外科学教学课件：麻醉 (法医临床药学）

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1、麻麻 醉醉第一节第一节 绪论绪论v麻醉麻醉 Anesthesia 使用药物或其他方法消除手术时的疼痛。使用药物或其他方法消除手术时的疼痛。第一节第一节 绪论绪论麻醉的任务及范围麻醉的任务及范围一、临床麻醉一、临床麻醉二、急救与复苏二、急救与复苏三、重症监测治疗三、重症监测治疗四、疼痛治疗四、疼痛治疗五、其它：多器官功能衰竭、戒毒等五、其它：多器官功能衰竭、戒毒等第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药一、麻醉前病情评估一、麻醉前病情评估v了解健康状况和特殊病情了解健康状况和特殊病情v麻醉前需做哪些积极准备麻醉前需做哪些积极准备v评估麻醉风险评估麻醉风险v拟定麻醉方案及应对措施

2、拟定麻醉方案及应对措施第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药vASA分级分级 American society of AnesthesiologistsuI级级 正常正常 u级级 轻度并存病变，代偿健全轻度并存病变，代偿健全u级级 严重并存病变，体力活动受限，但尚能应付日常活动严重并存病变，体力活动受限，但尚能应付日常活动 u级级 严重并存病变，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁严重并存病变，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 u级级 生生命命严严重重受受限限，无无论论手手术术与与否否，24小小时时内内病病人人死死亡亡的的可可能性极大。能性极大。uVI级级 确诊为脑死亡。确

3、诊为脑死亡。u急症病人在其后加急症病人在其后加(emergency)。第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项u纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态u精神状态的准备精神状态的准备u胃肠道准备胃肠道准备u麻醉设备、用具及药品的准备麻醉设备、用具及药品的准备u知情同意知情同意第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药三、麻醉前用药三、麻醉前用药u镇静镇静 u镇痛镇痛u减少分泌物减少分泌物u防止有害反射防止有害反射u其它（术后呕吐）其它（术后呕吐）第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药三、麻醉前用药三、

4、麻醉前用药常用麻醉前用药常用麻醉前用药u 安定镇静药：苯二氮卓类、丁酰苯类和安定镇静药：苯二氮卓类、丁酰苯类和 酚噻嗪类等酚噻嗪类等u 催眠药：巴比妥类催眠药：巴比妥类u 镇痛药：吗啡、哌替啶和芬太尼等镇痛药：吗啡、哌替啶和芬太尼等u 抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱，长托宁抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱，长托宁u 其他特殊用药其他特殊用药第三节第三节 全身麻醉全身麻醉概念：麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注入概念：麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注入体内产生中枢神经系统可逆性抑制，表现体内产生中枢神经系统可逆性抑制，表现为神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射为神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌

5、肉松弛。抑制和一定程度的肌肉松弛。第三节第三节 全身麻醉全身麻醉全身麻醉三要素全身麻醉三要素麻醉镇痛麻醉镇痛麻醉镇痛麻醉镇痛减轻应激减轻应激减轻应激减轻应激记忆缺失记忆缺失记忆缺失记忆缺失肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛肌肉松弛第三节第三节 全身麻醉全身麻醉一、全身麻醉药一、全身麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药肌松药肌松药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药第三节第三节 全身麻醉全身麻醉（一）、吸入麻醉药（一）、吸入麻醉药 （inhalation anesthetics）经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用 第三节第三节 全身麻醉全身麻醉 1、理化性质与药理性能、

6、理化性质与药理性能 MAC（mininum alveolar concentration）：在：在一个一个 大气压下，能使大气压下，能使50%的病人或实验动物对伤害的病人或实验动物对伤害性剌激性剌激(切皮）失去运动反应（摇头、四肢运动）时切皮）失去运动反应（摇头、四肢运动）时该麻醉药的肺泡气浓度。该麻醉药的肺泡气浓度。麻醉药的麻醉药的MAC越小，其麻醉效能越强。越小，其麻醉效能越强。第三节第三节 全身麻醉全身麻醉吸入麻醉药的强度与油吸入麻醉药的强度与油/气分配系数气分配系数(脂溶性脂溶性)成正比成正比 油油/气分配系数越高，麻醉强度越大，气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC越小。越小。吸入麻醉

