临床诊断学：绪论（Introduce）

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1、临床诊断学临床诊断学绪论（Introduce）n n临床诊断学(clinical diagnostics)：运用医学基础理论、基本知识和临床思维方法对疾病进行诊断的一门学科。n n从基础过渡到临床的一门必修课；n n连接基础医学与临床医学的桥梁；n n打开临床医学大门的一把钥匙。绪论（一）主要内容（一）主要内容n n病史采集(history taking)n n症状和体征(symptom and sign)n n体格检查(physical examination)n n辅助检查(assistant examination)n n病历记录(medical record)绪论（二）建立和完善正确（

2、二）建立和完善正确 的诊断思维的诊断思维n n去粗取精、去伪存真去粗取精、去伪存真n n不仅要独立思考，更需要取长补短不仅要独立思考，更需要取长补短n n尽可能作出完整的诊断尽可能作出完整的诊断n n不断总结经验和吸取教训不断总结经验和吸取教训n n循证医学循证医学(evidence-based medicine)(evidence-based medicine)理念理念绪论（三）学习方法与要求（三）学习方法与要求n n能独立进行系统而有针对性的问诊，能熟练掌握能独立进行系统而有针对性的问诊，能熟练掌握主诉、症状、体征的内在联系和临床意义。主诉、症状、体征的内在联系和临床意义。n n能以规范化

3、手段进行系统、全面、重点、有序地能以规范化手段进行系统、全面、重点、有序地体格检查。体格检查。n n归纳、整理为高质量的病历。归纳、整理为高质量的病历。n n心电图：操作、识别。心电图：操作、识别。n n综合分析，作出初步临床诊断。综合分析，作出初步临床诊断。第三篇 体格检查 Physical Examination体格检查n n定义：指医师运用自己的感官和借助于简便的检查器械，如体温表、血压计、叩诊锤、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。n n医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断(physical diagnosis)。体检方法

4、-概述概述(Overview)n n基本方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。n n要求做到全面、有序、重点、规范和正确。n n并注意以下几个方面：体检方法概述体检方法概述要求医生要求医生1.1.应以病人为中心，关心、体贴病人，要有高度的应以病人为中心，关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查前先洗手，避免责任感和良好的医德修养，检查前先洗手，避免交叉感染。交叉感染。2.2.医生应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。医生应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。3.3.医师应站在患者右侧，便于以右手进行检查。医师应站在患者右侧，便于以右手进行检查。4.4.环境要安静、温度适宜、在自

5、然光线下进行，手环境要安静、温度适宜、在自然光线下进行，手法规范轻柔，检查部位暴露充分。法规范轻柔，检查部位暴露充分。5.5.全面、系统、重点、规范和正确。全面、系统、重点、规范和正确。体检方法概述体检方法概述要求医生要求医生6.按一定顺序进行，避免重复或遗漏，避免反复翻动患者。适当调整检查顺序。7.注意左、右及相邻部位等的对照检查。8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9.根据病情变化及时进行复查，补充和修正诊断。第三章 基本检查方法第一节第一节 视诊视诊(Inspection)n n定义：是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊定义：是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。断方法。n n

6、视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查，如视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。姿势和步态等。n n局部视诊可了解患者机体各部分的改变，如皮肤、局部视诊可了解患者机体各部分的改变，如皮肤、粘膜、头、胸、腹、四肢、肌肉、骨骼和关节外粘膜、头、胸、腹、四肢、肌肉、骨骼和关节外形等。形等。n n特殊部位如鼓膜、眼底、胃肠粘膜等，则需用某特殊部位如鼓膜、眼底、胃肠粘膜等，则需用某些器械如检耳镜、检眼镜、内镜等进行检查。些器械如检耳镜、检眼镜、内镜等进行检查。视诊内容和要求视诊内容和要求n n视诊适用的

