严重过敏反应急救指南

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1、严 重 过 敏 反 应 急 救 指 南泰 达 医 院 ONE 急 性 过 敏 反 应 定 义 及 临 床 表 现 形 式TWO 严 重 过 敏 反 应 简 介THREE 严 重 过 敏 反 应 诊 断 及 分 级 标 准FOUR 严 重 过 敏 反 应 救 治 要 点 及 预 防目 录DIRECTORYFIVE 总 结 急 性 过 敏 反 应 定 义 及 临 床 表 现 形 式ONE 定 义 急性过敏反应是指已产生免疫的机体再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤或功能紊乱的反应。 反应特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织严重损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。

2、 属于1型变态反应，或速发型变态反应 由血清中IgE介导 三个阶段： 1.致敏原初次进入机体诱发机体产生IgE抗体结合到嗜碱性粒细胞和肥大细胞表现机体致敏 2.相应的致敏原再次进入机体与致敏的靶细胞结合靶细胞脱颗粒释 放炎症介质 3.炎症介质作用产生过敏效应 1 .皮肤：过敏性皮疹：分散的荨麻疹以及融合成片的风团多见，常伴瘙痒2 . 呼吸系统：支气管哮喘、喉头水肿、气道阻塞等产生呼吸困难3 . 消化系统：恶心、呕吐，痉挛性腹痛、腹泻4 . 过敏性休克临床表现形式 严 重 过 敏 反 应 简 介TWO 点击加入标题文字 流行病学临床表现形式定 义诱发及危险因素严重过敏反应 定 义 2014 年

3、8 月欧洲变态反应与临床免疫学会 (EAACI)在Allergy 上发布的严重过敏反应指南将严重过敏反应-Anaphylaxis定义为“指机体在接触过敏原后突发的严重的、危及生命的全身性系统的过敏性反应”。2019年4月在严重过敏反应急救指南全文正式发布前，药物不良反应杂志先行刊出该指南关于严重过敏反应诊断、救治和救治后管理的26条推荐意见，以使临床尽快得到关于严重过敏反应急救的指导，同时征求对该指南的反馈意见。 其主要临床特征为快速出现威胁生命的呼吸系统或和循环系统问题，大部分情况下（即不是全部）会出现皮肤黏膜系统症状 急性反应：通常发生在接触过敏原数分钟至数小时，占80-90%双相反应：

4、即患者初次发作的症状缓解后，在未接触过敏原的情况下严重过敏反应的症状再次发作；双相反应的发作间隔时间范围为数分钟至数天，占0.4%-23.3%迟发反应：有小部分患者会发生迟发性严重过敏反应，即在接触过敏原后数小时至数天内发作，占全部10-20%可迅速出现症状：全身皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难、喉头水肿、血压下降、心律失常、意识丧失、休克定 义 点击加入标题文字英国的一项研究表明，近 20 年来严重过敏反应的发病率是逐年增加的发病时的严重程度不同，流行病学的研究方法也较局限，因此要明确本病发病率较困难流行病学 欧洲的 10 项研究结果表明，严重过敏反应的发病率为 (1.57.9)/10

5、 万 ( 人年 ) 。而欧洲的 3 个人口基础学研究 表明，严重过敏反应患病率为 0.3%，但是总体来说，严重过敏反应病死率低 ( 0.001%) 点击加入标题文字主要因素包括食品、药品和昆虫叮咬，其中高达 20% 的因素是不确定的。流行病学显示，药物和食物是最常见的因素，并且有年龄的差异性。食物是儿童严重过敏反应最常见的原因，是引起花粉过敏和支气管哮喘 ( 哮喘 ) 的重要危险因素。药物和膜翅目毒液引发严重过敏反应在成人比儿童更常见。2314诱发因素 药物是住院患者发生严重过敏反应常见的原因，在大多数国家中成年患者严重过敏反应的发生最常见的是应用麻醉药物和神经肌肉阻滞药物，并且女性发病率更高

6、成年女性严重过敏反应的发生率要高于男性，尤其是素食者和使用非类固醇抗炎药物 (NSAID) 的女性 点击加入标题文字生活因素及个体差异 包括体力劳动和饮酒，患者的年龄、性别、感染、体内激素水平及心理因素均是严重过敏反应发生的危险因素。相关疾病 哮喘和其他特 异性 IgE 疾病是严重过敏反应的危险因素，肥大细胞增多症和潜在的心血管疾病，同样增加严重或致命过敏反应的风险。 特殊变应原 对花生和坚果类过敏患者，对昆虫毒液过敏的人群中，其中老年人、有心血管疾病病史、肥大细胞增多症、应用 肾上腺素受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 以及既往有严重过敏反应病史的患者，过敏反应的症状会更加严重