7、药的可控性与血吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数（在血液中的气分配系数（在血液中的溶解度）成反比溶解度）成反比血血/气分配系数越低，在肺泡、血液和脑组织中的分压达到平衡状态气分配系数越低，在肺泡、血液和脑组织中的分压达到平衡状态的时间越短，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制。的时间越短，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制。第三节第三节 全身麻醉全身麻醉2、影响肺泡药物浓度的因素：、影响肺泡药物浓度的因素：肺泡浓度（肺泡浓度（FA）：吸入麻醉药在肺泡内的浓度。）：吸入麻醉药在肺泡内的浓度。吸入药物浓度（吸入药物浓度（FI）：从环路进入呼吸道的药物浓度。）：从环路进入呼吸道的药物浓度。FA/F

8、I：比较不同药物肺泡浓度上升的速度。：比较不同药物肺泡浓度上升的速度。FA和和FA/FI的上升速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环的上升速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。摄取的速度。第三节第三节 全身麻醉全身麻醉（1）通气效应）通气效应 通气量增加，通气量增加，FA和和FA/FI的上升速度加快。的上升速度加快。（2）浓度效应）浓度效应 FI越高，越高，FA上升越快。上升越快。（3）心排出量（）心排出量（CO）肺通气量不变时，肺通气量不变时，CO增加，肺循环血流增加，被血增加，肺循环血流增加，被血液摄取并带走的麻醉药也增加，液摄取并带走的麻醉药也增加，FA上升减慢。上升减慢。第三节第三

9、节 全身麻醉全身麻醉3、代谢和毒性、代谢和毒性 绝大多数由呼吸道，小部分在体内代谢后随尿排出。绝大多数由呼吸道，小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝脏。主要代谢场所是肝脏。一般来说，药物代谢率越低，其毒性也越低。一般来说，药物代谢率越低，其毒性也越低。第三节第三节 全身麻醉全身麻醉4、常用吸入麻醉药、常用吸入麻醉药（1）氧化亚氮）氧化亚氮 诱导及苏醒迅速诱导及苏醒迅速 对气道黏膜无刺激，不燃烧爆炸对气道黏膜无刺激，不燃烧爆炸 对循环功能影响小对循环功能影响小第三节第三节 全身麻醉全身麻醉缺点：缺点：麻醉作用弱，使用高浓度时易缺氧麻醉作用弱，使用高浓度时易缺氧可使体内含气腔隙增大可使体内

10、含气腔隙增大禁忌症：禁忌症：肠梗阻、气胸等病人肠梗阻、气胸等病人能增加空气栓塞可能的手术如能增加空气栓塞可能的手术如 体外循环体外循环流量计不准确时流量计不准确时第三节第三节 全身麻醉全身麻醉（2）异氟烷）异氟烷v化学性质稳定，无燃烧爆炸危险化学性质稳定，无燃烧爆炸危险v诱导及苏醒快，恶心呕吐少诱导及苏醒快，恶心呕吐少v对心功能的抑制小于氟烷、恩氟烷对心功能的抑制小于氟烷、恩氟烷v使心率稍快，但不增加心律失常的频率使心率稍快，但不增加心律失常的频率v肌松良好，有舒张气管平滑肌作用肌松良好，有舒张气管平滑肌作用v扩张冠状血管，有利于心肌缺血病人扩张冠状血管，有利于心肌缺血病人v对颅压无明显影响对

