内镜室医院感染管理工作制度

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1、内镜室医院感染治理工作制度内镜室医院感染治理工作制度一、内镜室医院感染治理制度为标准内镜室的统一治理，严格预防和把握医院感染，保障医疗质量及医疗安全。依据卫生部医疗机构消毒技术标准以及内镜清洗消毒技术操作标准相关要求，特制定本制度。1、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒学问，承受相关的医院治理学问培训。正确把握内镜的清洗消毒、灭菌操作标准。2、严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。3、设单独的清洗消毒室、内镜诊疗室，保证清洗消毒室通风良好； 不同部位的内镜诊疗工作应当分室进展。4、内镜及附件数量应与接诊患者数量相匹配清洗、消毒或灭菌应执行内镜的清洗、消毒、灭菌与效果监测治理制

2、度。5、诊疗室内设有流淌水洗手设施，操作前应洗手、并戴手套，严格执行医务人员手卫生治理制度。6、患者在承受内镜检查前必需进展HbsAg、抗-HCV、抗-HIV 等检测，记录具体。阳性患者使用专用内镜或安排在当日最终检查。 操作后进展终末处理。7、配备适宜的清洗、消毒设备，不同部位消毒内镜的清洗消毒设备应当分开。配备合格的防护用品，并能正确使用；清洗消毒内镜时， 应穿戴必要的防护用品。8、内镜诊疗所使用的活检钳必需灭菌，一次性活检钳严禁重复使用。9、消毒完毕后，将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进展枯燥，肠、胃镜分柜存放于专用镜柜内。灭菌后的附件按无菌物品储存要求进展储存。10、工

3、作完毕后，须对清洗、消毒槽等配套用品进展清洗、消毒。11、消毒后的内镜应每季度进展生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进展生物学检测并记录。12、医疗废物的治理，参照医疗废物治理规定执行。二、内镜室消毒隔离制度为标准我院内镜室的清洁与消毒隔离工作，有效的防止穿插感染。依据卫生部医疗机构消毒技术标准、内镜清洗消毒技术操作规 范2023 年版，特制定本制度。1、从事内镜诊疗，清洗消毒工作医务人员上班时须衣帽整齐。进展诊疗操作时须戴口罩、手套。手套一人一用一更换。脱去手套后应 认真洗手。2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、反渗透围裙、口罩、帽子、手套等；工作人员在

4、进展有可能发 生血液、体液等喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜，穿防渗透工作服。3、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必需灭菌。4、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必需灭菌。5、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜等，应当依据消毒技术标准的要求进展高水 平消毒。6、内镜及附件用后应当马上清洗、消毒或者灭菌。7、一次性活检钳制止重复使用。8、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必需符合消毒治理方法的规定。9、应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编

5、号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等 事项。10、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进展；灭菌内镜的诊疗应当在到达手术标准的区域内进展，并依据手术区域的要求进展治理； 不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。11、使用中的消毒剂必需每日使用前进展浓度监测，每季进展生物学监测，并做好记录，保证消毒灭菌效果。12、消毒后的内镜应每季进展生物监测，灭菌后的内镜应每月进展生物监测，并有记录。13、进展内镜诊疗前需对病人的抗-HIV、抗-HCV、HBsAg 等检测，并有记录。凡阳性者，应安排在每日检查的最终。14、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械符合消毒、灭菌要求，保障病人安全。

6、15 、每日诊疗工作完毕，须对吸引瓶、吸引管进展清洗，用500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒 30 分钟，刷洗干净后枯燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭。16、每日诊疗工作完毕，对各区域的室内环境、物体外表、地面用 500mg/L 含氯消毒剂，进展清洁、消毒处理。17、各区域之间的擦拭抹布、拖布及保洁手套应分区域使用，标记明确，使用后的抹布、地巾分别置于 250mg/L、500mg/L 的含氯消毒剂中浸泡 30 分钟消毒，清水冲洗干净，悬挂晾干备用。18、保持室内空气清爽，动态空气消毒器应定期清洁滤网和更换过滤器，每季进展空气消毒效果监测，并有运行记录

7、。三、内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度为了标准我院内镜诊疗器械的清洗消毒与灭菌工作，避开医源性感染，确保患者安全。依据内镜清洗消毒技术操作标准，特制定本制度。1、内镜的清洗、消毒、灭菌应当于内镜的诊疗工作分开进展，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、医用外科口罩、帽子、手套、护目镜等。3、根本清洗消毒设备应齐全：专用流淌水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、气枪、枯燥设备、计时器等。4、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必需遵照以下原则：（1） 凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔

8、镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必需到达 灭菌要求。（2） 凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必需到达灭菌要求。（3） 凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当依据 要求进展高水平消毒。5、内镜及附件用后应当马上清洗、消毒或者灭菌。6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间记录详实。四、内镜清洗、消毒、灭菌与效果监测治理制度为加强内镜清洗消毒工作，标准内镜室的统一治理，并严格预防和把握医院感染，保障医疗质量及医疗安全，依据卫生部医疗机构消毒技术标准及内镜清洗消毒技术操作标准特制定本制度。一根本原则1、依据内镜在人体使用部位