7、范围广，可提供重要的诊断资料n n有时仅靠视诊即可发现某些疾病的重要征象n n不要视而不见，要深入细致和敏锐观察n n结合其他检查方法，结合局部与全身表现第二节第二节触诊触诊(Palpation)n n定义：是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。n n触诊可对视诊不明确的体征进行补充，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感及包块的位置、大小、轮廓、硬度、移动度等。n n常用触诊部位：指腹、掌指关节的掌面皮肤触诊方法触诊方法n n一一、浅浅部部触触诊诊法法(light(light palpation)palpation)适适用用于于体体表表浅浅在在病病变变（关关节节、软软组组织

8、织以以及及浅浅部部的的动动脉脉、静静脉脉、神经、阴囊和精索等）神经、阴囊和精索等）n n二二、深深部部触触诊诊法法(deep(deep palpation)palpation)主主要要用用于于检检查查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。1.1.深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping palpation)(deep slipping palpation)2.2.双手触诊法双手触诊法(bimanual palpation)(bimanual palpation)3.3.深压触诊法深压触诊法(deep press palpation)(deep pr

9、ess palpation)4.4.冲击触诊法冲击触诊法 又称浮沉触诊又称浮沉触诊(ballottement)(ballottement)第三节第三节 叩诊叩诊(Percussion)n n定定义义：是是用用手手指指叩叩击击身身体体表表面面某某一一部部位位，使使之之震震动而产生音响，根据其特点来判断有无异常。动而产生音响，根据其特点来判断有无异常。一、叩诊方法：一、叩诊方法：1.1.直接叩诊法直接叩诊法(direct percussion)(direct percussion)2.2.间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion)(indirect percussion)二、叩

10、诊音二、叩诊音(Percussion Sounds)(Percussion Sounds)清清 音音(resonance)(resonance)、鼓鼓 音音(tympany)(tympany)、过过 清清 音音(hyperresonance)(hyperresonance)、浊音浊音(dullness)(dullness)、实音、实音(flatness)(flatness)第四节第四节 听诊听诊(Ausculation)n n定义：是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。一、听诊方法：1.直接听诊法(direct ausculation)2.间接听诊法(indirect

11、ausculation)使用听诊器(stethoscope)进行 第五节第五节 嗅诊嗅诊(Smelling)n n嗅诊(smelling)是以嗅觉判断被检者发出的异常气味与疾病之间关系的体检方法。第四章第四章 一般检查一般检查 第一节第一节 全身状态检查全身状态检查General Body State Examination n n一、性别（sex）疾病与性别的关系：1.某些疾病的发生率与性别有关2.某些疾病对性征产生影响3.性染色体异常对性别和性征的影响n n二、年龄（age）年龄的增长是机体生长、发育、成熟、衰老的过程。三、生命征三、生命征(vital sign)n n生命征(vital

12、sign)是评价生命活动存在与否及其质量的指标。n n生命征内容：1.体温（Body Temperature T）2.脉搏（Pulse P）3.呼吸（Respiration R）4.血压（Blood Pressure BP）体温（体温（Body Temperature）1 1体温测量及正常范围（摄氏法）体温测量及正常范围（摄氏法）口测法：口测法：36.3-37.236.3-37.2 肛测法：肛测法：36.5-37.736.5-37.7 腋测法：腋测法：36.0-37.036.0-37.0（最常用）（最常用）2 2体温的记录方法体温的记录方法 体温曲线（热型）体温曲线（热型）3 3体温测量误差的

13、常见原因体温测量误差的常见原因 脉搏脉搏(Pulse)n n记录脉搏的节律及每分钟次数。n n正常安静时60-100次/分。n n100次/分心动过速。呼吸呼吸(Respiration)n n记录呼吸的节律和每分钟次数。n n正常静息时12-20次/分。n n呼吸与脉搏之比为1:4。血压血压(Blood Pressure)n n观察动脉血压的高低。n n正常血压130/85mmHg，理想血压120/80mmHg。四、发育与体型四、发育与体型(development and habitus)n n（一）发育(development)主要与内分泌疾病有关，与营养不良有关。n n（二）体型(habi