11、颅压无明显影响v对肝肾功能影响小对肝肾功能影响小 缺点：缺点：v价格贵价格贵v有刺激性气味有刺激性气味Company LogoCompany Logo（3）七氟烷）七氟烷v无色透明带香味的无刺激性液体无色透明带香味的无刺激性液体v诱导迅速，苏醒快诱导迅速，苏醒快v对气道无刺激性，常通过面罩用于小儿全麻的诱对气道无刺激性，常通过面罩用于小儿全麻的诱导导v对循环抑制呈剂量依赖性对循环抑制呈剂量依赖性v对肝肾功能影响小对肝肾功能影响小v缺点是遇碱石灰不稳定缺点是遇碱石灰不稳定Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo（二）、静脉麻醉药（二）、静脉

12、麻醉药 （intravenous anesthetics）v概念：经静脉注射入体内，经血液循环作用于概念：经静脉注射入体内，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉（神智消失、全中枢神经系统而产生全身麻醉（神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛）作用肉松弛）作用Company Logo1、硫喷妥钠、硫喷妥钠超短效巴比妥类静脉麻醉药超短效巴比妥类静脉麻醉药1932年合成，年合成，1934年临床应用年临床应用强碱性强碱性易透过血脑屏障易透过血脑屏障增强抑制性递质增强抑制性递质r-氨基丁酸的抑制作用氨基丁酸的抑制作用抑制网状结构的上行激动

13、系统抑制网状结构的上行激动系统可减少脑代谢、降低颅内压可减少脑代谢、降低颅内压有较强的中枢性呼吸抑制作用有较强的中枢性呼吸抑制作用可抑制交感神经而使迷走张力增加可抑制交感神经而使迷走张力增加肝脏代谢肝脏代谢Company Logo优点优点优点优点1起效快起效快起效快起效快1具有脑保护作用具有脑保护作用具有脑保护作用具有脑保护作用1价格低廉价格低廉价格低廉价格低廉Company Logo缺点缺点缺点缺点 无镇痛和肌松作用无镇痛和肌松作用 苏醒延迟苏醒延迟 呼吸、循环抑制呼吸、循环抑制 喉痉挛喉痉挛 支气管痉挛等支气管痉挛等Company Logo适应证适应证v全麻诱导全麻诱导v短小手术短小手术v

14、控制惊厥、癫痫发作控制惊厥、癫痫发作v小儿基础麻醉小儿基础麻醉v颅高压颅高压Company Logo禁忌症禁忌症v休克、心功能不全病人休克、心功能不全病人v哮喘病人的麻醉哮喘病人的麻醉v一般情况不良病人等一般情况不良病人等Company Logo并发症并发症v强碱性强碱性-静脉炎，动脉内膜炎静脉炎，动脉内膜炎v渗漏渗漏-局部强炎症反应，皮肤坏死局部强炎症反应，皮肤坏死v过敏过敏v呼吸循环抑制呼吸循环抑制Company Logo2、氯胺酮、氯胺酮v唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药物唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药物v1962年合成，年合成，1965年应用于人体，年应用于人体，19

15、70年进入临床年进入临床v选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统缘系统v对脑干网状结构（维持觉醒状态）影响轻微对脑干网状结构（维持觉醒状态）影响轻微v可增加脑血流量、颅内压及脑代谢率可增加脑血流量、颅内压及脑代谢率v可兴奋交感神经可兴奋交感神经v气道分泌物增加气道分泌物增加v具有明显的扩张气管平滑肌的作用具有明显的扩张气管平滑肌的作用v肝脏代谢肝脏代谢Company Logov分离麻醉分离麻醉 使用氯胺酮后，病人对周围环境改变不敏感，表使用氯胺酮后，病人对周围环境改变不敏感，表情淡漠，眼睑或张或闭，泪水增多，但对手术刺情淡漠，眼睑或张

