临床诊断学：咯血hemoptysis

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1、咯血咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出的过程。排出的过程。其特点其特点：鲜红、不易凝固且与痰液混合。但必须与鲜红、不易凝固且与痰液混合。但必须与上消化道出血引起的呕血鉴别。上消化道出血引起的呕血鉴别。呕血（呕血（hematemesishematemesis）是指上消化道出血经口腔呕是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。咯咯 血血 hemoptysishemoptysis定义：定义：喉及喉以下的呼吸道出血喉及喉以下的呼吸道出血毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加血管破裂血管破裂 咳

2、嗽动作咳嗽动作口腔排出口腔排出咯血咯血(hemoptysis)咯血的病因咯血的病因支气管疾病支气管疾病支气管疾病支气管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病其他其他其他其他常见的有支气常见的有支气管扩张、支气管扩张、支气管内膜结核、管内膜结核、支气管癌支气管癌肺结核、肺肺结核、肺炎、肺癌、炎、肺癌、肺脓肿等肺脓肿等常见的二尖常见的二尖瓣狭窄瓣狭窄如血液病、如血液病、急性传染急性传染病、风湿病、风湿性疾病、性疾病、子宫内膜子宫内膜异位症异位症排除：排除：1 1、咽部、鼻部出血、咽部、鼻部出血2 2、口腔出血、口腔出血3 3、上消化道出血、上消化道出血1 1、

3、与鼻腔出血鉴别、与鼻腔出血鉴别前鼻孔出血前鼻孔出血-在鼻中隔前下方发现出血灶在鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血鼻腔后部出血-鼻腔检查可见血液经后鼻鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，鼻腔镜检查可确诊鼻腔镜检查可确诊2 2、与口腔出血鉴别、与口腔出血鉴别 观察口腔局部有无出血灶观察口腔局部有无出血灶咯咯 血血 呕呕 血血病病 因因肺结核、支气管扩张肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌、症、肺脓肿、肺癌、心脏病等心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎等性糜烂出血性胃炎等 出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸

4、闷、咳喉部痒感、胸闷、咳嗽等嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 无（除非咽下时）无（除非咽下时）有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日停止后仍持续数日 出血后的痰的性状出血后的痰的性状 常有痰中带血常有痰中带血 无痰无痰 一、病因及发病机制一、病因及发病机制 1 1支气管疾病支气管疾病 ：2 2肺部疾病肺部疾病 ：3

5、3心血管疾病心血管疾病 ：4 4其他其他:以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌 二尖瓣狭窄等常见四大病因二尖瓣狭窄等常见四大病因二尖瓣狭窄等常见四大病因二尖瓣狭窄等常见四大病因肺结核1.支气管疾病支气管疾病 支扩、肺癌、慢支、结石等。支扩、肺癌、慢支、结石等。机制：机制：炎症炎症 支气管黏膜通透性增加支气管黏膜通透性增加水肿水肿 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加肿瘤肿瘤 黏膜下血管破裂结石黏膜下血管破裂结石一、病因与发病机制一、病因与发病机制右下肺支扩同一患者平片造影片囊状支气管扩张左侧支气管增粗伴

6、粗细不均匀远端支气管扩张呈囊状，似葡萄。左肺下叶支气管扩张双侧支气管呈囊状，柱状扩张，管壁增厚一、病因与发病机制一、病因与发病机制2 2、肺部疾病、肺部疾病常见常见：结核、肺炎、肺脓肿：结核、肺炎、肺脓肿少见：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等少见：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等结核为最常见的病因，其机制为：结核为最常见的病因，其机制为：病变病变 肺毛细血管通透性增高肺毛细血管通透性增高 血液渗出血液渗出 痰中带血或小血块痰中带血或小血块 小血管壁破裂小血管壁破裂 中等量咯血中等量咯血 空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂 大量咯血大量咯血 一、病因与发病机制一、病因与发病

7、机制3.3.心血管疾病心血管疾病1 1、风湿性二尖瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄,某些先心某些先心 肺动脉高压肺动脉高压2 2、肺栓塞、肺血管炎、高血压、肺栓塞、肺血管炎、高血压机制：机制：肺淤血肺淤血 肺泡壁肺泡壁心血管疾病心血管疾病 支气管内膜毛细血管破裂支气管内膜毛细血管破裂 支气管粘膜下层支气管粘膜下层V V曲张破裂曲张破裂表现为表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠样暗红色血痰粘稠样暗红色血痰一、病因与发病机制一、病因与发病机制全身性疾病全身性疾病血液病血液病 如白血病、再障、血友病等如白血病、再障、血友病等急性传染病急性

8、传染病 如流行性出血热、肺出血性钩端螺如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病旋体病风湿病风湿病 如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、白塞病等白塞病等气管、支气管子宫内膜异位症气管、支气管子宫内膜异位症二、临床表现二、临床表现1.1.年龄：年龄：各种疾病的发生率均与年龄密切相关，各种疾病的发生率均与年龄密切相关，年青人咯血：肺年青人咯血：肺TBTB，支扩，风心二窄，支扩，风心二窄，4040岁以上：高度警惕肺癌岁以上：高度警惕肺癌2.2.咯血量：咯血量：24h24h咯血量咯血量100ml-500ml500ml或：或：一次一次100100500ml500ml-大量咯血大

