皮质醇增多症Cushingssyndrome

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1、皮质醇增多症皮质醇增多症 CushingCushings syndromes syndrome孙爱丽孙爱丽 The second hospital of Shandong The second hospital of Shandong UniversityUniversity盐皮质激素，盐皮质激素，主要为主要为醛固酮醛固酮糖皮质激素糖皮质激素（氢化可的松、可的松）氢化可的松、可的松）性激素性激素概述概述 Cushing综合征综合征 Cushings syndrome 多种原因导致肾上腺皮多种原因导致肾上腺皮质分泌糖皮质激素增加（主质分泌糖皮质激素增加（主要是皮质醇）所引起的病理要是皮质醇）所引

2、起的病理状态。状态。Cushing病病 Cushings disease 垂体分泌垂体分泌ACTH导致肾上导致肾上腺皮质分泌糖皮质激素增加腺皮质分泌糖皮质激素增加所引起的病理状态。所引起的病理状态。分类分类1.依赖ACTH的Cushingsyndromne2.不依赖ACTH的Cushingsyndrome1.1.依赖依赖ACTHACTH的的CushingCushing syndromesyndromeCushing disease：指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。肾上腺皮质腺瘤1肾上腺皮质癌2不依赖ACTH性双侧性

3、肾上腺小结节性增生，可伴或不伴Carney综合征；3不依赖ACTH性双侧肾 上腺大结节性增生。42.2.不依赖不依赖ACTHACTH的的Cushing syndromeCushing syndromeClinical manifestation（一）（一）Round face,Plethora，Obesity or weight gain发病机制：脂肪重新分布。皮质醇，促进脂肪的分解，抑制脂肪合成；促进糖异生血糖胰岛素分泌促进脂肪合成，由于不同部位脂肪组织对皮质醇和胰岛素敏感性不同导致。（二（二）Muscular and nervous system 肌无力，下蹲后起立困难。伴有程度不同的精神

4、、情绪变化,如情绪不稳定，烦躁、失眠，严重出现精神变态。01皮肤菲薄，毛细血管脆性增加（瘀斑）02特异性紫纹，常见于腹下侧，臀部，大腿等，（主要由于肥胖、皮肤薄、蛋白分解亢进、皮肤弹力纤维断裂。)03手脚指甲等易出现真菌感染。（三）（三）Skin manifestations （四）（四）Cardiovascular performance 高血压：为常见表现(RAS激活剂舒 张系统抑制，皮质醇作用于盐皮质激素受 体等有关）长期高血压导致左室肥大、心衰、脑血管意 外。常伴有动脉硬化及肾小球动脉硬化。（五）（五）Decreased resistance to infection肺部感染化脓性细菌

5、感染：不容易局限，易发展成蜂窝织炎、菌血症等。特点：感染后，炎症反应不明显，发热不明显。易漏诊。（六）（六）Sexual dysfunction月经减少、不规则或停经。-雄激素分泌过多及皮质醇对垂体的抑制。1 1 1 1明显男性化警惕肾上腺皮质癌2 2 2 2男性可出现性欲减退、阴经缩小等。3 3 3 3（七）（七）Metabolic disorders1 12 23 34 4糖耐量异常或类固醇糖尿病糖耐量异常或类固醇糖尿病低钾血症碱中毒低钾血症碱中毒肾上腺皮质癌或异位肾上腺皮质癌或异位ACTHACTH综合征。综合征。水肿水肿水钠潴留水钠潴留骨质疏松骨质疏松病因及临床特点病因及临床特点-库欣病

6、库欣病多见于成年人，占库欣综合征的多见于成年人，占库欣综合征的70%70%。垂体微腺瘤多见，少数见于垂体微腺瘤多见，少数见于ACTHACTH大腺瘤及大腺瘤及恶性肿瘤、垂体无腺瘤性恶性肿瘤、垂体无腺瘤性ACTHACTH细胞增生。细胞增生。缓慢发展型：肿肿瘤瘤恶恶性性程程度度低低1迅速进展型：肿肿瘤瘤的的恶恶性性程程度高。度高。2病因及临床特点病因及临床特点-异位异位ACTH综合综合征征病因及临床特点病因及临床特点-肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤腺瘤多数呈椭圆形或圆形，直径多腺瘤多数呈椭圆形或圆形，直径多3-4cm3-4cm，包膜完整。较少可有雄激素增多表现。包膜完整。较少可有雄激素增多表现。病因及

