老年患者误吸指标建立与护理实践课件

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1、老年患者误吸指标建立与护理实践老年患者误吸指标建立与护理实践内容内容误吸概念及相关因素误吸概念及相关因素误吸指标的建立误吸指标的建立误吸护理实践误吸护理实践反思反思一、误吸概念一、误吸概念误吸：误吸：是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中液体或固体食物进入到声门以下。误吸可以是毫无自觉地发生（无症状）50-70%或有先兆的发生（有症状）吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段：口阶段-随意随意 CD：咽阶段：咽阶段-反射反射 E：食管阶段：食管阶段-蠕动蠕动张口受限：舌的感觉消失、舌肌萎缩无力、软腭下垂、喉部的感觉缺失、机械运动障碍；环咽肌功能障碍、不能及时松弛或发生肌肉痉挛；第 对颅神经受损。文献

2、显示文献显示：714例住院病人发生误吸者有104例,误吸发生率为14.57%隐匿性误吸的发生率高于显性误吸4 070高龄急诊病房患者误吸发生率34.3%，反流54.3%、窒息17.1%、吸入性肺炎34.3%杜杰,郑松.柏误吸的诊断进展J.中华老年多器官疾病杂志 2011，1O（6）563-565夏文兰,白姣姣,夏露等.住院病人误吸发生现况的调查研究j.护理研究.2009,23(11)上旬版,2848-2850沈厚梅.预见性护理在急诊病房高龄老年患者误吸预防中的应用.j.安徽医药.2015.19（5）.590-592 误吸判断误吸判断(1)误吸误吸:口腔中的食物或分泌物以及反流的胃内容物不能及时

3、咽下或吐出而误入气管内或吸入肺内。诊断标准用葡萄糖检测法，用葡萄糖氧化酶反应试纸条由标准化的痰计量仪检测，痰中糖含量 5 mgdL 1 即为误吸。(2)反流反流:指消化液包括胃酸、胆汁和部分已经消化的食物逆流返回到食管、咽及口腔内的现象。误吸判断误吸判断(3)窒息窒息:由于吸入分泌物、食物或胃内反流物入呼吸道而致呼吸系统障碍，导致呼吸困难甚至停止呼吸。烦躁不安、鼻翼煽动、口唇青紫、血压升高等，常由一次大量吸入引起。(4)吸入性肺炎吸入性肺炎:是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性或合并细菌性炎症。有明显的误吸史；胸片提示肺炎:发热痰多湿啰音 白细胞增高，中性比增加

4、误吸常见的症状误吸常见的症状流口水、食物从口腔溢出或被自己口水引起咳嗽声音混浊吞咽迟缓，进食时反复清喉咙或哽喉口腔有食物残余反复性肺炎或吸入性肺炎不明原因持续发烧食量减少误吸高危因素误吸高危因素食道括约肌松弛咽喉部感、知觉减退咽反射降低咳嗽反射减弱各脏器功能退化长期卧床活动减少胃肠蠕动减慢胃排空时间延长误吸高危因素误吸高危因素多系统疾病服用多种药（镇静剂、茶碱类等）脑血管病、老年痴呆、意识障碍、鼻咽癌、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等胃酸多，口腔卫生差肺部感染自身免疫力下降，营养差、气插、气切及留置胃管等二、误吸指标建立二、误吸指标建立1.高危高危药药物外渗的物外渗的发发生率（生率（%）或）或例次例

5、次2.输输血血/输液反应输液反应例次例次3.非非计计划拔管划拔管发发生率（生率（）或）或例次例次4.导管相关血流感染（CLABSI）发生率（）5.尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发生率（6.手术相关肺部感染发生率（%）7.患者入院前已有压疮（）8.压疮高风险患者评估率（%）9.高风险患者压疮发生率（)10.手术室患者压疮发生率（）11.患者失禁性皮炎发生率（）12.患者跌倒/坠床高风险患者评估率（%）13.患者跌倒发生率（%）14.高风险患者跌倒/坠床伤害程度15.15.患者患者误误吸高吸高风险评风险评估率（估率（%）16.高高风险风险患者患者误误吸吸发发生率（生率（)16.1.16.1.患者