14、tus)1无力型 亦称瘦长型 2正力型 亦称均称性 3超力型 亦称矮胖性 五、营养状态五、营养状态(State of Nutrition)n n临床上通常用良好、中等、不良对营养状态进行描述。n n营养状态异常营养不良和营养过度。1.营养不良:由于摄食不足或/和消耗增多引起。当体重减轻至低于正常的l0%时称为消瘦(ematiation)，极 度 消 瘦 者 称 为 恶 病 质(cachexia)。营养不良原因：(1)摄食障碍：(2)消化障碍：(3)消耗增多：2.营养过度:体内中性脂肪积聚过多，体重增加超过标准体重的20%以上者称为肥胖(obisity)，或计算体重质量指数（BMI）=体重(kg

15、)/身高(m2)，正常范围18.522.9。肥胖分类：(1)单纯性肥胖 (2)继发性肥胖六、意识状态六、意识状态 (State of Consciousness)n n意识(consciousness)是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐，思维和情感活动正常、语言流畅准确、表达能力良好等。n n凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。n n根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡及昏迷。n n判断患者意识状态多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力等情况。对较为严重者，应进行痛觉试验、瞳

16、孔反射及腱反射反射等检查以确定意识障碍程度。七、精神状态七、精神状态n n指大脑对外界环境各种刺激进行反应时所表现出来的功能活跃状态。n n精神障碍：感觉障碍、知觉障碍、行为障碍等。八、言语与语调八、言语与语调n n言语障碍n n构音障碍n n声音障碍九、面容和表情九、面容和表情(Facial Features and Expression)n n面容(Facial Features)指面部呈现的状态n n表情(Expression)面部情感的表现。典型面容典型面容1.急性病容 如肺炎球菌肺炎、流脑等。2.慢性病容 如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。3.贫血面容 见于各种原因所致的贫血。4.肝

17、病面容 见于慢性肝脏疾病。5.肾病面容 见于慢性肾脏疾病。6.甲状腺功能亢进面容 见于甲状腺功能亢进症。典型面容典型面容7.7.粘液性水肿面容粘液性水肿面容 见于甲状腺功能减退症。伤寒面容见于甲状腺功能减退症。伤寒面容 见于肠伤寒、脑炎等高热衰竭患者。见于肠伤寒、脑炎等高热衰竭患者。8.8.二尖瓣面容二尖瓣面容 见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。9.9.肢端肥大症面容肢端肥大症面容 见于肢端肥大症。见于肢端肥大症。10.10.伤寒面容伤寒面容 见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者。衰竭患者。11.11.苦笑面容苦笑面容 见于破伤

18、风。见于破伤风。12.12.满月面容满月面容 见见CushingCushing综合征及长期应用激素。综合征及长期应用激素。13.13.面具面容面具面容 见于震颤麻痹、脑炎等。见于震颤麻痹、脑炎等。典型面容典型面容甲亢面容甲亢面容甲亢面容甲亢面容粘液水肿面容粘液水肿面容粘液水肿面容粘液水肿面容满月面容满月面容满月面容满月面容十、姿势十、姿势(Posture)n n姿势(posture)是指举止的状态。受机体健康状况及精神状态的影响，如疲劳和情绪低沉时可出现肩垂、弯背、拖拉蹒跚的步态。受疾病的影响，可出现姿势的改变，如颈部活动受限提示颈椎疾病，充血心力衰竭患者多愿采取坐位，腹部疼痛时可有躯干制动或

19、弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，常捧腹而行。十一、体位十一、体位(Position)n n体位(position)是指患者身体所处的状态。常见体位：1.自动体位：见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.被动体位 ：见于极度衰竭或意识丧失者。3.强迫体位 ：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。强迫体位强迫体位 ：(1)(1)强迫仰卧位：见于急性腹膜炎等。强迫仰卧位：见于急性腹膜炎等。(2)(2)强迫俯卧位：见于脊柱疾病。强迫俯卧位：见于脊柱疾病。(3)(3)强迫侧卧位：见于大量胸腔积液的患者。强迫侧卧位：见于大量胸腔积液的患者。(4)(4)强迫坐位（端坐呼吸）：见于心、肺功能不全者

