临床诊断学：心电图检查1

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1、心电图检查心电图检查 目目录录第一讲 心电图基本知识第二讲 正常心电图第三讲 心房与心室肥大第四讲 缺血型心肌损害第五讲 心律失常第六讲 心电图的应用与分析一、心电图产生原理一、心电图产生原理 *心心电图(electrocardiogram，ECG)：是利用心是利用心电图机从体表机从体表记录心心脏每一心每一心动周期所周期所产生生电活活动变化的曲化的曲线图形。形。目录以单个心肌细胞为例以单个心肌细胞为例除极完毕除极完毕+-极化阶段极化阶段-+除极方向除极方向除极除极+-+复极复极-+-复极方向复极方向单个心肌细胞电位变化，单个心肌细胞电位变化，除极波和复极波相反除极波和复极波相反电偶电偶 电源电

2、穴电源电穴电偶电偶 电源电穴电源电穴极化极化阶段段一、心电图产生原理一、心电图产生原理 除极阶段除极阶段（一）心肌细胞的电位变化（一）心肌细胞的电位变化心电图波形形成的三条基本法则心电图波形形成的三条基本法则1.探探查电极面向除极方向，出极面向除极方向，出现向上的正波。向上的正波。2.探探查电极背极背对除极方向，出除极方向，出现向下的向下的负波。波。3.探探查电极置于极置于细胞中部，出胞中部，出现双向波。双向波。一、心电图产生原理一、心电图产生原理（二）心（二）心电向量基本概念向量基本概念向量：向量：既有一定大小又有一定方向的物理量。既有一定大小又有一定方向的物理量。心电向量心电向量瞬间综合向

3、量瞬间综合向量合力合力二、心电图各波段的形成和命名心脏传导系统心脏传导系统二、心电图各波段的形成和命名*P波：心房肌除极波，代表心房波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。除极的时间、电压变化。P-R(P-Q)段(P-R segment)1.PR段：段：心房复极，房室心房复极，房室结、希氏束、束、希氏束、束支的支的电活活动。2.测量：量：P波波终点到点到QRS波群起点波群起点间的的时距。距。P-R间期(P-R interval)P-R间期：期：代表心房开始除极至心室开始除极代表心房开始除极至心室开始除极的的时间。*(房室传导总时间)目录*QRS波群(QRS complex)*QRS波群

4、：心室除极波，代表心室除极的波群：心室除极波，代表心室除极的时间、电压变化。化。目录S-T段段(S-T segment)ST段：自自QRS波群波群终点点(J点点)到到T波的起点波的起点间的的时距。代表心室距。代表心室缓慢复极慢复极过程。程。目录T波波(T wave)*T波：波：心室复波，代表心室快速复极的心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化。化。目录Q-T间期间期(Q-T interval)QT间期：期：为心室除极与心室复极的心室除极与心室复极的总时间。代表心。代表心室肌室肌电收收缩的全的全过程。程。目录QRS波群的命名命名：命名：第一个正向波称第一个正向波称为R R波，波，R R波之前

5、的波之前的负向波称向波称为Q Q波，波，R R波之后第一个波之后第一个负向波向波称称为S S波，波，第二个正向波称第二个正向波称为R R波，波，R R波之后第二个波之后第二个负向波称向波称为S S 波，波，。波幅波幅0.5mv0.5mv的用小写的用小写q q、r r、s;s;波幅波幅0.5mv0.5mv的用大写的用大写Q Q、R R、S S。只有一个负向波称为只有一个负向波称为QSQS波。波。ECG心电轴心电轴rS和和Rs Rs和和rS三、心电图的导联体系导联(lead)的定的定义：在人体不同部位放置在人体不同部位放置电极，并通极，并通过导联线与心与心电图机相机相连，这种种记录心心电图的的连接