16、或闭，泪水增多，但对手术刺激有深度镇痛作用，表现出与传统全身麻醉不同激有深度镇痛作用，表现出与传统全身麻醉不同的意识与感觉分离现象。的意识与感觉分离现象。Company Logo临床应用临床应用v 全麻诱导全麻诱导 12mg/kg 维持维持50100ug/kg/minv 基础麻醉基础麻醉 肌肉肌肉 510mg/kg静脉静脉 0.51mg/kgv副作用副作用：呼吸抑制、恶梦、精神症状、眼压颅压：呼吸抑制、恶梦、精神症状、眼压颅压增高增高Company Logo适应症适应症v短小手术短小手术v辅助用药辅助用药v基础麻醉基础麻醉v哮喘病人哮喘病人Company Logo禁忌症禁忌症v高血压病人高血压

17、病人v颅高压病人颅高压病人v甲亢、嗜铬细胞瘤病人甲亢、嗜铬细胞瘤病人v心功能不全、冠心病人心功能不全、冠心病人v眼压高的病人眼压高的病人v癫痫、精神病人癫痫、精神病人Company Logo并发症并发症v血压上升、心动过速、心肌抑制血压上升、心动过速、心肌抑制v呼吸抑制呼吸抑制v颅内压上升颅内压上升v精神异常精神异常v恶心、呕吐恶心、呕吐v短暂复视失明短暂复视失明v分泌物增多分泌物增多Company Logo3、依托咪酯、依托咪酯v超短效非巴比妥类静脉麻醉药超短效非巴比妥类静脉麻醉药v无镇痛和肌松作用无镇痛和肌松作用v血流动力学平稳呼吸抑制小血流动力学平稳呼吸抑制小v不影响肝肾功能不影响肝肾功

18、能,不释放组胺不释放组胺v抑制皮质醇功能抑制皮质醇功能v主要用于重症病人等主要用于重症病人等Company Logo用法：用法：v麻醉诱导麻醉诱导0.15-0.3 mg/kg ivv麻醉维持麻醉维持 在诱导的基础上间断追加。在诱导的基础上间断追加。Company Logov适应：麻醉诱导、短小手术适应：麻醉诱导、短小手术v禁忌：肾上腺皮质功能不全等禁忌：肾上腺皮质功能不全等v并发症：局部疼痛（改用乳化剂）、肌阵挛、术并发症：局部疼痛（改用乳化剂）、肌阵挛、术后恶心呕吐发生率高。后恶心呕吐发生率高。Company Logo4、丙泊酚、丙泊酚v是里程碑式静脉麻醉药是里程碑式静脉麻醉药v镇静、催眠和

19、轻微的镇痛作用镇静、催眠和轻微的镇痛作用v诱导迅速，平稳诱导迅速，平稳v麻醉维持可控性强麻醉维持可控性强v恢复迅速且质量高恢复迅速且质量高v可降低脑血流量、颅内压及代谢率可降低脑血流量、颅内压及代谢率v快速推注对呼吸、循环抑制明显快速推注对呼吸、循环抑制明显v对肝肾功能无明显影响对肝肾功能无明显影响Company Logov 适用于全身麻醉的诱导与维持适用于全身麻醉的诱导与维持v 特别适用于日间手术的麻醉特别适用于日间手术的麻醉v I CU病人的镇静病人的镇静v 神经阻滞病人的镇静神经阻滞病人的镇静v 有监测的麻醉看护（有监测的麻醉看护（MAC）Company Logo用法：用法：v麻醉诱导：

20、麻醉诱导：1.5-2.5 mg/kgv麻醉维持：麻醉维持：66-200g/kg/minv适用：各种全麻适用：各种全麻Company Logo（三）肌肉松弛药（三）肌肉松弛药（muscle relaxants）阻断神经阻断神经-肌肉传导功能而导致骨骼肌松弛。肌肉传导功能而导致骨骼肌松弛。Company Logo1、作用机制和分类、作用机制和分类 神经冲动传至运动神经末梢，导致其内囊泡破裂，递神经冲动传至运动神经末梢，导致其内囊泡破裂，递质乙酰胆碱向突触裂隙释放，并与突触后膜的乙酰胆质乙酰胆碱向突触裂隙释放，并与突触后膜的乙酰胆碱受体结合，引起突触后膜去极化诱发肌纤维收缩。碱受体结合，引起突触后膜