20、。强迫坐位（端坐呼吸）：见于心、肺功能不全者。(5)(5)强迫蹲位：见于先天性发绀型心脏病。强迫蹲位：见于先天性发绀型心脏病。(6)(6)强迫停立位：见于心绞痛。强迫停立位：见于心绞痛。(7)(7)辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。辗转体位：见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。(8)(8)角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜炎。角弓反张位：见于破伤风及小儿脑膜炎。十二、步态十二、步态(Gait)n n步态步态(gait)指走动时表现的姿态。指走动时表现的姿态。n n常见典型异常步态：常见典型异常步态：1.蹒跚步态(waddling gait)见佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧

21、髋关节脱位等。2.醉酒步态(drinken man gait)见小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态(ataxic gait)见脊髓痨患者。4.慌张步态(festinating gait)见震颤麻痹患者。常见典型异常步态：常见典型异常步态：5.5.跨阈步态跨阈步态(steppage gait)(steppage gait)见腓总神经麻痹。见腓总神经麻痹。6.6.剪刀步态剪刀步态(scissors gait)(scissors gait)见脑性瘫痪与截瘫患者。见脑性瘫痪与截瘫患者。7.7.间歇性跛行间歇性跛行(intermittent claudication)(intermittent

22、 claudication)见于高血压、见于高血压、动脉硬化患者。动脉硬化患者。第二节第二节 皮肤皮肤(Skin)n n皮肤本身可出现疾病，也可以是许多疾病在病程中伴随的病变和反应。n n皮肤的病变和反应有局部的，也有全身的。n n皮肤病变的检查一般通过视诊观察，常需配合触诊。一、颜色一、颜色(Skin Color)n n皮肤的颜色(skin color)与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。1.苍白(pallor)2.发红(rednesss)3.发绀(cyarmsis)4.黄染(stained yellow)5.色素沉着(pigmentation)6.色素脱失 二

23、、湿度（二、湿度（Moisture)皮肤的湿度(moisture)与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。生理情况下具有调节功能。在病理情况下具有一定的诊断价值。如风湿病、结核病等出汗较多；甲状腺功能亢进、佝偻病常伴有出汗。夜间盗汗，多见于结核病。手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。无汗见于维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。三、弹性三、弹性 皮肤弹性皮肤弹性(elasticity)(elasticity)与年龄、营养状态、皮与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。下脂肪及组织间隙所含液量有关。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧检

24、查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减弱，后者见于长期消耗性疾病或严重为弹性减弱，后者见于长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，脱水者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。可使皮肤弹性增加。四、皮疹四、皮疹(Skin Eruption)皮疹(skin eruption)多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断疾病的重要依据。常见皮疹：常见皮疹：1.1.斑疹斑疹(maculae)(maculae)

25、表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。面。2.2.玫瑰疹玫瑰疹(roseola)(roseola)鲜红色圆形斑疹，直径鲜红色圆形斑疹，直径23mm23mm，因，因病灶周围血管扩张所致，为伤寒和副伤寒的特征性病灶周围血管扩张所致，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。皮疹。3.3.丘疹丘疹(papules)(papules)除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。4.4.斑丘疹斑丘疹(maculopapulae)(maculopapulae)在丘疹周围有皮肤发红的底盘在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。称为斑丘疹。5.5.荨麻疹荨麻疹(urticar

26、ia)(urticaria)为稍隆起皮面的苍白色或红色的局为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。五、皮下出血五、皮下出血(Subcutaneous hemorrhage)n n 病理状态下可出现皮肤下出血，根据其直径大小及伴随情况分为：1.1.瘀点瘀点(petechia)(petechia)2mm5mm5mm4.4.血肿血肿(hematoma)(hematoma)片状出血并伴有皮肤显著隆起片状出血并伴有皮肤显著隆起 六、蜘蛛痣与肝掌(Spider angioma and Liver palms)蜘蛛痣蜘蛛痣(spider angi

27、oma)(spider angioma)皮肤小动脉末端分支皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等部位。检查时用棉签或手背、上臂、前胸和肩部等部位。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。退，去除压力后又复出现。肝掌（肝掌（liver palmsliver palms）慢性肝病患者手掌大、慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。常见于急、慢性肝小鱼际处常发红

