老年人心力衰竭.ppt

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1、老 年 人 心 力 衰 竭 的 临 床 特 点 心 力 衰 竭 （ 心 衰 ） ： 是 一 种 复 杂 的 临 床 症 症 侯群 ， 是 各 种 心 脏 病 的 严 重 阶 段 。 按 病 理 生 理 学 改变 可 分 为 收 缩 性 心 衰 （ SHF） 和 舒 张 性 心 衰（ DHF） 。 由 于 人 口 老 龄 化 ， 老 年 人 心 衰 的 发 生 率 日 益升 高 。 据 统 计 ， 50-59岁 心 衰 的 患 病 率 为 1%， 80岁 者 高 达 10%。 在 50-89岁 的 人 群 中 ， 年 龄 每 增 加10岁 ， 其 患 病 率 升 高 1倍 。 老 年 患 者 占

2、 心 衰 总 数 的75%。 心 衰 又 是 造 成 老 年 人 死 亡 的 常 见 原 因 ， 其猝 死 发 生 率 5倍 于 普 通 人 群 。 老 年 人 HF的 临 床 特 点1、 病 因 特 点（ 1） 病 因 构 成 不 同 凡 能 导 致 成 年 人 心 衰 的 病 因 ， 都 可 引起 老 年 人 心 衰 ， 但 构 成 比 不 同 。 非 老 年 人心 衰 的 病 因 以 心 肌 炎 、 心 肌 病 、 风 湿 性 心脏 病 为 主 ， 而 老 年 人 则 以 高 血 压 、 冠 心 病、 肺 心 病 居 多 。 随 着 人 类 寿 命 的 延 长 ， 钙化 性 心 瓣 膜

3、病 的 发 病 率 明 显 升 高 ， 将 在 老年 人 心 衰 的 病 因 中 占 有 重 要 地 位 。 （ 2） 多 病 因 并 存 在 老 年 人 心 衰 中 ， 两 种 或 两 种 以 上心 脏 病 并 存 的 检 出 率 高 达 65%， 以 冠心 病 伴 肺 心 病 、 高 血 压 伴 冠 心 病 ， DM伴 心 血 管 疾 病 或 /和 高 血 压 多 见 ， 其 中一 种 心 脏 病 是 引 起 心 衰 的 主 要 原 因 ，另 一 种 则 参 与 和 促 进 心 衰 的 发 生 和 发展 。 （ 3） 诱 因 更 重 要 由 于 老 年 人 心 脏 储 备 功 能 差 和

4、心 脏 病 相 对 较 重 ，诱 因 在 老 年 人 心 衰 中 所 起 的 作 用 比 非 老 年 人 更 重 要 。主 要 诱 因 有 ： 感 染 ： 尤 其 是 呼 吸 道 感 染 ， 患 肺 炎 的 老 年 人 9%死于 心 衰 心 肌 缺 血 ： 老 年 人 因 冠 状 动 脉 储 备 功 能 下 降 ， 由 心肌 缺 血 诱 发 心 衰 者 （ 10.3%） 明 显 高 于 成 年 人 （2.8%） ； 心 律 失 常 ： 老 年 人 心 律 失 常 诱 发 心 衰 占 6.7%-8.8%， 尤 其 是 快 速 心 律 失 常 ； 输 液 。 2、 病 理 生 理 特 点（ 1）

5、心 排 出 量 明 显 降 低 ： 由 于 心 脏 增 龄 性 变化 ， 老 年 人 最 大 心 排 出 量 （ 17-20L/min） 比 非 老年 人 （ 25-30 L/min） 明 显 减 少 ， 老 年 人 心 衰 时 心排 出 量 比 非 老 年 患 者 减 少 更 明 显 。 （ 2） 较 易 发 生 低 氧 血 症 ： 老 年 人 心 衰 时 ， 由于 增 龄 性 呼 吸 功 能 减 退 ， 低 心 排 出 量 ， 肺 瘀 血 、肺 通 气 /血 流 比 例 失 调 等 原 因 ， 容 易 出 现 低 氧 血症 ， 即 使 轻 度 心 衰 也 有 明 显 的 低 氧 血 症 。