6、患者误误吸并吸并发发窒息窒息发发生率（生率（%）16.2.16.2.患者患者误误吸并吸并发发肺炎肺炎发发生率（生率（%）17.患者走失高风险患者评估率（%）18.患者走失发生率（)19.患者足下垂的发生率（）（一）依据：（一）依据：广东省广东省2014年基础指标年基础指标15.住院患者误吸高风险评估率(%)16.住院患者或误吸高风险患者发生率()16.1 误吸并发窒息发生率：首次（）两次或以上（%）16.2 误吸并发肺炎发生率首次（）两次或以上（%）二级指标 患者患者误误吸高吸高风险评风险评估率（估率（%）选择对选择对象象判断及依据判断及依据计计算公式算公式改善改善标标准准所有误吸高风险住院患

7、者误误吸高吸高风险风险患者是指患者是指:高龄脑血管疾病老年智障咳嗽、多痰、喘息鼻咽癌放疗后鼻饲患者既往病史，存在意识、饮食、吞咽、口腔粘膜等潜在风险因素的患者（参照护理管理工作规范临床护理文书规范第二版）；洼田洼田饮饮水水试验试验和反复唾液吞和反复唾液吞咽咽测试测试（作为床边简易吞咽功能筛查工具判断吞咽疑有障碍的患者 指标上升住院患住院患者误吸者误吸高风险高风险评估率评估率（%）=误误吸高吸高风险风险患者患者评评估阳性例数估阳性例数入院入院时误时误吸高吸高风险风险患者患者总总人数人数 高高风险风险患者患者误误吸吸发发生率（生率（)选择对选择对象象判断及依据判断及依据计计算公式算公式改善改善标标

8、准准1、所有住院患者2、误吸高风险患者1.患者进食（或非进食）时，有食物、口腔唾液或胃食道反食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流流物，逆流进进入咽喉腔及气管入咽喉腔及气管内内2.依据临床表现：进进食后即刻食后即刻出出现现刺激性刺激性呛呛咳、气急甚至咳、气急甚至发发绀绀等表等表现现3.医学诊断：ICD-10.W78.900（吸入胃内物）等。指标下降住院患住院患者或高者或高风险患风险患者误吸者误吸发生率发生率（）=住院患者住院患者发发生生误误吸例数吸例数高风险高风险患者患者总总人数人数 住院患住院患者或高者或高风险患风险患者误吸者误吸发生率发生率（）=住院住院患者患者总总人数人数 住院患者住院患者发

9、发生生误误吸例数吸例数10001000患者误吸并发窒息发生率患者误吸并发窒息发生率（)选择对选择对象象判断及依据判断及依据计计算公式算公式改善改善标标准准所有发生误吸住院患首次（）两次或以上（%）者 1.依据临床表现：进进食后即食后即刻出刻出现现刺激性刺激性呛呛咳、气急甚咳、气急甚至至发绀发绀等表等表现现；实验实验室室检查检查影像学影像学检查检查、纤维纤维支气管支气管镜镜检查结检查结果果2.ICD-10.W78.951（误吸并发窒息）。指标下降住院患者住院患者误误吸吸总总人数人数 住院患者住院患者误误吸吸总总人数人数住院患者两次或以上并住院患者两次或以上并发发窒息例数窒息例数住院患者首次并住院