28、，加压后褪色。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌机理与蜘蛛痣相同。炎或肝硬化。肝掌机理与蜘蛛痣相同。蜘蛛痣 肝掌七、水肿七、水肿(Edema)水肿水肿(edema)(edema)皮下组织的细胞内及组织间隙皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。内液体积聚过多。水肿可分为轻、中、重三度。水肿可分为轻、中、重三度。轻度轻度(Mild)(Mild)：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。快。中度中度(Moderate)(Moderate)：全身组织均见明显水肿，指压：全身组织均见明

29、显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度重度(Severe)(Severe)：全身组织严重水肿，身体低位皮：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液外阴部亦可见严重水肿。等浆膜腔内可见积液外阴部亦可见严重水肿。凹陷性水肿 淋巴水肿八、皮下结节八、皮下结节(Subcutaneous nodules)较大的皮下结节(subcutaneous nodules)视诊可发现，对较小的结节则必须触诊才能查到。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部

30、位、活动度、有无压痛等。临床上可见风湿小结、0sler小结、游走性皮下结节等。无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转移。九、毛发与指甲九、毛发与指甲 毛发毛发(hair)(hair)的颜色、曲直与种族有关，其分的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。受遗传、营养和精神状态的影响。正常人毛发的多少存在一定差异，一般男正常人毛发的多少存在一定差异，一般男性与女性不同。中年以后因毛发根部的血运和性与女性不同。中年以后因毛发根部的血运和细胞代谢减退，头发可逐渐减少或色素脱失，细胞代谢减退，

31、头发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶或白发。形成秃顶或白发。病理情况下毛发增多见于一些内分泌疾病病理情况下毛发增多见于一些内分泌疾病如如CushingCushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素及综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性患者除一般体毛增多外，尚可性激素者，女性患者除一般体毛增多外，尚可生长胡须。生长胡须。n n病理性毛发脱落常见于以下原因：病理性毛发脱落常见于以下原因：(1)(1)头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎可呈不规则脱发，头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎可呈不规则脱发，以顶部明显。以顶部明显。(2)(2)神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，

32、范围大小不等，发生突然，可以再生。大小不等，发生突然，可以再生。(3)(3)某些发热性疾病：如肠伤寒。某些发热性疾病：如肠伤寒。(4)(4)某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。(5)(5)理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。癌药物如环磷酰胺等。十、瘙痒十、瘙痒n n 局限性：皮肤疾病n n 广泛性：系统性疾病 十一、溃疡十一、溃疡n n 皮肤或黏膜深层真皮、皮下组织破坏所致缺损，愈合后可留有瘢痕。n n 感染、循环障碍、肿瘤坏死、自身免疫性疾病、职业损伤及外伤均可导致溃疡。十

33、二、脱屑十二、脱屑(Desquamation)正常皮肤可有脱屑，因数量很少，不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑，比如米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。十三、瘢痕十三、瘢痕(Scar)瘢痕(Scar)指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术等均可遗留瘢痕。如癫痫患者于摔伤后常出现额部与面部瘢痕；患过皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕；颈淋巴结结核破溃愈合后的患者常遗留颈部皮肤瘢痕。第三节第三节 淋巴结淋巴结Lymph Nodes一、表浅淋巴结分布 1.头颈部 2.上肢 3.下肢二、淋巴结的检查n n检查表浅淋巴结时，主要使用触诊，按一定的顺

34、检查表浅淋巴结时，主要使用触诊，按一定的顺序进行，以免发生遗漏。顺序为：耳前、耳后、序进行，以免发生遗漏。顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕部、颈后、颈前、锁骨上；腋窝、滑乳突区、枕部、颈后、颈前、锁骨上；腋窝、滑车上；腹股沟、腘窝等。车上；腹股沟、腘窝等。n n发现淋巴结肿大应注意其部位、大小、数目、硬发现淋巴结肿大应注意其部位、大小、数目、硬发现淋巴结肿大应注意其部位、大小、数目、硬发现淋巴结肿大应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、

35、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。大的原发病灶。大的原发病灶。大的原发病灶。三、淋巴结肿大病因及表现三、淋巴结肿大病因及表现一、局限性淋巴结肿大一、局限性淋巴结肿大n n1.1.非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎 n n2.2.淋巴结结核淋巴结结核 n n3.3.恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移 恶性肿瘤转移所致肿大的恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不