6、 （ 3） 心 率 对 负 荷 的 反 应 低 下 ： 老 年 人 因 窦 房 结等 传 导 组 织 的 退 行 性 变 ， 患 有 心 衰 时 心 率 可 以不 增 快 ， 即 使 在 运 动 和 发 热 等 负 荷 情 况 下 ， 心率 增 快 也 不 明 显 ， 这 与 非 老 年 人 心 衰 不 同 。（ 4） 更 容 易 发 生 DHF： 老 年 人 由 于 心 肌 增 大 及其 间 质 纤 维 化 、 导 致 心 室 顺 应 性 降 低 、 心 室 充盈 障 碍 ， 比 非 老 年 人 更 易 发 生 DHF， 占 老 年 人心 衰 的 40%。 70岁 以 上 老 年 人 心 衰

7、 患 者 中 DHF占 50%以 上 。 3、 临 床 特 点（ 1） 症 状 不 典 型 ： 非 老 年 人 心 衰 多 有 劳 力 性 呼 吸困 难 （ 心 衰 最 敏 感 的 症 状 ） 、 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难和 端 坐 呼 吸 等 典 型 表 现 ， 而 在 老 年 人 心 衰 中 往 往 缺如 。 这 是 因 为 老 年 人 常 采 取 宁 静 的 生 活 方 式 ， 缺 少体 力 活 动 百 不 出 现 劳 力 性 呼 吸 困 难 。 老 年 人 中 度 心衰 可 以 完 全 无 症 状 。 一 旦 存 在 某 种 诱 因 ， 则 可 发 生 急 性 左 心 衰 。

8、 有 些 老年 人 在 白 天 进 食 或 运 动 后 发 生 阵 发 性 呼 吸 困 难 ， 其临 床 意 义 与 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 相 同 。 老 年 人 出 现卧 位 干 咳 而 坐 位 减 轻 ， 往 往 是 心 衰 的 早 期 症 状 。 老年 人 白 天 尿 少 而 夜 间 多 尿 ， 可 能 是 心 衰 的 首 发 症 状 。老 年 人 不 寻 常 的 大 汗 淋 漓 ， 尤 其 是 面 、 颈 部 大 汗 ，往 往 是 心 衰 的 征 象 。 （ 2） 非 特 异 性 症 状 常 见 ： 神 经 精 神 症 状 ： 老 年 人 心 衰 因 脑 灌 注 不 足

9、可 出 现精 神 错 乱 、 焦 虑 、 抑 郁 、 淡 漠 、 失 眠 、 昏 睡 等 症 状 ，其 中 精 神 错 乱 可 以 是 老 年 人 心 衰 的 主 要 表 现 ， 容 易漏 诊 ， 高 龄 老 年 人 心 衰 漏 诊 率 高 ， 即 可 能 与 此 有 关 。 疲 劳 、 乏 力 、 虚 弱 、 不 愿 行 走 ： 许 多 老 年 人 心 衰在 活 动 时 并 未 表 现 明 显 的 气 促 ， 而 是 极 度 乏 力 。 极度 乏 力 常 常 是 多 种 因 素 引 起 ， 心 排 出 量 下 降 导 致 组织 灌 注 不 足 是 其 主 要 原 因 。 恶 病 质 ： 指

10、半 年 内 体 重 降 低 7.5%以 上 ， 且 体 重 指数 24。 这 是 老 年 人 心 衰 中 相 对 常 见 而 未 受 到 重 视的 一 种 临 床 状 态 。 是 一 种 病 情 险 恶 的 征 象 。 （ 3） 体 征 特 异 性 差 ： 与 非 老 年 人 比 较 ， 老 年 患 者心 衰 体 征 的 特 异 性 较 差 ， 应 加 强 综 合 判 断 。 老 年 人颈 静 脉 怒 张 、 心 尖 搏 动 移 位 不 能 作 为 心 衰 的 指 标 。非 老 年 人 心 衰 时 心 率 明 显 增 快 ， 而 老 年 人 可 能 因 伴有 窦 房 结 功 能 低 下 或 病

11、 态 窦 房 结 综 合 征 ， 心 率 不 快 ，甚 至 心 动 过 缓 。 在 呼 吸 困 难 时 肺 部 湿 罗 音 增 多 和 范围 扩 大 ， 则 对 心 衰 仍 具 有 诊 断 价 值 。 老 年 人 慢 性 心衰 可 发 生 不 同 程 度 的 胸 水 ， 而 且 可 发 生 于 典 型 心 衰症 状 之 前 ， 容 易 误 诊 。 老 年 人 踝 部 水 肿 既 见 于 心 衰 ，也 常 见 于 活 动 少 、 慢 性 下 肢 静 脉 功 能 不 全 和 低 蛋 白血 症 等 ， 所 以 周 围 性 水 肿 不 是 老 年 人 心 衰 的 可 靠 体征 。 （ 4） 并 发 症