10、患者首次并发发窒息例数窒息例数误误吸并吸并发发窒息窒息首次首次发发生率生率（）：=误误吸并吸并发发窒息窒息两次两次或以上或以上发发生率生率（%）：1000患者误吸并发肺炎发生率患者误吸并发肺炎发生率（)选择对选择对象象判断及依据判断及依据计计算公式算公式改善改善标标准准所有发生误吸住院患者首次（）两次或以上（%）1.依据临床表现：进进食后即刻食后即刻出出现现刺激性刺激性呛呛咳、气急甚至咳、气急甚至发发绀绀等表等表现现，影像学，影像学检查检查提示肺提示肺部出部出现现炎症；炎症；实验实验室室检查检查、纤纤维维支气管支气管镜镜；2.医学诊断ICD10.J69等吸入性肺炎。指标下降老年住院患者首次并老

11、年住院患者首次并发发肺炎例数肺炎例数老年住院患者误吸例数老年住院患者两次或以上并老年住院患者两次或以上并发发肺炎例数肺炎例数老年住院患者老年住院患者误误吸例数吸例数误吸并误吸并发肺炎发肺炎首次发首次发生率生率（）误吸并误吸并发肺炎发肺炎两次或两次或以上发以上发生率生率（%）=1000（二）依据：（二）依据：2014.1-2014.4住院病人误吸统计 例数%其他例数%吸入性肺炎610.3女性1931.4 男性4268.8 80岁以上2744.2 纤支镜吸痰1626.2 气插、气切1321.3 呼吸机914.7 死亡69.8住院病人20193 资料来源病案室资料来源病案室ICD10.J69医院层医

12、院层面调研面调研Page 19五、温馨提示五、温馨提示以神经系统疾病、肿瘤、慢阻肺及呼吸及多器官衰竭为主发生误吸高危病区2014.1-2014.4（三）依据：（三）依据：病区层病区层面调研面调研约30-65的脑卒中患者入院时存在吞咽困难43一54吞咽障碍的脑卒中患者会出现误吸，37出现误吸的患者会进一步发展为肺炎铙明俐中国脑血管病防治指南M北京：人民卫生出版社，2007：64（三）依据：（三）依据：跌倒/坠床风险评估率（%）风险患者跌倒/坠床发生率（%）管床护士对跌倒风险因子知晓率%跌倒风险评估准确率（%)误吸风险评估率（%）误吸风险患者预防措施落实率风险患者误吸发生率（%）DVT风险评估率（

13、%）DVT风险患者预防措施落实率风险患者DVT发生率（%）目标值目标值950.07808585850.0180800.42014第4季94.60.0784.383.382.68507771.30.232015第1季960.0884.484.789.486.6082.180.60.02基础调研防误吸集束化护理12三、误吸护理实践三、误吸护理实践基础调研基础调研集束化护理集束化护理（一）吞咽评估（一）吞咽评估1、入院病人24小时内评估2、口唇舌咽评估3、床边饮水试验3、洼田饮水试验（二）经口进食护理（二）经口进食护理1、餐前准备2、体位3、食物餐具、种类、温度、速度的选择4、个性化进食技巧5、餐后

14、体位及口腔护理上升门吞咽法：上升门吞咽法：将咀嚼好的食物放在口中，深呼吸并屏住呼吸，然后用力吞，吞咽后马上咳嗽。用力吞咽法：用力吞咽法：吞咽时，使用口腔及咽喉肌肉用力向后吞。低头吞咽法：低头吞咽法：将食物放入口腔，咀嚼食物后，低头用力吞咽。孟德生吞咽法：孟德生吞咽法：吞咽时深呼吸，将喉部上抬到最高位置的时间拉长，以争取到吞咽时呼吸道的安全时间。个性个性化饮化饮食食（三）鼻饲护理（三）鼻饲护理1、餐前评估2、体位3、判断胃管在胃内4、食物量、温度、速度的选择5、鼻饲后体位及间隔时间6、口腔护理结合实验室、影像学、病人体征、吞咽评估结果综合考虑是否拔除胃管吞咽造影（四）误吸应急预案（四）误吸应急预