6、方法称接方法称为心电图导联。目录目录常用12导联体系在在长期期临床心床心电图实践中，形成了践中，形成了一个由一个由Einthoven创设广泛使用的国广泛使用的国际通通用用导联 体系体系(lead system)，称，称为常常规12导联体系体系。（。（6个肢体个肢体导联、6个胸个胸导联）1.标准准导联(双极肢双极肢导联)、。2.加加压单极肢极肢导联 avR、avL、avF。3.胸胸导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6。目录标准导联 导联：导联：左上肢接正极，右上肢接负极左上肢接正极，右上肢接负极;导联：导联：左下肢接正极，右上肢接负极左下肢接正极，右上肢接负极;导联：导联：左下肢接正极，左上

7、肢接负极。左下肢接正极，左上肢接负极。中心电端(central terminal)定义：定义：将肢体将肢体导联三个电极（导联三个电极（右手、右手、左手、左手、左脚左脚)各串一各串一 5 k 电电阻阻，然后将然后将三者并三者并联联起来，构成起来，构成“无干无干电电极极”或称或称中中心心电电端。端。目录加压单极肢导联 aVR导联：右上肢接正极：右上肢接正极，左上肢、左下肢接负极。，左上肢、左下肢接负极。aVL导联：左上肢接正极：左上肢接正极，右上肢、左下肢接负极。右上肢、左下肢接负极。aVF导联：左下肢接正极：左下肢接正极，右上肢、左上肢接负极。右上肢、左上肢接负极。目录胸导联胸导联连接方法：连接

8、方法：负极与中心电端相连，正负极与中心电端相连，正极放在心前区不同的位置，极放在心前区不同的位置，即即胸导联。胸导联。目录*胸导联V16的安放位置导联导联 探查电极放置位置探查电极放置位置 V1 胸骨右缘第四肋间胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间胸骨左缘第四肋间 V3 V2 至至 V4 两点连线两点连线 的中点的中点 V4 左锁骨中线与第五肋左锁骨中线与第五肋 间相交处间相交处 V5 左腋前线左腋前线 V4 水平处水平处 V6 左腋中线左腋中线 V4 水平处水平处目录附加导联1.V7、V8、V9导联：将探将探查电极分极分别移至移至 左腋后左腋后线、左肩胛左肩胛线、左脊旁、左脊旁线与与V4

9、同一水平同一水平处。2.右胸右胸导联(V3R5R)：将探将探查电极置于右极置于右 胸壁，相当于胸壁，相当于V35相相对应的部位。的部位。第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识一一.心心电图产生原理生原理1 1、心、心电图概念概念(重点重点)2 2、极化、极化阶段、除极、复极的概念段、除极、复极的概念3 3、心、心电图各波段的形成和命名各波段的形成和命名二二.心心电图的的导联体系体系1.1.定定义;2.2.常用常用导联 (难点点)：第二节 正常心电图一、心电图的测量方法一、心电图的测量方法1.纵向距离纵向距离 电压电压1mv=10mm2.横向距离横向距离 时间时间25mm/s1小格小格=0.

10、04s（一）振幅的测量（一）振幅的测量1.向上的波自水平向上的波自水平线的上的上缘到波的到波的顶端的垂直距离端的垂直距离;负向波自水平向波自水平线的的下下缘到波的底端的到波的底端的垂直距离。垂直距离。2.P波振幅波振幅测量的量的参考水平以参考水平以P波起波起始前的水平始前的水平线为准。准。测量量QRS波群、波群、J点、点、ST段、段、T波，波，采用采用QRS起始部水起始部水平平线为参考水平。参考水平。目录（一）振幅的测量（一）振幅的测量1.ST段移位段移位测量点：量点：J点后的点后的0.04s、0.06s、0.08s。抬高：抬高：ST段上段上缘距基距基线上上缘的垂直距离。的垂直距离。压低：低：

11、ST段下段下缘距基距基线下下缘的垂直距离。的垂直距离。（二）时间的测量（二）时间的测量1.自波的起点内自波的起点内缘到波的到波的终点内点内缘的的时距。距。（三）心率（三）心率(heart rate)1.心率：心率：心心脏跳跳动的的频率。率。2.*计算：算：A.规则心率：心率：60/P-P 间期期(s)或或R-R 间距距(s)。目录 估算心率：估算心率：1 1大格大格=0.2s 300=0.2s 300次次/分分 2 2大格大格=0.4s 150=0.4s 150次次/分分 3 3大格大格=0.6s 100=0.6s 100次次/分分 4 4大格大格=0.8s 75=0.8s 75次次/分分 5