12、 多 ： 心 律 失 常 ： 老 年 人 心 衰 时 由 于 血 流 动 力 学 异 常 、神 经 内 分 泌 激 活 、 电 解 质 紊 乱 及 药 物 的 影 响 ， 各 类心 律 失 常 的 检 出 率 明 显 高 于 非 老 年 人 ， 其 中 以 室 性心 律 失 常 最 多 见 。 肾 功 能 不 全 （ 肾 衰 ） ： 老 年 人 心 衰 ， 因 肾 灌 注 不足 可 引 起 尿 少 和 肾 前 性 氮 质 血 症 ， 其 检 出 率 高 达65%， 其 中 中 重 度 肾 衰 17%。 心 衰 伴 肾 衰 不 仅 增加 了 治 疗 的 难 度 ， 而 且 增 加 了 病 死 率

13、 ， 肾 衰 是 影 响心 衰 患 者 生 存 率 最 重 要 的 因 素 。 水 电 解 质 及 酸 碱 失 衡 ： 老 年 人 心 衰 由 于 限 钠 、食 少 ， 继 发 性 醛 固 酮 分 泌 增 加 及 利 尿 剂 等 因 素的 影 响 ， 比 非 老 年 人 更 易 发 生 低 钾 、 低 镁 、 低钠 等 电 解 质 紊 乱 及 低 氯 性 代 谢 性 碱 中 毒 和 代 谢性 酸 中 毒 ， 从 而 使 病 情 恶 化 ， 加 速 死 亡 。 认 知 功 能 障 碍 ： 老 年 人 心 衰 时 很 容 易 发 生 认知 障 碍 ， 其 发 生 率 比 无 心 衰 者 高 1.9

14、6倍 ， 主 要与 心 排 出 量 减 少 所 致 的 脑 缺 血 、 脑 白 质 损 害 及药 物 的 影 响 有 关 。 （ 5） 再 入 院 者 多 ： 与 非 老 年 患 者 比 较 ， 老 年心 衰 患 者 入 院 次 数 更 多 ， 住 院 时 间 更 多 ， 心衰 是 导 致 老 年 人 反 复 住 院 最 常 见 的 原 因 ， 其主 要 原 因 是 患 者 对 饮 食 和 药 物 治 疗 的 依 从 性差 。 （ 6） 诊 断 要 点 ： 寻 找 心 衰 早 期 征 象 。 左 心 衰 的 早 期 表 现 有 一 般 活动 后 气 短 、 平 卧 气 短 而 高 枕 缓 解

15、、 夜 间 干 咳 而 坐 位缓 解 、 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 、 睡 眠 中 气 短 憋 醒 、 交替 脉 、 奔 马 律 。 右 心 衰 的 早 期 征 象 有 颈 静 脉 博 动 增强 、 颈 静 脉 压 随 吸 气 而 升 高 （ Kussmaul征 阳 性 ） 、左 叶 肝 大 、 尿 少 及 体 重 增 加 等 。 重 视 心 衰 不 典 型 表 现 ： 有 心 衰 的 典 型 表 现 容 易 诊断 ， 但 老 年 人 心 衰 常 常 表 现 不 典 型 ， 故 诊 断 中 特 别重 视 心 衰 的 不 典 型 表 现 ， 若 有 提 示 心 衰 的 征 象 ， 应及

16、 时 做 心 电 图 、 X线 胸 片 、 超 声 。 明 确 心 衰 类 型 ： SHF和 DHF的 药 物 治 疗 有 原 则 上不 同 ， 诊 断 时 必 须 明 确 是 收 缩 性 或 舒 张 性 ， 还 是 混合 性 。 SHF是 指 心 室 收 缩 功 能 障 碍 使 收 期 排 空 能 力 减退 而 导 致 心 输 出 量 减 少 ， 其 特 点 是 心 室 腔 扩 大 、 收缩 末 期 容 积 增 大 和 左 室 射 血 分 数 （ LVEF） 降 低 。 DHF是 指 心 肌 舒 缓 和 /或 顺 应 性 降 低 使 心 室 舒 张期 充 盈 障 碍 而 导 致 心 输 出