7、临床特点病因及临床特点-肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌较少见，瘤体积较大，可发生转移，重度较少见，瘤体积较大，可发生转移，重度表现，伴高血压、低血钾、碱中毒。并可表现，伴高血压、低血钾、碱中毒。并可出现雄激素分泌过多的表现。以及腹痛等出现雄激素分泌过多的表现。以及腹痛等表现。表现。病因及临床特点病因及临床特点-原发性色素性结节性肾原发性色素性结节性肾上腺病上腺病表现为不依赖ACTH的双肾上腺小结节增生。库欣综合征表现Carney综合征表现ACTHACTH低，大剂量地塞米松不能抑制，肾上腺有许低，大剂量地塞米松不能抑制，肾上腺有许多结节，多为棕色或黑色。主要与蛋白激酶多结节，多为棕色或黑色。主要与蛋白

8、激酶A A突突变有关变有关病因及临床特点病因及临床特点-不依赖不依赖ACTH的肾的肾上腺大结节增生上腺大结节增生 双肾上腺含有多个直径在双肾上腺含有多个直径在5mm5mm以上的良性结节，以上的良性结节，一般非色素性。垂体未见异常。一般非色素性。垂体未见异常。主要抑胃肽或主要抑胃肽或LH/HCGLH/HCG在肾上腺皮质细胞上的在肾上腺皮质细胞上的异位表达有关异位表达有关,如如GIPGIP引起者主要是餐后皮质醇分引起者主要是餐后皮质醇分泌增多；泌增多；LH/HCGLH/HCG多在妊娠期及绝经后出现。多在妊娠期及绝经后出现。重重 庆庆 医医 科科 大大 学学 附附 属属 永永 川川 医医 院院Yon

9、gchuan Hospital,Chongqing Medical University （一）（一）Diagnosis basis 1.1.临床表现临床表现 2.2.实验室证据：实验室证据：（1）血浆皮质醇测定血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失去：血浆皮质醇分泌增多，且失去昼夜分泌节律，不被小剂量地塞米松抑制试验抑制。昼夜分泌节律，不被小剂量地塞米松抑制试验抑制。正常人正常人8am最高，最高，4pm次之，次之，0am最低最低 （2）24小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇304nmol/24h （3）24小时尿小时尿17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇（17-OH）55umol/24h小剂量地塞

10、米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验（The 1-mg dexamethasone suppression test）1.口服：地塞米松口服：地塞米松0.5mg0.5mg，q6hq6h或或0.75mg0.75mg，q8hq8h2d2d，或午夜，或午夜1mg1mg法。法。2.第二天血皮质醇或第二天血皮质醇或2424小时尿游离小时尿游离皮质醇皮质醇/尿尿17-OH17-OH。Result analysis1.正常人和单纯性肥胖者：被抑制（即正常人和单纯性肥胖者：被抑制（即50%50%）或尿游离皮质醇）或尿游离皮质醇55nmol/24h55nmol/24h。2.CushingCushing综合征：不被

11、抑制（即综合征：不被抑制（即50%55nmol/24h55nmol/24h。1.1.口服地塞米松口服地塞米松 2mg q6h 2mg q6h 2d2d。2.2.第二天血皮质醇、第二天血皮质醇、2424小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇/尿尿17-OH17-OH。大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验（The two-day 2-mg dexamethasone The two-day 2-mg dexamethasone suppression test suppression test）Result analysis1.1.CushingCushing diseasedisease：被抑

12、制（即：被抑制（即50%50%）2.2.肾上腺瘤或癌、异位肾上腺瘤或癌、异位ACTHACTH综合征：不被抑综合征：不被抑制（即制（即50%)50%)。(二）二）Etiological diagnosis（甚（甚为为重要）重要）1.功能实验结合垂体及肾上腺影像学检查：功能实验结合垂体及肾上腺影像学检查：B超，超，CT，MRI等。等。2.双侧皮质增生双侧皮质增生 cushing disease、异位、异位ACTH综合征等。综合征等。3.肾上腺皮质肾上腺皮质Ca、肿瘤、肿瘤不同病因引起的不同病因引起的Cushing综合征的鉴别综合征的鉴别Treatment（一）（一）C Cushingushing病

