎自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditisnative valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditisprothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers endocardi

3、tis in intravenous drug abusers Fighting CVDFighting CVD 病病 因因 链球菌链球菌 65%65%亚急性亚急性草绿色链球菌草绿色链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 25%25%急急 性性金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 Fighting CVDFighting CVD链球菌链球菌链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌Fighting CVDFighting CVD1.1.血流动力学因素；血流动力学因素；先天缺损先天缺损低压腔低压腔低压腔低压腔病理机制（亚急性）：病理机制（亚急性）：主动脉主动脉 主动脉瓣关主动脉瓣关 闭不全闭不全瓣叶的瓣叶的心室面心室面赘生物形成赘

4、生物形成Fighting CVDFighting CVD病理机制（亚急性）：病理机制（亚急性）：2.2.非细菌性心内膜炎：内皮受损非细菌性心内膜炎：内皮受损胶原暴露胶原暴露血小板聚集血小板聚集 血小板沉积血小板沉积非细菌赘生物形成；非细菌赘生物形成；3.3.菌血症：皮肤粘膜感染菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血；细菌入血；4.4.细菌感染无菌赘生物，并定居、繁细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。殖。Fighting CVDFighting CVD病理病理1.1.心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散2.2.赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞3.3.血源性播散血源性播散4.4.免疫系统激活免疫系统

5、激活Fighting CVDFighting CVD临床表现临床表现1.1.发热发热2.2.心脏杂音心脏杂音 基础心脏病基础心脏病 继发瓣膜损害继发瓣膜损害 Fighting CVDFighting CVD临床表现临床表现线状出血线状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害RothRoth斑斑瘀点周围体征3.3.瘀点瘀点指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血Fighting CVDFighting CVDRothRoth斑斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色视网膜卵圆出血斑，中央为白色Fighting CVDFighting CVDOslerOsler结节结节指（趾）垫处

6、红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节JanewayJaneway损害损害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑Fighting CVDFighting CVD临床表现临床表现4.4.动脉栓塞动脉栓塞 脑脑 心脏心脏 脾脾 肾肾 肠系膜肠系膜 四肢四肢 肺栓塞肺栓塞5.5.非特异性症状非特异性症状 脾大脾大 贫血贫血 杵状指杵状指/趾趾Fighting CVDFighting CVD并发症并发症1.1.Fighting CVDFighting CVD并发症并发症2.2.细菌性动脉瘤：细菌性动脉瘤：脑、内脏、脑、内脏、四肢四肢近端主动脉近端主动脉近端主动脉近端主动脉Fighting CV

7、DFighting CVD并发症并发症3.3.迁移性脓肿：迁移性脓肿：肝、脾、骨髓、神经系统肝、脾、骨髓、神经系统4.4.神经系统神经系统:脑栓塞脑栓塞 脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤 脑出血脑出血 中毒性脑病中毒性脑病 脑脓肿脑脓肿 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 Fighting CVDFighting CVD并发症并发症5.5.肾脏：肾脏：肾动脉栓塞，肾动脉栓塞，肾梗死肾梗死 局灶性和弥漫性局灶性和弥漫性 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾脓肿肾脓肿Fighting CVDFighting CVD实验室和其他检查实验室和其他检查1.1.血培养血培养 亚急性亚急性 未经治疗：第未经治疗：第1 1日间隔日间隔

8、1 1小时采血小时采血3 3次培养，次日无细菌次培养，次日无细菌 生长再采血生长再采血3 3次即开始治疗；次即开始治疗；已用抗生素：停药已用抗生素：停药2 27 7日采血治疗；日采血治疗；急性：入院即采血急性：入院即采血3 3次，之后马上治疗。次，之后马上治疗。Fighting CVDFighting CVD血培养血培养Fighting CVDFighting CVD2.2.心脏彩超心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁赘生物：经胸壁 50%50%-75%-75%经食道食道 95%95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔

9、、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液瓣周脓肿、心包积液实验室和其他检查实验室和其他检查Fighting CVDFighting CVDFighting CVDFighting CVDFighting CVDFighting CVDFighting CVDFighting CVDDukeDuke诊断标准诊断标准主要诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。Fighting CVDFighting CVD次要诊断