7、。 危险因素 辅因子 (cofactor) 辅因子可以增加过敏反应的风险或者加重其病情。其他 未及时应用肾上腺素 致敏原通过静脉输入体内 点击加入标题文字 皮肤是最易受影响的器官，但不总是伴有皮肤粘膜表现。可表现为全身性荨麻疹、全身瘙痒、潮红，口唇舌及悬雍垂水肿等。 心血管症状则多见于成人，心动过速、低血压（休克）、心律失常等。 气道症状通常发生在儿童， 如呼吸困难、喘息、气道痉挛、喘鸣、峰流速下降、低氧血症 持续的胃肠系统症状，如腹痛、恶心、呕吐等6 8 %7 2 %8 4 %皮肤粘膜 呼吸系统循环系统 消化系统 临床特点其 他 如神经系统：头晕、乏力、晕厥、抽搐其他：结膜充血、流泪、喷嚏、

8、口腔烧灼感 临床特点 临床特点 严 重 过 敏 反 应 诊 断 及 分 级 标 准THREE 点击加入标题文字诊断标准 药物不良反应杂志2 0 1 9年4月第2 1卷第2期 点击加入标题文字壹贰叁 皮肤粘膜表现外，同时伴有以下之一：u呼吸系统u循环系统或相关终末器官功能障碍不考虑暴露于过敏原 出现以下至少2项u皮肤粘膜改变u呼吸系统u循环系统或相关终末器官功能障碍u持续消化道症状暴露于可疑过敏原 出现急性血压下降暴露于已知过敏原 诊断标准仅有皮疹或瘙痒算不上严重过敏反应 点击加入标题文字 药物不良反应杂志2019年4月第21卷第2期标 题 标 题 分级标准依据患儿临床表现，对严重过敏反应的严重

9、程度按照下表分级，以患者最严重的症状为准，不同级别的过敏反应有不同的处理意见 严 重 过 敏 反 应 救 治 要 点 及 预 防FOUR 点击加入标题文字一般治疗 InitialTreatment 初始治疗其他辅助治疗ObservationTherapy救治后管理 急性期救治要点 General Treatment AdjunctiveTherapy 点击加入标题文字 体位：尽量让患儿平躺、抬高双腿，以保证循环血量，尤其是循环系统受累的患儿；不能平躺的患儿，取病人舒适的体位；有自主呼吸但昏迷的患儿应侧卧位，防治误吸。 去除可疑的过敏因素 监测生命体征：呼吸、心率、脉搏、血压、血糖、神志等 建立

10、了基础生命支持上，快速评估：气道、呼吸、循环、疾病史、暴露史（ABCDE），若患儿已发生心跳呼吸骤停，须立即开始心肺复苏，并确保尽快获得进一步生命支持。 急性期救治要点一般治疗 点击加入标题文字急性期救治要点初始治疗 治疗关键：肾上腺素唯一可以减少住院及死亡的药物严重过敏反应急救的一线药物首选药物，早期应用是关键，可以改善预后 点击加入标题文字急性期救治要点初始治疗肾上腺素救治严重过敏反应的机制是什么？肾上腺素的使用时机是什么?肾上腺素的适应症和禁忌症分别有哪些？何种情况下，采用何种给药方式？不同给药方式的浓度、剂量分别是多少？ 肾上腺素的不良反应及防范措施？ 点击加入标题文字急性期救治要点初

11、始治疗 肾上腺素救治严重过敏反应的机制是什么？激动受体，收缩小动脉和毛细血管括约肌，降低毛细血管通透性激动1受体，改善心功能激动2受体，缓解支气管痉挛，并能抑制肥大细胞释放组胺等过敏性物质， 还可使支气管粘膜收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿 点击加入标题文字急性期救治要点初始治疗 肾上腺素的使用时机是什么?对于级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物。 1B，强推荐，中等质量证据在患者被确诊为级及以上的严重过敏反应后尽早使用。 1C，强推荐，低质量证据 点击加入标题文字急性期救治要点初始治疗 肾上腺素的适应症和禁忌症分别有哪些？适应症： 有呼吸和/或循环系统症状