12、 5大格大格=1.0s 60=1.0s 60次次/分分（三）心率（三）心率(heart rate)2.*计算：算：B.不不规则心率心率:30大格（大格（6s）P 或或 R 波的数目乘以波的数目乘以10，即，即为心房率或心室率；心房率或心室率；或或测量量5个以上个以上P-P 或或R-R间距，求平均距，求平均值，再用再用60/平均平均值。目录二、正常心电图的波形特点与二、正常心电图的波形特点与正常值正常值*P波波(P wave)*P波：心房肌除极波，代表心房除极的波：心房肌除极波，代表心房除极的时间、电压变化。化。1.位置：位置：QRS波群之前波群之前2.形形态：光滑光滑圆钝形，可有形，可有轻度切

13、迹。度切迹。、avF、V4V6直立，avR 倒置。3.时限：限：0.12s4.电压：0.25 mv(肢肢导联)、0.20mv(胸胸导联)P-R间期间期(P-R interval)1.P-R间期：期：代表心房开始除极至心室开始除极的代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间)2.*正常成人心率在正常成人心率在60-100次次/分分时为0.120.20s。P-R间期延期延长：AV传到延到延缓 P-R间期短：期短：预激激综合征、合征、交界性心律交界性心律*QRS波群正常值波群正常值1.*形形态：肢体肢体导联：、avF 主波向上，主波向上，avR向下。向下。胸胸导联：V16：R波逐波逐渐

14、增高，增高，S波逐波逐渐变浅。浅。V12：rS 型型 r/S 1 V34：RS型型 R/S 1 V56：以以R波波为主主(qRs、Rs、qR、R)R/S 12.时限：限：正常成人正常成人0.12s，多数在，多数在0.060.10s。电轴：0。90。，可波，可波动在在-30。110*QRS波群正常值波群正常值3.电压：*胸胸导联 A.右室右室 RV1 1.0 mv，RV1+SV5 1.2 mv B.左室左室 RV5 2.5 mv，RV5+SV1 4.0 mv(男男)3.5 mv(女女)。肢肢导联：A.右室右室 RavR 0.5 mv B.左室左室 RavL 1.2 mv，RavF 2.0 mv，

15、R 1.5 mv QRS波群正常值波群正常值4.*(室壁激动时间室壁激动时间 VAT)(1)定义：定义：指指QRS 波群起点至波群起点至R波顶峰波顶峰（peak of R wave）垂线垂线的时距。的时距。(2)代表激动从内膜传至外膜代表激动从内膜传至外膜的时间，反映心室壁的厚的时间，反映心室壁的厚度。度。(3)正常值正常值*：右室右室(VATV1)0.03s左室左室(VATV5)0.05s目录5.*Q波正常波正常值：(avR除外除外)时限限0.04s，电压 1/4 R。QRS波群正常值波群正常值电压：Q波波 Time0.04SecAmplication1/4RV1,V2:no q wave,

16、but can be QS waveR波：波：1.5mv 2.5mv 2.0mv R0.5mv L1.2 mv F2.0mv R +R 4.0mv R +S 2.5mv Rv11.0mv Rv1+Sv51.2mv V1R/S1 Rv52.5mv Rv5+SV11 4.0mv（男）男）肢肢导联低低电压：R 1.5mv 胸胸导联低低电压:R+Sv1-61.0mv 6、结合点（合点（J）：）：为QRS波末段与波末段与ST段交接段交接处称称为结合合点点 心心动过速、速、过早复极均可使早复极均可使“J”偏移偏移S-T段(S-T segment)ST段：自自QRS波群波群终点点(J点点)到到T波起点的波起