15、案1、评估2、体位3、配合抢救误咽的观察误咽的观察1、吞咽前咳嗽、吞咽前咳嗽：舌腭控制差或吞咽反射始发延迟，食物过早 留在咽喉部。2、吞咽中咳嗽、吞咽中咳嗽：声带不能闭合或喉没有上抬。3、吞咽后咳嗽：、吞咽后咳嗽：口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道。食物卡在咽部，再次吞咽感觉食物落入喉。喉上抬减退，食物残留在喉上端。（五）吞咽功能训练（五）吞咽功能训练1、口腔卫生2、排痰训练3、咳嗽训练4、空吞咽训练5、口腔操屏气吞咽训练：屏气吞咽训练：1、从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。2、空吞咽（2-3次为极限），可在确认口腔内卫生后用少量水来进行。3、吞咽后立即咳嗽。原理原理：屏住呼吸使声门闭锁，声门

16、气压加大，食块难以进入气道，然后通过呼吸把食块从气道排出。指标监测医护一体化13四、反思四、反思询证护理2如何建立质量指标如何建立质量指标查文献资料：查医院/专科资料：查护理现状：建立护理工作质量标准：实施管理制度护士岗位培训执行工作标准核查执行情况调整及补充标准.数据结果（一）指标监测（一）指标监测数据采集信息化数据采集信息化从医院信息系统中直接获取：医院统计数据病案首页护理病历首页记录单护理评估单级证据：如盲法随机对照试验，推荐等级为A级(证据极有效，可强烈推荐级证据：如非随机对照试验,推荐等级为B级(证据中度有效，考虑应用)级证据：没有对照组的观察性研究,推荐等级为B级(证据中度有效，考

17、虑应用)级证据：专家意见,其推荐等级为C级(证据特定条件下有效，应谨慎应用)证据等级划分采用证据等级划分采用JBI循证卫生保健中心证据分级系统循证卫生保健中心证据分级系统20lO年版年版胡雁循证护理学M北京：人民卫生出版社，2012：4-7，102-104（二）询证护理（二）询证护理关于胃管的正确位置关于胃管的正确位置经常检查胃管的位置避免意外牵拉 剧烈咳嗽 呕吐或搬动等意外情况导致胃管移位（级证据级证据 D级推荐级推荐）至少应每24 小时重新检查 1 次胃管的位置 且在每次开始进食或喂药之前均应检查胃管的位置（I 级证据级证据）MinistryofHealthSingapore.Nursin

18、gmanagementofnasogastrictubefeedinginadult patientsM.SingaporeCity MinistryofHealth2010 9-21.WimpennyP.NasogastricnasoenterictubecareandmanagementJ.TheJoannaBriggsInstitude20101 1-4.关于合适的体位关于合适的体位气管切开患者在管饲 营养时应保持床头抬高45以防止胃内容物反流引起误吸（C级推荐）级推荐）抬高床头以及下巴朝下的体位亦有助于防止胃内容物反流（I 级证据级证据）MinistryofHealthSingapor

19、e.Nursingmanagementofnasogastrictubefeedinginadult patientsM.SingaporeCity MinistryofHealth2010 9-21.XueYF.Aspiration pneumonia preventionJ.TheJoannaBriggsInstitude20112 1-3.关于气囊压力的管理关于气囊压力的管理人工气道患者发生气囊 上方分泌物误吸且不影响气管毛细血管灌注 应保持气囊的压力在 20 25mmHg（C 级推荐级推荐）至少每班检测并调整气囊压力（级证据级证据 B 级推荐级推荐）压力调整时间间隔应短于6小时（级证据级证据）MinistryofHealthSingapore.Nursingmanagementofnasogastrictubefeedinginadult patientsM.SingaporeCity MinistryofHealth2010 9-21.XueYF.evidencesummarytracheostomymanagementJ.TheJoannaBriggsInstitude201010 1-3（三）医护一体化（三）医护一体化（三）医护一体化（三）医护一体化禁食：禁食：康复：康复：营养：营养：