21、去极化诱发肌纤维收缩。Company Logo肌松药主要在接合部干扰了正常的神经肌肉兴奋传递。肌松药主要在接合部干扰了正常的神经肌肉兴奋传递。:非去极化阻滞非去极化阻滞 非去极化肌松非去极化肌松药药 直接阻滞直接阻滞传导传导,肌肉松弛。肌肉松弛。:去极化阻滞去极化阻滞 去极化肌松去极化肌松药药 先先兴奋兴奋,肌肉收肌肉收缩缩;后阻滞后阻滞,肌肉松弛。肌肉松弛。Company Logo（1）去极化肌松药）去极化肌松药 代表：琥珀胆碱。代表：琥珀胆碱。与乙酰胆碱受体结合，引起突触后膜去极化和与乙酰胆碱受体结合，引起突触后膜去极化和肌纤维成束舒缩。但亲和力较强，使突触后膜不肌纤维成束舒缩。但亲和力较

22、强，使突触后膜不能复极化，而处于持续的去极化状态，对神经冲能复极化，而处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再有反应，产生肌肉松弛作动释放的乙酰胆碱不再有反应，产生肌肉松弛作用。用。Company Logo（2）非去极化肌松药）非去极化肌松药 代表：筒箭毒碱代表：筒箭毒碱 能与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，但不引能与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，但不引起突触后膜的去极化。起突触后膜的去极化。Company Logo2、常用肌松药、常用肌松药（1）琥珀胆碱）琥珀胆碱v起效快、起效快、肌松完全、肌松完全、作用短暂、不能被抗胆碱酯酶作用短暂、不能被抗胆碱酯酶药拮抗药拮抗v副作用：副作用：肌

23、颤（肌纤维收缩不协调）、高钾肌颤（肌纤维收缩不协调）、高钾 心动过缓、心律失常心动过缓、心律失常 眼压、颅压、胃压升高眼压、颅压、胃压升高 脱敏感阻滞：反复使用后肌细胞膜虽可逐渐复极化，脱敏感阻滞：反复使用后肌细胞膜虽可逐渐复极化，但受体对乙酰胆碱的敏感性降低，肌松时间延长。但受体对乙酰胆碱的敏感性降低，肌松时间延长。Company Logo（2）维库溴铵）维库溴铵v中时效非去极化肌松药中时效非去极化肌松药v起效起效23分钟，临床作用时间分钟，临床作用时间2530分钟分钟v不释放组胺，无拮抗迷走神经作用不释放组胺，无拮抗迷走神经作用v主要经肝肾代谢主要经肝肾代谢v可用胆碱酯酶抑制药拮抗可用胆碱

24、酯酶抑制药拮抗v诱导诱导0.070.15mg/kg，维持，维持12ug/kg/minCompany Logo（3）阿曲库铵）阿曲库铵v中时效非去极化肌松药中时效非去极化肌松药v起效起效35分钟，临床作用时间分钟，临床作用时间1535分钟分钟v无拮抗迷走神经作用无拮抗迷走神经作用v释放组胺和用量速度有关释放组胺和用量速度有关v主要经霍夫曼分解和非特异性血浆酯酶水解主要经霍夫曼分解和非特异性血浆酯酶水解v可用胆碱酯酶抑制药拮抗可用胆碱酯酶抑制药拮抗v诱导诱导0.50.6mg/kg，维持，维持510ug/kg/minv霍夫曼（霍夫曼（Hofmann)分解分解:在正常体温和在正常体温和PH值下在值下在