9、量咯血 大咯血常见：肺大咯血常见：肺TBTB空洞，支扩，慢性肺脓肿。空洞，支扩，慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血 慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰但常伴有剧烈咳嗽但常伴有剧烈咳嗽3.3.咯血的颜色和性状：咯血的颜色和性状：鲜红色：肺鲜红色：肺TBTB、支扩，肺脓肿，支气管内膜、支扩，肺脓肿，支气管内膜TBTB铁锈色：大叶性肺炎，铁锈色：大叶性肺炎，砖红色胶冻样血痰：克雷伯氏杆菌肺炎。砖红色胶冻样血痰：克雷伯氏杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭粉红

10、色泡沫样血痰：急性左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺栓塞粘稠暗红色血痰：肺栓塞 伴随症状伴随症状 常见疾病常见疾病 咯血伴发热咯血伴发热 肺结核、肺炎、肺脓肿、流肺结核、肺炎、肺脓肿、流 行性出血热、支气管肺癌行性出血热、支气管肺癌 咯血伴胸痛咯血伴胸痛 大叶性肺炎、肺梗死、肺结大叶性肺炎、肺梗死、肺结 核、支气管肺癌核、支气管肺癌 咯血伴呛咳咯血伴呛咳 支气管肺癌、支原体肺炎支气管肺癌、支原体肺炎 咯血伴脓痰咯血伴脓痰 肺脓肿、支扩、空洞性结核继肺脓肿、支扩、空洞性结核继 发细菌感染发细菌感染 咯血伴皮肤咯血伴皮肤 血液病、出血热、风湿病血液病、出血热、风湿病 粘膜出血粘膜出血 咯血伴杵状指咯血伴杵

11、状指 支扩、肺脓肿、支气管肺癌支扩、肺脓肿、支气管肺癌 咯血伴黄疸咯血伴黄疸 钩端螺旋体病、大叶性肺炎、钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死肺梗死 三、伴随症状三、伴随症状发热发热：肺炎、肺结核、肺脓疡、流行性出血热等肺炎、肺结核、肺脓疡、流行性出血热等胸痛：胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等呛咳：呛咳：肺癌、支原体肺炎肺癌、支原体肺炎脓痰：脓痰：支扩、肺脓疡、肺囊肿继发感染、肺炎等支扩、肺脓疡、肺囊肿继发感染、肺炎等皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血：血液病、风湿性疾病、传染病血液病、风湿性疾病、传染病黄疸：黄疸：大叶性肺炎、钩端螺旋体病、肺结核等大叶性肺炎、钩端

12、螺旋体病、肺结核等问诊要点问诊要点咯血或呕血咯血或呕血发病年龄、病程及咯血量，颜色等发病年龄、病程及咯血量，颜色等有无伴随症状（发热、胸痛、全身出血倾有无伴随症状（发热、胸痛、全身出血倾向、肺结核等）向、肺结核等）病历分析病历分析男性、男性、5252岁，岁，20052005年年1212月月4 4日入院日入院咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈黄绿色粘稠，并有发烧黄绿色粘稠，并有发烧3838度左右，今晨咳度左右，今晨咳

13、嗽时出现血痰数口，急诊入院嗽时出现血痰数口，急诊入院讨论：讨论：病因诊断病因诊断检查要点首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血还是呕血还是呕血还是呕血注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味有无发热、胸痛、

14、呼吸困难及其程度和与咯血有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系症状之间的关系症状之间的关系症状之间的关系有无周身出血倾向与黄疸表现等有无周身出血倾向与黄疸表现等有无周身出血倾向与黄疸表现等有无周身出血倾向与黄疸表现等 有无体重减轻有无体重减轻有无体重减轻有无体重减轻检查要点体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：全身检查：消瘦、黄疸、全身检查：消瘦、黄疸、全身检查：消瘦、黄疸、全身检查：消瘦、黄疸、贫血、杵状指贫血、杵状指贫血、杵状指贫血、杵状指心肺检查心肺检查心肺检查心肺检查血液系统检查：皮肤粘膜

15、、血液系统检查：皮肤粘膜、血液系统检查：皮肤粘膜、血液系统检查：皮肤粘膜、淋巴结、肝脾淋巴结、肝脾淋巴结、肝脾淋巴结、肝脾检查要点实验室检查及其他检查：痰实验室检查及其他检查：痰实验室检查及其他检查：痰实验室检查及其他检查：痰液细菌学、细胞学、胸部液细菌学、细胞学、胸部液细菌学、细胞学、胸部液细菌学、细胞学、胸部X X X X线线线线平片、平片、平片、平片、CT CT CT CT、纤维支气管镜、纤维支气管镜、纤维支气管镜、纤维支气管镜、血液常规、出凝血功能、骨血液常规、出凝血功能、骨血液常规、出凝血功能、骨血液常规、出凝血功能、骨髓、心超、血清免疫学等髓、心超、血清免疫学等髓、心超、血清免疫学等髓、心超、血清免疫学等