36、易推动，一般无压痛。突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，这种转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，这种肿大的淋巴结称为肿大的淋巴结称为VirchowVirchow淋巴结，常为胃癌、食淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。管癌转移的标志。下颌肿大淋巴结下颌肿大淋巴结淋巴结结核淋巴结结核n淋淋巴巴结结结结核核破破溃溃二、全身性淋巴结肿大二、全身性淋巴结肿大 肿大淋巴结的部位可以遍及全身、大小不等，肿大淋巴结的部位可以遍及全身、大小不等，无粘连。无粘连。1.1.血液

37、系统疾病：淋巴瘤、急慢性白血病、恶性血液系统疾病：淋巴瘤、急慢性白血病、恶性组织细胞病、恶性肿瘤淋巴结转移。组织细胞病、恶性肿瘤淋巴结转移。2.2.全身感染性疾病：传染性单核细胞增多症、梅全身感染性疾病：传染性单核细胞增多症、梅毒、艾滋病等。毒、艾滋病等。3.3.结缔组织病：系统性红斑狼疮、幼年型类风湿结缔组织病：系统性红斑狼疮、幼年型类风湿关节炎关节炎(Still(Still病病)。4.4.急、慢性淋巴结炎等。急、慢性淋巴结炎等。第五章第五章 头部头部第一节第一节 头发和头皮头发和头皮(Hair and Scalp)n n头发(Hair)检查要求注意颜色(Color)、疏密度、脱发(Alop

38、ecia)的类型和特点n n头皮(Scalp)检查需分开头发观察头皮颜色、头皮屑(Dandruff)，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。第二节第二节 头颅头颅(Skull)n n检查方法：视诊和触诊检查方法：视诊和触诊(Inspection and palpation)(Inspection and palpation)n n头颅大小异常或急性临床常见：头颅大小异常或急性临床常见：1 1 小颅小颅(microcephalia)(microcephalia)2 2 尖颅尖颅(oxycephaly)(oxycephaly)3 3 方颅方颅(squared skull)(squared skull

39、)4 4 巨巨颅颅(large(large skull)skull)落落日日现现象象(setting(setting sun sun phenomenon)phenomenon)5 5 长颅长颅(delichocephalia)(delichocephalia)6 6 变形颅变形颅(deforming skull)(deforming skull)n n注意头颅的运动异常与疾病的关系注意头颅的运动异常与疾病的关系 尖颅尖颅 方颅方颅 巨颅巨颅第三节 颜面及其器官一、眼(eye)检查内容：检查内容：视功能：视力、视野、色觉、立体视 外眼：眼睑、泪器、结膜、眼球位置、眼压 眼前节：角膜、巩膜、前房

40、、虹膜、瞳孔等 内眼：玻璃体、眼底（一）（一）眼的功能检查眼的功能检查 眼的功能检查(Functional check of eye)包括：视力(view)、视野(sight)、色觉(Color Sense)、立体视（二）外眼检查1.1.眼睑眼睑(eyelids)(eyelids)（1 1）睑内翻睑内翻(entropion)(entropion)（2 2）上睑下垂上睑下垂(ptosis)(ptosis)（3 3）眼睑闭合障碍眼睑闭合障碍 （4 4）眼睑水肿眼睑水肿(blepharoedema)注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等。注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等。2.2.泪囊泪囊(dacryocyst

41、dacryocyst)3.3.结膜结膜(conjunction)(conjunction)检查方法以及常见的改变检查方法以及常见的改变4.眼球(eyeball)外形与运动（1 1）眼眼球球突突出出(exophthalmos)(exophthalmos)：甲甲亢亢患患者者应应注注意意：StellwagStellwag征、征、GraefeGraefe征、征、MobiusMobius征、征、JoffroyJoffroy征征（2 2）眼眼球球下下陷陷(enophthalmos)(enophthalmos)：严严重重脱脱水水、HornerHorner综合征综合征（3 3）眼眼球球运运动动(ocular