25、体内自行降解。体内自行降解。Company Logo3、应用肌松药的注意事项、应用肌松药的注意事项v应建立人工气道，实施辅助或控制呼吸应建立人工气道，实施辅助或控制呼吸v无镇静、镇痛作用，不能单独应用无镇静、镇痛作用，不能单独应用v琥珀胆碱可引起血钾、眼内压、颅内压升高，因此严重创伤、琥珀胆碱可引起血钾、眼内压、颅内压升高，因此严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压增高患者禁忌用。烧伤、截瘫、青光眼、颅内压增高患者禁忌用。v低体温延长肌松药作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸低体温延长肌松药作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁增强非去极化肌松药的作用。镁增强非去极化肌松药的作用。v合并有神

26、经合并有神经-肌肉接头疾病的病人，如重症肌无力，禁忌应用非肌肉接头疾病的病人，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。去极化肌松药。v有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。Company Logo（四）麻醉性镇痛药（四）麻醉性镇痛药 吗啡吗啡 哌替啶哌替啶 芬太尼芬太尼 瑞芬太尼瑞芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 Company Logo二、全身麻醉的实施二、全身麻醉的实施（一）全身麻醉的诱导（一）全身麻醉的诱导（Induction of general anesthesia)是指病人接受是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入

27、全麻全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。期。吸入诱导法吸入诱导法 静脉诱导法静脉诱导法Company Logo（二）全身麻醉的维持（二）全身麻醉的维持 吸入麻醉药维持吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持静脉麻醉药维持 复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻药复合复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻药复合应用。大致可分为全静脉麻醉和静应用。大致可分为全静脉麻醉和静-吸复合麻醉。吸复合麻醉。Company Logo（三）全身麻醉深度的判断（三）全身麻醉深度的判断Company Logo三、呼吸道的管理三、呼吸道的管理

28、（一）维持气道通畅（一）维持气道通畅 托起下颌，口咽、鼻咽通气道，面罩通气、气管内插管，托起下颌，口咽、鼻咽通气道，面罩通气、气管内插管，喉罩等。喉罩等。（二）气管内插管术（二）气管内插管术 将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。目的：目的：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 进行有效的人工或机械通气进行有效的人工或机械通气 便于吸入麻醉药的使用。便于吸入麻醉药的使用。Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo确认导管在气管内的方法确认导管在气管内的方法压迫胸部时导

29、管口有气流压迫胸部时导管口有气流人工通气时双胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清人工通气时双胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的呼吸音晰的呼吸音呼气时管壁有白雾样变化呼气时管壁有白雾样变化手动呼吸时手感、顺应性手动呼吸时手感、顺应性呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳监测Company Logov气管插管的并发症气管插管的并发症损伤损伤反射反射插管深度插管深度术后感染术后感染Company Logo（三）喉罩通气道（三）喉罩通气道（四）食管（四）食管-气管联合导管气管联合导管Company Logo全麻的并发症全麻的并发症（1）反流与误吸）反流与误吸 导致呼吸道梗阻、窒息死亡；导致呼吸道梗阻、窒息死亡；误

30、吸胃液：肺损伤、支气管痉挛、毛细血管通透性增加、肺水误吸胃液：肺损伤、支气管痉挛、毛细血管通透性增加、肺水肿、肺不张肿、肺不张 Company Logo（2）呼吸道梗阻）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：指声门以上的梗阻。上呼吸道梗阻：指声门以上的梗阻。不全梗阻：呼吸困难有鼾声；全梗阻：鼻翼扇动有三凹征。不全梗阻：呼吸困难有鼾声；全梗阻：鼻翼扇动有三凹征。处理：托起下颌，放置口咽或鼻咽通气管，清除咽喉部分泌物和处理：托起下颌，放置口咽或鼻咽通气管，清除咽喉部分泌物和异物。对喉头水肿者，给予糖皮质激素，严重者气管切开；对喉痉挛异物。对喉头水肿者，给予糖皮质激素，严重者气管切开；对喉痉挛者，解除诱因、加压