17、量 减 少 ， 其 特 点 是 心 肌 肥厚 、 心 室 腔 大 小 和 射 血 分 数 正 常 。 DHF多 见 于 老 年女 性 且 多 较 肥 胖 ， 起 病 可 急 骤 ， 病 情 迅 速 恶 化 ， 常表 现 为 肺 水 肿 ， 通 常 由 重 度 高 血 压 或 急 性 心 肌 缺 血所 致 ， 心 室 率 快 的 心 房 颤 动 也 是 常 见 的 诱 因 。 SHF和 DHF的 临 床 表 现 相 似 ， 床 旁 无 法 区 别 ， 主要 依 靠 超 声 。 以 下 几 点 有 助 于 二 者 的 区 别 ： DHF常 常 先 于 SHF， 是 心 衰 的 相 对 早 期 阶

18、段 ，预 后 比 SHF好 。 DHF是 心 室 壁 压 力 升 高 所 致 的 一 种 急 性 血 流动 力 学 紊 乱 ， 常 常 在 急 性 心 肌 缺 血 或 与 高 血 压有 关 的 急 性 失 代 偿 情 况 下 急 性 发 作 ， 而 SHF的 病程 倾 向 于 渐 进 性 。 右 心 衰 的 体 征 多 见 于 SHF， 较 少 见 于 DHF。 有 陈 旧 性 心 肌 梗 死 病 史 、 出 现 奔 马 律 、 心 电图 有 Q波 、 心 室 腔 扩 大 、 LVEF降 低 ， 可 考 虑 诊断 为 SHF； 而 有 高 血 压 史 、 心 电 图 示 心 肌 肥 厚 、出

19、现 第 4心 音 、 心 室 腔 不 大 、 LVEF正 常 ， 应 诊 断为 DHF。 老 年 SHF常 同 时 存 在 DHF， DHF不 一 定 同 时 存在 SHF， 单 纯 DHF的 心 衰 症 状 可 不 明 显 。 4、 治 疗 特 点 ： 老 年 人 心 衰 治 疗 的 基 本 原则 与 一 般 心 衰 类 似 ， 但 应 着 重 注 意 以 下 几点 ：（ 1） 让 患 者 足 够 休 息 ， 早 期 必 须 严 禁 行走 ， 但 应 鼓 励 病 人 在 床 上 运 动 ， 以 免 发 生褥 疮 和 静 脉 血 栓 形 成 。 心 功 能 明 显 改 善 后， 也 不 应 过

20、 早 过 快 地 增 加 运 动 量 ， 以 免 再次 诱 发 心 衰 。 （ 2） 镇 静 剂 和 吗 啡 的 剂 量 应 为 常 规 量 1/3-1/2， 尤 其 在 伴 有 慢 性 肺 部 疾 病 者 更 应 慎 用 ，若 有 呼 吸 中 枢 抑 制 的 迹 象 ， 则 应 禁 用 吗 啡 及抑 制 呼 吸 的 镇 静 剂 。（ 3） 对 烦 躁 的 老 年 人 给 氧 常 有 困 难 ， 可 给予 面 罩 吸 氧 。（ 4） 一 般 不 必 限 制 水 分 摄 入 ， 限 钠 也 不 必太 严 格 ， 以 免 影 响 食 欲 ， 造 成 脱 水 和 低 钠 血症 。 （ 5） 老 年

21、人 肾 小 球 滤 过 率 可 下 降 ， 致 使 地高 辛 的 半 衰 期 延 长 ， 易 致 洋 地 黄 中 毒 ， 因 此剂 量 应 比 常 规 剂 量 小 。 除 非 有 急 性 肺 水 肿 ，否 则 应 尽 量 避 免 使 用 静 脉 制 剂 ， 其 剂 量 应 控制 在 常 规 量 的 1/2-2/3， 一 旦 心 功 能 改 善 即 改为 口 服 维 持 。 （ 6） 利 尿 剂 尽 量 用 口 服 制 剂 ， 除 非 急 性肺 水 肿 应 静 脉 给 予 利 尿 剂 ， 最 好 能 联 合 使用 排 钾 和 保 钾 利 尿 剂 ， 可 减 少 电 解 质 紊 乱和 低 钾 发 生 。（ 7） 老 年 人 使 用 血 管 扩 张 剂 应 密 切 注 意血 压 变 化 ， 并 尽 量 采 用 口 服 制 剂 为 宜 。 （ 8） 老 年 人 用 药 剂 量 开 始 要 小 ， 一 般 为 常规 量 的 1/2-1/3， 例 如 ACE-I、 ARB、 阻 滞剂 、 洋 地 黄 类 、 受 体 阻 滞 剂 及 抗 心 律 失 常药 等 并 观 察 血 压 、 心 率 、 心 律 、 罗 音 、 意 识 、尿 量 等 变 化 。 谢 谢