42、ocular movement)movement)：方方向向：左左左左上上左下，左下，右右右上右上右下右下（4 4）眼内压减低）眼内压减低(intra-ocular pressure decreasing)intra-ocular pressure decreasing)（5 5）眼内压增高）眼内压增高(intra-ocular pressure increasing)intra-ocular pressure increasing)（三）眼前节检查（三）眼前节检查1.1.角膜角膜(cornea)(cornea)2.2.巩膜巩膜(sclera)(sclera)3.3.虹膜虹膜(iris)(ir

43、is)4.4.瞳孔瞳孔(pupil)(pupil)（1 1）瞳孔的外形瞳孔的外形 （2 2）瞳孔大小是否相等瞳孔大小是否相等 （3 3）对光反射：对光反射：直接对光反射直接对光反射直接对光反射直接对光反射 间接对光反射间接对光反射间接对光反射间接对光反射 （4 4）集合反射集合反射 角膜脱离、老年环、角膜脱离、老年环、KF环环（四）眼底检查（四）眼底检查l l正常眼底l l常见眼底改变：1.视乳头水肿 2.视网膜病变l l眼底改变常见疾病：高血压动脉硬化、慢性肾炎、妊娠中毒症、糖尿病、白血病。眼底出血眼底出血二、耳二、耳(Eye)1 外耳(external ear)：耳廓及外耳道2 中耳(mi

44、ddle)鼓膜3 乳突(mastoid)4 听力(audile acuity)听力减退见于：耳道异物、听神经损害、血管硬化等。三、鼻三、鼻(Nose)1.1.外形外形(outline form)(outline form)2.2.鼻翼扇动鼻翼扇动(flaring of alaenasi)flaring of alaenasi)3.3.鼻中隔鼻中隔(nasal septu)(nasal septu)4.4.鼻出血鼻出血(nasal hemorrhage)(nasal hemorrhage)5.5.鼻腔粘膜鼻腔粘膜(nasal mucosa)(nasal mucosa)6.6.鼻腔分泌物鼻腔分泌物

45、(nasal cavit secretion)(nasal cavit secretion)7.7.鼻窦鼻窦(Nasal sinus)Nasal sinus)：上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦：上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦 蛙状鼻蛙状鼻 鞍鼻鞍鼻四、口四、口(Mouth)1.口唇(Lips)：色泽、疱疹、是否干裂、唇裂等，口角糜烂，口唇肥厚。2.口腔粘膜(oral mucosa)3.牙齿(tooth)4.牙龈(gingiva)5.舌舌(Tongue)（1 1）干燥舌干燥舌（2 2）舌体增大舌体增大（3 3）地图舌地图舌(Geographic tongue)(Geographic tongue)（4 4）裂

46、纹舌裂纹舌(Wrinkled tongue)(Wrinkled tongue)（5 5）草莓舌草莓舌(Strawberry tongue)(Strawberry tongue)（6 6）牛肉舌牛肉舌(Beefy tongue)(Beefy tongue)（7 7）镜面舌镜面舌 光滑舌光滑舌(Smooth tongue)(Smooth tongue)（8 8）毛舌毛舌(hairy tongue)(hairy tongue)（9 9）舌的运动异常舌的运动异常地图舌地图舌 沟纹舌沟纹舌草莓舌草莓舌 牛肉舌牛肉舌 6.咽部及扁桃体：咽部分为鼻咽、口咽、喉咽，其中口咽最重要。扁桃体肿大的分度：I：不超过

47、咽腭弓 II：超过咽腭弓 III：达到或超过咽后壁中线 7.喉(larynx)：主要发音器官 8.口腔的气味：嗅诊内容扁桃体肿大9.腮腺 肿大见于：流行性腮腺炎急性化脓性腮腺炎腮腺肿瘤第六章颈部一、外形与分区(outline and section)1 颈前三角：胸锁乳突肌内缘 2 颈后三角：胸锁乳突肌后缘二、姿势与运动(postur and movement)三、皮肤和包块(skin and mass)1 颈部皮肤 2 颈部包块：原因很多，应根据部位、大小、质地、活动度、发生和增长的特点以及全身的情况来判断。四、颈部血管(blood vessels of vervical part)颈静脉怒