17、点的时距。代表心室距。代表心室 缓慢复极慢复极过程。程。1.*与等与等电线在同一水平位上。在等在同一水平位上。在等电线以下，称以下，称为压低低;在等在等电线以上，称以上，称为抬高抬高。正常正常压低：低：每个每个导联均均 0.05 mv（除（除avR 导联）；）；正常抬高：正常抬高：肢肢导联、V46 0.1 mv，V120.3mv，V30.5mv。偏移形偏移形态：上移：凹面向上、弓背向上形：上移：凹面向上、弓背向上形 下移：下斜形、水平行、水平化下移：下斜形、水平行、水平化 下垂形、下垂形、鱼钩状状7、ST段段:自心室除极开始至心室复极自心室除极开始至心室复极结束。束。ST 0.05mV;ST

18、0.1mV,but ST V1,V20.3mV,V30.5mV心肌缺血的不同心肌缺血的不同ECG表现表现 ST正常正常变异：异：微小下移微小下移 早期复极早期复极 青年人、黑人上斜形抬高青年人、黑人上斜形抬高 左束支上斜形左束支上斜形T波(T wave)1.*T波：波：心室复波，代表心室快速复极的心室复波，代表心室快速复极的时间、电压变化。化。2.*形形态：T波波钝圆，上升支，上升支缓慢，下降支迅速慢，下降支迅速;与与QRS 波群主波波群主波方向一致。方向一致。3.*电压：在：在R波波为主的主的导联中，中，T波不波不应低于同低于同导联R波的波的1/10 4.方向：肢：T T T 0.5 T 如

19、R 0.5mv T 0.25mv 胸：TV1 TV3 TV1 V4-6应 不能有切迹Q-T间期(Q-T interval)QT间期：期：为心室除极与心室复极的心室除极与心室复极的总时间。代表心室。代表心室 肌肌电收收缩的全的全过程。程。*测量：自量：自QRS波群起点到波群起点到T波的波的终点点间的的时距。距。(包包 括括QRS波波时限、限、S-T段、段、T波波时限限)*正常正常值：成年人心率成年人心率60100 次次/分分时，Q-T间期期为 0.32-0.44s。心率快，。心率快，Q-T间期短期短;心率心率 慢，慢，Q-T间期期长。Q-Tc(Q-T corrected)1.计算公式：算公式：Q

20、-Tc=实测Q-T间期期/R-R。2.QTc*：R-R间期期为1s(心率心率60次次/分分)时的的Q-T间期期目录9、Q-T间期：心室除极和复极的期：心室除极和复极的总时间 Q-T与心率、年与心率、年龄、性、性别有关有关 Q-TC =实测Q-T/R-R QT:0.320.44 SecQTc:QT/R-R,0.44S10、U波波 T波后波后0.02-0.04s出出现的的宽而低平的小而低平的小波，一般波，一般认为代表后代表后继电位，方向与振幅位，方向与振幅与与T波一致。波一致。时间：0.16-0.25s 肢肢50-90 可可见但但0.05s。4.左室左室劳损：S-TV56压低低 0.05mv；T波

21、波V56低平双向倒置。低平双向倒置。目录右室肥大(RVH)1.右室右室电压增高：增高：胸胸导联：Rv1 1.0mv；Rv1+SV5 1.2mv V1 R/S1.肢肢导联：RavR 0.5mv；R/S1。2.电轴右偏：右偏：(重要重要诊断条件断条件)90(重症重症+110)3.VATV10.03s4.右室右室劳损：（：（V1以以R波波为主主时）S-TV12压低低 0.05mv;TV12双向、倒置。双向、倒置。目录双室肥大(BVH)1.出出现正常或正常范正常或正常范围的心的心电图。2.单侧心室肥大心心室肥大心电图。3.单纯右心室肥厚的心右心室肥厚的心电图表表现+左心室肥左心室肥厚的部分条件。厚的部