9、的不同，分别承受消毒或灭菌方法。必需灭菌的内镜及其附件：腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜术中内镜及附件，以及穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等。要求高水平消毒的内镜及其附件：纤维喉镜、鼻窦内镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等接触黏膜的内镜。2、内镜的消毒与灭菌首选物理法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。3、使用后的内镜及附件应马上清洗、消毒或灭菌。4、经化学消毒剂处理的内镜，使用前以无菌流淌水冲洗，去除残留的消毒剂。制止使用非流淌水冲洗。二内镜的清洗与消毒程序1、操作人员应做好自我防护，操作时应戴一次性口

10、罩、帽子、防护镜或面罩、乳胶手套，穿防渗漏的专用工作服及专用鞋。2、内镜的清洗与消毒软管：使用后马上用湿纱布擦去镜身外外表污物，并反复送气和水至少 10 秒钟，使软管和出水口处粘附的污物排出。活检钳：假设使用非一次性活检钳，用清水冲洗干净后，交于消毒供给中心统一处理。其他附件：如切开刀、导丝、碎石器、网蓝、造影导管、异物钳，均应彻底清洗后高压灭菌备用。清洗刷一人一用一消毒：每天完毕后浸泡于消毒液内，浸泡时 间依据不同消毒剂的要求规定时间，特别感染使用后的延长消毒时间， 以流淌水冲净，悬挂晾干备用。用 75%乙醇纱布擦拭消毒镜头部、软管操作部、各调整旋钮等。当天不再连续使用的内镜，则将内管道彻底

11、吹干或用 75%乙醇对消毒后的内镜管道进展枯燥。应将消毒好的内镜枯燥后存放于专用柜内。三内镜消毒与灭菌方法1、压力蒸汽灭菌：132作用 4min，用于耐湿耐热的内镜及附件的灭菌。2、万金医用器械消毒液2023mg/L 含氯消毒剂消毒与灭菌用于各种纤维内镜和喉镜的消毒及灭菌。浸泡 10min 到达消毒水平；浸泡 40min 到达灭菌水平。每天使用前浸泡 20min，终末消毒浸泡 30min。每个患者使用后需浸泡 20min。结核、艾滋病、肝炎患者使用后需浸泡 45min。3、2%碱性戊二醛：用于各种内镜的消毒与灭菌。胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于 10 分钟；支气管镜浸泡不少于 20 分钟；结

12、核杆菌、其他分枝杆菌等特别感染患者使用后的内镜浸泡不少于 45 分钟；每天使用前、后应当延长消毒时间至 30 分钟；灭菌：浸泡 10 小时。3、低温等离子灭菌用于不耐热的内镜及附件的灭菌四监测标准1、消毒后内镜：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。生物学监测：1 次/季度，并记录。2、灭菌后内镜：应为无菌。生物学监测：1 次/月，并记录。3、使用中的消毒剂每季度监测，监测结果应100cfu/ml；使用中的灭菌剂每月监测，监测结果应为无菌生长。五其他相关医疗设备的清洗、消毒1、吸引瓶经清洗后，用500mg/L 含氯消毒液浸泡60 分钟，刷洗干净，枯燥备用。2、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后 5

13、00mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。3、消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。五、内镜室医务人员手卫生治理制度为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和把握医院感染， 依据医务人员手卫生标准特制定医务人员手卫生治理制度。1、内镜室医务人员应把握手卫生相关学问与技能，洗手、刷手标准，保证洗手与手消毒效果。卫生手消毒时间为 15s-20s，流淌水洗手时间为 50s-1min，外科手消毒时间为 2min-6min。2、配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施供给必要条件：非手触式水龙头，洗手池高矮适宜，每日清洁与消毒。 水池墙上张贴手卫生指征示意图、卫生洗手示意图。3、宫腔镜、膀胱镜室还须配置外

14、科手消毒设施。（1） 外科手消毒的洗手池应设置在手术间四周，张贴手术人员刷手流程。（2） 外科洗手使用一次性包装抗菌洗手液。（3） 外科刷手用刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用刷手刷。（4） 外科刷手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应灭菌，且便利拿取。（5） 外科刷手区域应当安装计时装置。4、使用的医用洗手液、手消毒剂应当符合国家有关规定，证件齐全、安全有效、便捷，手消毒剂放置的位置应当便利医务人员使用。 手消毒剂使用前应于瓶签上注明开启时间。洗手液及手消毒剂领用量 与使用量相符。5、WHO 五大洗手指征：（1） 接触患者前；（2） 进展无菌操作前；（3） 体液暴露后；（4） 接触患者后；（5

15、） 接触患者四周环境后。6、进展宫腔镜、膀胱镜检查室应当遵循的外科手消毒原则：（1） 先洗手、后消毒。（2） 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重进展外科手消毒。7、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进展检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应领先用流淌水洗净，然后使用消毒剂消毒双手。8、医务人员进展侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。9、每季度进展手卫生消毒效果的监测，当疑心流行爆发与医务人员手有关时，准时进展监测。对监测不符合标准要求的，查找缘由进 行整改。10、手消毒效果应到达如下相应要求，卫生手消毒监测的细菌菌落总是应 10cfu/cm2 ； 外科手消毒监测的细菌菌落总是应5cfu/cm2。11、内镜室医务人员手卫生学问知晓率100%；依从性95%；手卫生正确率达 100%。12、依据医院感染治理科要求开展手卫生正确性、知晓率、依从性调查。