12、的严重过敏反应； 如果患儿多次发作以严重腹痛为首发表现的严重过敏反应，当患儿在接触同样变应原并出现严重腹痛时应考虑及早使用肾上腺素； 有哮喘病史，在接触变应原后出现严重哮喘也应该考虑及早使用肾上腺素 禁忌症： 危及生命的严重过敏反应紧急救治中，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证；但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用 点击加入标题文字急性期救治要点初始治疗 肾上腺素的给药途径、浓度、剂量给药方式 适应症 浓度、剂量 部位肌肉注射 1.、级反应患者；2.对于胃肠系统症状难以缓解的I级反应患者 1:1000(原液), 0.01mg/kg, 最大0.3mg5-15min可重复给药 股外侧

13、肌 静脉注射 1.对于已发生或即将发生心跳和或呼吸骤停的级反应的患者；2.发生级反应在ICU内手术期间已建立静脉通路并监护的患者 1:10000(稀释10倍)级反应 2-10ug/kg级反应0.01-0.02mg/kg3-5min可重复给药静脉滴注 1.、级反应患者静脉注射肌内注射药物23次后，或在ICU内手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注；2.对于级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素 1:10000-1:250000（稀释10-25倍）3-20ug/kg.h皮下注射 不推荐 点击加入标题文字急性期救治要点初始治疗 点击加入标题文字急性期救治要点初始治疗 肾上

14、腺素的不良反应及防范措施？不良反应： 短暂性面色苍白、震颤、焦虑、心悸防范措施及处理： 应尽量避免不必要的静脉给药； 静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。 发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。 点击加入标题文字 糖皮质激素 糖皮质激素具有非特异性抗过敏抗休克作用，但起效慢，可作为严重过敏反应救治的二线用药。 口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险 若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾 化吸人或静脉给予糖皮质激素。液体支持及氧气 吸入 2受体激动剂 短效 2受体激动剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，有

15、支气管痉挛、吸困难、喘鸣的患者可吸人短效 2受体激动剂。 急性气管痉挛时很难抵达气道，所以不可作为首选治疗。H1受体拮抗剂 H1受体拮抗剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不能防止或减轻呼吸道阻塞及低血压等情况，且起效慢，不作为抢救药物使用。 I级反应患者可予口服，级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。 急性期救治要点辅助治疗 液体复苏：可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者，液体用量一般为20 mlkg，根据患者情况调整剂量。如果液体量 40ml/kg，血压仍低或仍有明显灌注不足表现，要考虑用血管活性药物。 氧气：关键是高流量吸氧，最好是储氧面罩

16、。 点击加入标题文字急性期救治要点救治后管理l 严重过敏反应若早期发现并及时处理，多数症状可很快缓解，但部分患儿可出现双相反应，目前无可靠的预测迟发相反应及双相反应的指标，因此建议严重过敏反应患者经救治脱离危险后，应当在医院监护至少1 2 h，监测患者的心脏、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量。l 若皮肤皮疹：至少观察4 h；有呼吸系统异常：至少观察6 h；有 循环异常的，至少观察2 4 h，可考虑入院或ICU。l 患儿离院时，医护人员应对患者或患儿的监护人进行疾病定义、诊断标准、避免再次接触潜在过敏原、一线救治措施的宣教，以使患者能够自我识别过敏反应并进行紧急处理。观察12小时 点击加入标题文字急

17、救流程 点击加入标题文字长期治疗l 首选选预防措施为避免接触过敏原。l 既往发生严重过敏反应者必须接触可疑过敏原时，可考虑提前612h应用糖皮质激素进行预防，糖皮质激素可能降低严重过敏反应的发生率，但不能绝对避免严重过敏反应的发生，因而仍需在预防用药后密切监测，做好救治准备。l 不推荐对无过敏史人群进行预防用药。l 识别潜在的触发因素（协同诱发因素可能降低触发过敏反应的阈值）： 如运动、上呼吸道感染、发热、非甾体类抗炎药或2受体阻滞剂、情绪低落、酒精、月经期等。l 宣教，包括患儿、家属、看护者，最后应制定严重过敏反应行动计划。 总 结FIVE 小 结l 严重过敏反应是一个急性的、发病不可预知的疾病。我国对严重过敏反应的认识尚存在不足。l 识别及避免变应原对预防严重过敏反应的发生具有至关重要的意义肾上腺素是严重过敏反应治疗的基石，首选药物，应早期使用。l 正确诊断、识别严重过敏反应、准确评估严重度分级并早期给予肾上腺素，可以改善预后。l 糖皮质激素不应该作为抢救药物应用。l 后期通过过敏反应专家的随访，调查疾病发生的诱因和相关因素，制定个体化的方案 和变应原的免疫治疗来预防未来事件的发生l 应该给予患者、医务工作者、其他的卫生保健和儿童保健的专业人员相关培训，使其更好的认知和合理的管理严重过敏反应。 感 谢 聆 听 !