48、张颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全颈动脉搏动明显多见于主动脉瓣关闭不全颈部血管听诊五、甲状腺(thyroid)甲状腺检查法：视诊、触诊、听诊n n甲状腺肿大分度：I：看不见肿大但能触及 II：看见并触及，在胸锁乳突肌内 III：超过胸锁乳突肌外缘甲状腺肿大 引起甲状腺肿大的常见疾病：1.1.甲亢甲亢(hyperthyreosis)hyperthyreosis)2.2.单纯甲状腺肿单纯甲状腺肿(simple(simple struma of thyroid)struma of thyroid)3.3.甲状腺瘤甲状腺瘤thyroid tumorthyroid tumor 4.4.慢慢性性淋淋巴巴性性甲

49、甲状状腺腺炎炎（桥桥本本甲甲状状腺腺炎炎）chronic lymphocytic thyroiditis;Hashimoto thyroiditischronic lymphocytic thyroiditis;Hashimoto thyroiditis 5.5.甲状旁腺瘤甲状旁腺瘤六、气管(Trachea)：正常人气管位于颈前正中 气管移位位置偏移正中部，大量胸腔积液、气胸、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大移向健侧。肺不张、肺硬化、胸膜粘连拉向患侧。第一篇第一章 临床常见症状第一节第一节 发热发热n n发热发热(fever)机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍使体

50、温升高超出正常范围。正常体温与生理变异n n正常人体温36-37度左右，24小时内下午温度较早晨高，剧烈运动、劳动和进餐后体温稍有升高，波动范围41(41)发热的临床过程和特点1 1体温上升期体温上升期两种方式两种方式（1 1）骤骤升升型型：几几小小时时内内达达39394040或或以以上上，常常伴伴有寒战。见于败血症、流行性感冒、输液等有寒战。见于败血症、流行性感冒、输液等（2 2）缓缓升升型型：逐逐渐渐上上升升在在数数日日内内达达到到高高峰峰，多多不不伴有寒战。如结核病等伴有寒战。如结核病等2 2高热持续期高热持续期(Hyperpyrexia)Hyperpyrexia)3 3体温下降期体温下

51、降期两种方式两种方式 （1 1）骤骤降降(crisis)(crisis)常伴有大汗常伴有大汗 （2 2）渐降渐降(lysis)(lysis)热型及临床意义热型及临床意义n n不同的体温曲线形态，称为热型。1稽留热(continued fever)2弛张热(remittent fever)3间歇热(intermittent fever)4波状热(undulant fever)5回归热(recurrent fever)6不规则热(irregular fever)弛张热弛张热伴随症状伴随症状 1.1.寒战寒战 如急性胆囊炎、败血症如急性胆囊炎、败血症 2.2.结膜充血结膜充血 如麻疹、流行性出血热如

52、麻疹、流行性出血热 3.3.单纯疱疹单纯疱疹 如流行性感冒如流行性感冒 4.4.淋巴结肿大淋巴结肿大 如淋巴瘤如淋巴瘤 5.5.肝脾肿大肝脾肿大 如病毒性肝炎、黑热病等如病毒性肝炎、黑热病等 6.6.出血出血 如严重再障如严重再障 7.7.关节肿痛关节肿痛 如结缔组织病如结缔组织病 8.8.皮疹皮疹 如药物热如药物热 9.9.昏迷昏迷 如中毒性菌痢如中毒性菌痢问诊要点1.1.起病时间、季节、起病情况起病时间、季节、起病情况(缓急缓急)、病程、程度、病程、程度(热度高低热度高低)、频度度、频度度(间歇性或持续性间歇性或持续性)、诱因、诱因2.2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗等有无畏寒、寒战、大汗或盗汗等3.3.包括多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血；包括多系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血；恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；头痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；头痛、肌肉关节痛等。肌肉关节痛等。4.4.患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况变、睡眠及大小便情况5.5.诊治经过，药物、剂量、疗效等诊治经过，药物、剂量、疗效等6.6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产史、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产史、职业特点等。职业特点等。谢谢 谢！谢！