31、给氧，面罩给氧、维持通气，必要时气管插管。者，解除诱因、加压给氧，面罩给氧、维持通气，必要时气管插管。下呼吸道梗阻：指声门以下的梗阻。下呼吸道梗阻：指声门以下的梗阻。轻：肺部锣音。重：呼吸困难、潮气量低、气道阻力增高、发绀、轻：肺部锣音。重：呼吸困难、潮气量低、气道阻力增高、发绀、心率下降、血压下降。心率下降、血压下降。处理：去除原发原因，维持适当麻醉深度和良好氧合，吸入麻醉处理：去除原发原因，维持适当麻醉深度和良好氧合，吸入麻醉药、氨茶碱、激素、药、氨茶碱、激素、2受体激动剂等。受体激动剂等。Company Logo（3）通气不足）通气不足 CO2潴留、低氧血症。血气潴留、低氧血症。血气Pa

32、CO250mmHg,PH7.3.（4）低氧血症）低氧血症 吸空气吸空气 SpO290%,PaO260mmHg,或吸纯氧时或吸纯氧时 PaO290mmHg.表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律失常、血表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律失常、血压升高等。压升高等。处理：及时给氧、机械通气。处理：及时给氧、机械通气。Company Logo（5）低血压）低血压 收缩压下降超过基础值收缩压下降超过基础值30%，或绝对值低于，或绝对值低于80mmHg.处理：减浅麻醉、补充血容量、必要时暂停手术，给予处理：减浅麻醉、补充血容量、必要时暂停手术，给予血管收缩药，调整麻醉深度，待血压平稳

33、后再行手术。血管收缩药，调整麻醉深度，待血压平稳后再行手术。（6）高血压）高血压 收缩压高于基础值收缩压高于基础值30%或或160mmHg.处理：调节麻醉深度，必要时行控制性降压。处理：调节麻醉深度，必要时行控制性降压。Company Logo（7）心律失常）心律失常 处理：调节麻醉深度、处理诱因、维持血流动力学稳处理：调节麻醉深度、处理诱因、维持血流动力学稳定、维持心肌氧供平衡。定、维持心肌氧供平衡。（8）高热、抽搐和惊厥）高热、抽搐和惊厥 处理：物理降温，特别是头部降温，以防脑水肿。处理：物理降温，特别是头部降温，以防脑水肿。恶性高热：丹曲林。恶性高热：丹曲林。第四节第四节 局部麻醉局部麻

34、醉Company Logo 概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。生麻醉作用。Company Logo一、局麻药的药理一、局麻药的药理（一）化学结构和分类（一）化学结构和分类 酯类：普鲁卡因，丁卡因。酯类：普鲁卡因，丁卡因。酰胺类：利多卡因，布比卡因。酰胺类：利多卡因，布比卡因。（二）理化性质和麻醉性能（二）理化性质和麻醉性能1、离解常数、离解常数(pKa)=pH-logB/BH+(1)起效时间：起效时间：pKa愈大，起效时间愈长愈大，起效时间愈长(2)弥散效能：弥散效能：

35、pKa愈大，弥散效能愈差愈大，弥散效能愈差Company Logo2.脂溶性脂溶性 决定麻醉效能决定麻醉效能 神经膜是一种脂蛋白复合物，具有高脂溶性的局神经膜是一种脂蛋白复合物，具有高脂溶性的局麻药易通过神经膜而引起阻滞作用。麻药易通过神经膜而引起阻滞作用。3.蛋白结合蛋白结合 局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间呈正相关。局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间呈正相关。Company Logo（三）吸收、分布、生物转化和清除（三）吸收、分布、生物转化和清除1.吸收：受药物剂量、作用部位、局麻药的性能和吸收：受药物剂量、作用部位、局麻药的性能和血管收缩药的影响。血管收缩药的影响。2.分布：吸收入血后，首