13、病1.1.垂体微腺瘤垂体微腺瘤首选经蝶窦切除垂体微腺瘤首选经蝶窦切除垂体微腺瘤术，术后暂时糖皮质激素治疗。术，术后暂时糖皮质激素治疗。2.2.不能进行手术，且病情严重者，宜一侧肾上腺全不能进行手术，且病情严重者，宜一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分或全部切除，术后激素替代切、另侧肾上腺大部分或全部切除，术后激素替代治疗。术后应做垂体放疗，最好直线加速器。防止治疗。术后应做垂体放疗，最好直线加速器。防止NelsonNelson syndromesyndrome（皮肤色素沉着，（皮肤色素沉着，ACTHACTH，出现，出现垂体瘤或其加大）垂体瘤或其加大）病情较轻或儿童，垂体放疗。放疗前药物治疗。病情较

14、轻或儿童，垂体放疗。放疗前药物治疗。TreatmentTreatmentTreatment3.3.垂体大腺瘤垂体大腺瘤开颅术，术后或辅以放射开颅术，术后或辅以放射治疗。治疗。4.4.辅助用影响神经递质的药物，辅助用影响神经递质的药物，泌乳素高泌乳素高-溴隐亭溴隐亭 血清拮抗素血清拮抗素-赛庚定等药赛庚定等药Treatment5.5.上述治疗仍未满意者，可用阻滞肾上腺上述治疗仍未满意者，可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时双肾上腺切皮质激素合成的药物，必要时双肾上腺切除术，术后激素替代治疗。除术，术后激素替代治疗。Treatment (二）二）肾上腺腺瘤：肾上腺腺瘤：手术切除可获根治。术后需

15、长手术切除可获根治。术后需长期用氢化可的松或可的松替代治疗，肾上腺功能期用氢化可的松或可的松替代治疗，肾上腺功能逐渐恢复时，可的松的剂量也可随之递减。逐渐恢复时，可的松的剂量也可随之递减。（三）肾上腺癌：（三）肾上腺癌：早期手术治疗，未能根治或早期手术治疗，未能根治或已有转移者用肾上腺皮质激素合成阻滞药物治已有转移者用肾上腺皮质激素合成阻滞药物治疗，减少肾上腺皮质激素产生量。疗，减少肾上腺皮质激素产生量。TreatmentTreatmentTreatment(四）四）不依赖不依赖ACTHACTH的小结节或大结节性双侧肾上的小结节或大结节性双侧肾上腺增生：腺增生：双肾上腺切除术，术后激素替代治疗

16、。双肾上腺切除术，术后激素替代治疗。Treatment（五）异位（五）异位ACTHACTH综合征：综合征：治疗原发恶性肿瘤，治疗原发恶性肿瘤，视具体情况作视具体情况作 手术、放疗、化疗，若不能根手术、放疗、化疗，若不能根治，可加用肾上腺皮质激素合成阻滞药治，可加用肾上腺皮质激素合成阻滞药。Treatment（六）阻滞肾上腺皮质激素合成的药物1.米托坦：米托坦：肾上腺皮质束状带及网状带萎缩出血、细胞坏死。肾上腺癌开始每天2-6g，分3-4次口服，必要时可加至8-10g，直到病情缓解。服药期间要适当补充糖皮质激素，以防肾上腺皮质功能减退。Treatment2.美替拉酮美替拉酮：抑制肾上腺11-羟化

17、酶，从而抑制皮质醇的生物合成。每天2-4g，分3-4次口服。不良反应主要食欲减退、恶心等胃肠道反应。Treatment（六）阻滞肾上腺皮质激素合成的药物3.氨鲁米特氨鲁米特：抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，使皮质激素合成受阻。对肾上腺癌不能根治的有一定疗效。每天用量0.75-1g，分次口服。Treatment4.酮康唑：酮康唑：减少皮质类固醇的产生。治疗过程要监测肝功，少数患者出现严重肝功损害。开始每天1-1.2g，维持量每天0.6-0.8g。Treatment（七）Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理。于麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后每6小时1次100mg，次日起剂量渐减，5-7天视病情给予生理剂量维持。