10、标准：次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温发热，体温3838；血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及JanewayJaneway损害；损害；免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OslerOsler结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子阳性；斑及类风湿因子阳性；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合超声心动图发现符合IE,IE,但不符合主要诊断标准。但不符合主要诊断标准。DukeDuke诊断标准诊断标准Fighting CVDFight

11、ing CVDDukeDuke诊断标准诊断标准确诊：确诊：2项主要标准，或项主要标准，或1项主要标准项主要标准+3项次要标准，或项次要标准，或5 项次要标准；项次要标准；疑诊：疑诊：1项主要标准项主要标准+1项次要标准，或项次要标准，或3项次要标准。项次要标准。Fighting CVDFighting CVD治疗治疗1.1.抗微生物药物治疗原则：抗微生物药物治疗原则：早期早期应用；应用；充分充分用药：用药：杀菌性、大剂量、长疗程；杀菌性、大剂量、长疗程；静脉静脉用药为主；用药为主；病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗

12、生素；亚急性者针革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针对链球菌有效的抗生素；对链球菌有效的抗生素；病原微生物已分离时，据药敏结果。病原微生物已分离时，据药敏结果。Fighting CVDFighting CVD治疗治疗经验治疗：经验治疗：急性急性 萘呋西林萘呋西林 加氨苄西林或庆大霉素加氨苄西林或庆大霉素 亚急性亚急性 青霉素青霉素 或加庆大霉素或加庆大霉素Fighting CVDFighting CVD治疗治疗已知致病微生物已知致病微生物 青霉素青霉素 （链球菌）（链球菌）敏感敏感 首选青霉素首选青霉素 耐药耐药 青霉素加庆大青霉素加庆大 甲氧西林（金葡菌）甲氧西林（金葡菌）敏感敏感 萘

13、呋西林或苯唑西林萘呋西林或苯唑西林 耐药耐药 万古霉素万古霉素 真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B BFighting CVDFighting CVD治疗治疗2.2.人工瓣膜置换术适应症人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜返流致心力衰竭严重瓣膜返流致心力衰竭真菌性内膜炎真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm10mm主动脉受累致房室传导阻滞主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流心肌或瓣环脓肿需手术引流Fighting CVDFighting CVD预后预后自然病程：自然病程：急性急性 4 4周内死亡周内死亡

14、亚急性亚急性 6 6月月细菌学治愈细菌学治愈 五年存活率五年存活率 60%60%-70%-70%复复发：10%10%在治在治疗后数月或数年再后数月或数年再发Fighting CVDFighting CVD预后预后不良因素：不良因素：心力衰竭心力衰竭 主动脉瓣损害主动脉瓣损害 肾功能衰竭肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿瓣环或心肌脓肿 老年老年 Fighting CVDFighting CVD预后预后死亡原因：死亡原因：心力衰竭心力衰竭 肾功能衰竭肾功能衰竭 栓塞栓塞 细菌性动脉瘤破裂细菌性动脉瘤破裂 严重感染严重感染Fighting CVDFighting

15、 CVD预防预防易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史感染性心内膜炎史 体体肺循环分流术后肺循环分流术后心脏瓣膜病心脏瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病链球菌链球菌口腔、上呼吸道口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道泌尿、生殖、消化道肠球菌肠球菌Fighting CVDFighting CVD人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎早期早期早期早期晚期晚期晚期晚期时时时时 间间间间术后术后术后术后60606060天内天内天内天内术后术后术后术后60606060天以后天以后天以后天以后致病菌致病菌致病菌致病菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌表皮多于金黄表皮多于金黄表皮多于金

16、黄表皮多于金黄链球菌链球菌链球菌链球菌草绿色草绿色草绿色草绿色起起起起 病病病病急性暴发急性暴发急性暴发急性暴发亚急性亚急性亚急性亚急性Fighting CVDFighting CVD人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎预后不良；预后不良；难治愈：延长疗程，加庆大霉素；难治愈：延长疗程，加庆大霉素；有瓣膜再置换者，早期手术。有瓣膜再置换者，早期手术。Fighting CVDFighting CVD静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎年轻男性；年轻男性；皮肤皮肤 金黄色葡萄球菌；金黄色葡萄球菌；正常瓣膜，三尖瓣正常瓣膜，三尖瓣50%50%；急性急性 迁移性感染灶；迁移性感染灶；脓毒性肺栓塞。脓毒性肺栓塞。