22、分条件。4.单纯左心室肥厚的心左心室肥厚的心电图表表现+右心室肥右心室肥厚的部分条件。厚的部分条件。目录第三节第三节 异常心电图异常心电图三、心肌缺血三、心肌缺血四、心肌梗死四、心肌梗死心肌梗死的三大病理改变心肌梗死的三大病理改变1.心肌缺血心肌缺血(myocardial ischemia);2.心肌损伤心肌损伤(myocardial damage);3.心肌坏死心肌坏死(myocardial necrosis)。目录1 1T T波改变波改变 大致出现两种类型的心电图特征。大致出现两种类型的心电图特征。1）心内膜下缺血）心内膜下缺血 对称性高耸对称性高耸T波：与波：与QRS主波方向一致。主波方

23、向一致。2）心外膜下缺血）心外膜下缺血 对称性倒置对称性倒置T波：与正常方向相反。波：与正常方向相反。心肌梗死心肌梗死分期：分期：早期早期:数分数分钟-数小数小时 T T波高波高耸；STST段上抬；段上抬；急性期：数小急性期：数小时-数周数周 病理性病理性Q Q波；波；STST段上抬，段上抬，T T波波变化。化。近期（近期（亚急性期）：数周急性期）：数周-数月数月 病理性病理性Q Q波；波；STST段回到基段回到基线；T T波波变化。化。陈旧期（愈合期）：旧期（愈合期）：3-63-6月后月后 病理性病理性Q Q波；波；STST段回到基段回到基线；T T波不再波不再变化；化；四、心肌梗死四、心肌

24、梗死基本基本图形形:1 1、缺血型改、缺血型改变：T T波改波改变 2 2、损伤型改型改变：STST段弓背上抬段弓背上抬 3 3、坏死型改、坏死型改变：病理性：病理性Q Q波波 心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断临床上，通常根据梗死图形出现的导联来作出梗死临床上，通常根据梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位判断。部位的定位判断。3 心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死的心电图定位诊断:前间壁：前间壁：V1V1、V2V2；前壁：前壁：V3V3、V4V4；广泛前壁：广泛前壁：V1V1-V6V6；侧壁：侧壁：、aVLaVL、V5V5、V6V6；下壁：下壁：、aVFaVF。后壁：后壁：V7V7、V8

25、V8、V9 V9；右室：右室：V3RV3R-V6RV6R；五、心律失常分分类：(1)激激动起源异常：起源异常：窦性心律失常性心律失常;异位心律；异位心律；(2)激激动传导异常：异常：传导阻滞阻滞;异常异常传导途径；途径；定义：各种原因使心脏激动的起源或传导出现异常定义：各种原因使心脏激动的起源或传导出现异常一、窦性心律与窦性心律失常一、窦性心律与窦性心律失常二、异位心律二、异位心律（一）早搏（一）早搏（一）期前收缩（早搏）（一）期前收缩（早搏）二二.分分类：1.房性期前收房性期前收缩2.房室交界性期前收房室交界性期前收缩3.室性期前收室性期前收缩最常见最常见一一.定义：窦房结以下的某一个异位起

26、搏点自律性增高，定义：窦房结以下的某一个异位起搏点自律性增高，提早发起了激动。提早发起了激动。室性期前收缩室性期前收缩1.提前出提前出现的的QRS 波群，其前无波群，其前无P波。波。2.QRS波群波群宽大畸形，大畸形，时限限0.12s。T波与波与QRS 主波方向相反。主波方向相反。3.代代偿间歇完全。歇完全。房性期前收缩房性期前收缩 1.提前出提前出现P-QRS-T波群，波群，QRS波群形波群形态同同窦性性QRS波群。波群。2.P形形态不同于不同于窦性性P波，波，P-R间期期0.12s。3.多数代多数代偿间歇不完全。歇不完全。房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩1.提前出提前出现的的QRS-T

27、波群，形波群，形态多正常。多正常。2.逆性逆性P波：波：P、avF倒置，倒置，PavR直立。直立。逆性逆性P波在早搏波在早搏QRS波群前，波群前，P-R 间期期0.12s。逆性逆性P波在早搏波在早搏QRS波群后，波群后，R-P间期期0.20s。与与QRS相重叠，无逆性相重叠，无逆性P波。波。3.多出多出现代代偿间歇完全。歇完全。（二）阵发性心动过速（二）阵发性心动过速 p阵发性心动过速：连续阵发性心动过速：连续3 3个早搏；个早搏；p特点：突发突停，心室率快速而匀齐，特点：突发突停，心室率快速而匀齐，150150次次/min/min；p室上性（包括房性、交界性）室上性（包括房性、交界性）(PS

28、VT)；p室性心动过速室性心动过速(PVT)。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速1.心率心率160250次次/分，分，节律律规则。2.QRS波群形波群形态及及时间基本上正常。基本上正常。3.P波往往不易辨波往往不易辨认。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床意床意义：常常见于健康人情于健康人情绪激激动、过量烟酒、量烟酒、劳累、累、精神精神紧张时，也可，也可见于于风心病心病(二狭二狭)、甲亢、甲亢、预激激综合征合征(W-P-W)。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速1.1.心室率心室率为140140220220次次/分，分，节律可不律可不齐。2.QRS2.QRS波群形波群形态宽大畸形

29、，大畸形，时限限0.12s0.12s。继发性性ST-TST-T改改变。3.3.如有如有P P波，波，P P与与R R无关系。无关系。4.4.偶有心房激偶有心房激动夺获心室或室性融合波。心室或室性融合波。目录阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速l临床意床意义:阵发性室性心性室性心动过速多速多发生于生于严重的器重的器质性心性心脏病，如冠心病、洋地黄病，如冠心病、洋地黄过量。量。目录扑动与颤动扑动与颤动 扑扑动和和颤动是一种是一种频率比率比阵发性心性心动过速更速更为快速的房性或室性的异位快速的房性或室性的异位节律。律。发生于心房者称生于心房者称为心房扑心房扑动或心房或心房颤动；发生于心室者称生于心室

30、者称为心室扑心室扑动或心室或心室颤动。1.心房扑心房扑动(AF)2.心房心房颤动(Af)3.心室扑心室扑动(VF)4.心室心室颤动(Vf)（三）传导阻滞（三）传导阻滞 心脏任一部位发生冲动传导迟延或中断。心脏任一部位发生冲动传导迟延或中断。p按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；传导阻滞、室内传导阻滞；p按严重程度分为：按严重程度分为：度（传导延缓）、度（传导延缓）、度（部分激动度（部分激动不能下传）、不能下传）、度传导阻滞（传导完全中断）；度传导阻滞（传导完全中断）；房室传导阻滞分度 1.A-VB 2.A-VB

31、（1）型型A-VB （2）型型A-VB 3.A-VB目录房室传导阻滞房室传导阻滞(A-VB）1.P-R间期延期延长，0.21s。2.每个每个P波都能下波都能下传心室，引起心室，引起QRS-T波群。波群。房室传导阻滞房室传导阻滞 部分部分P波后出现波后出现QRS波群脱落波群脱落 *型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-R间期逐期逐渐延延长，直至，直至QRS波群脱落波群脱落（心室漏搏）。（心室漏搏）。*型房室传导阻滞1、部分、部分P波后脱漏波后脱漏QRS波群。波群。2、2:1、3:2、4:3等。等。(P波个数与波个数与QRS波群波群个数之比个数之比)*房室传导阻滞：(A-VB)1.P波与波与QRS波群无

32、关。波群无关。2.房率房率室率室率。常规心电图操作标准常规心电图操作标准4.电极极 右上肢右上肢 左上肢左上肢 左下肢左下肢 右下肢右下肢 红 黄黄 绿 黑黑V1-V6：红、黄、黄、绿、褐、黑、紫、褐、黑、紫5.描描记心心电图接通电源接通电源选择走纸速度选择走纸速度 25mm/s25mm/s；定电压；定电压1mv/10mm1mv/10mm导联切换导联切换标注受检者信息和时间、导联标注受检者信息和时间、导联二、心电图的诊断步骤1、一般、一般浏览：电压、速度、速度、导联。2、判断心、判断心脏位置，心位置，心电轴。3、分析、分析P波，波，测量量P-P或或R-R间期。期。4、分析、分析P与与QRS波群，确定其相互关系。波群，确定其相互关系。5、观察察ST-T有无改有无改变。6、得出、得出结论。