36、先分布到肺部，并有一部分布：吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺组织摄取，随后很快分布到血流灌注好的分被肺组织摄取，随后很快分布到血流灌注好的器官，然后以较慢的速率再分布至肌肉、脂肪和器官，然后以较慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮肤。皮肤。3.生物转化和清除：酰胺类局麻药在肝脏被微粒体生物转化和清除：酰胺类局麻药在肝脏被微粒体酶系水解，酯类局麻药为血浆假性胆碱酯酶水解。酶系水解，酯类局麻药为血浆假性胆碱酯酶水解。Company Logo（四）不良反应（四）不良反应1、毒性反应、毒性反应 导致毒性反应的原因：导致毒性反应的原因：用药过量、误入血管内、注射部用药过量、误入血管内、注射部位血供丰

37、富、未用缩血管药、病人对局麻药耐受低。位血供丰富、未用缩血管药、病人对局麻药耐受低。中枢系统毒性中枢系统毒性:舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷，甚至呼吸停止。不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷，甚至呼吸停止。心血管系统毒性：传导阻滞、血管平滑肌和心肌抑制，出现心律心血管系统毒性：传导阻滞、血管平滑肌和心肌抑制，出现心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏。停搏。Company Logo处理：立即停药、尽早给氧、加强通气。地西泮

38、处理：立即停药、尽早给氧、加强通气。地西泮 i.v.或或 i.m.。惊厥、抽搐者加用硫喷妥钠。气管插管。惊厥、抽搐者加用硫喷妥钠。气管插管控制呼吸，必要时行心肺脑复苏。控制呼吸，必要时行心肺脑复苏。预防：一次用药量不超过限量；注药前先回抽无血；预防：一次用药量不超过限量；注药前先回抽无血；依据具体情况酌减剂量；如无禁忌，在局麻药内依据具体情况酌减剂量；如无禁忌，在局麻药内加入肾上腺素；麻醉前给予巴比妥类或苯二氮加入肾上腺素；麻醉前给予巴比妥类或苯二氮类药物，以提高毒性阈值。类药物，以提高毒性阈值。Company Logo2、过敏反应、过敏反应过敏反应过敏反应 对酯类局麻药过敏多见，酰胺类少见。

39、对酯类局麻药过敏多见，酰胺类少见。表现：使用少量局麻药出现荨麻疹、咽喉水肿、表现：使用少量局麻药出现荨麻疹、咽喉水肿、支支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，严重可危气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，严重可危及生命。及生命。处理：处理：立即停药、保持呼吸道通畅、给氧；立即停药、保持呼吸道通畅、给氧；给予肾上腺素；给予肾上腺素；糖皮质激素和抗组胺药。糖皮质激素和抗组胺药。Company Logo二、局麻方法二、局麻方法（1）表面麻醉：局麻药作用于局部黏膜表面，透过黏）表面麻醉：局麻药作用于局部黏膜表面，透过黏膜而阻滞黏膜下神经末梢。膜而阻滞黏膜下神经末梢。（2）局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注入局

40、麻药，）局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞神经末梢。阻滞神经末梢。（3）区域阻滞：围绕手术区，在其四周和基底部注射）区域阻滞：围绕手术区，在其四周和基底部注射局麻药，以阻滞支配手术区的神经纤维。局麻药，以阻滞支配手术区的神经纤维。（4）神经及神经丛阻滞：将局麻药注入神经干、丛、）神经及神经丛阻滞：将局麻药注入神经干、丛、节的周围，阻滞相应区域的神经冲动传导。节的周围，阻滞相应区域的神经冲动传导。第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉Company Logo 将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，分别将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，分别称为蛛网膜下腔阻滞称为蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻简称腰麻

41、)或硬膜外阻或硬膜外阻滞，统称为椎管内阻滞。滞，统称为椎管内阻滞。Company Logo一、椎管内麻醉的解剖基础一、椎管内麻醉的解剖基础椎管内阻滞椎管内阻滞蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞(腰麻腰麻spinal block)硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞(epidural block)骶管阻滞骶管阻滞(caudal block)Company Logov生理弯曲：颈生理弯曲：颈C3C3、胸、胸T5T5、腰、腰L3L3、骶、骶S4S4v脊髓下缘：成人脊髓下缘：成人L1L1下缘或下缘或L2L2上缘，新生儿上缘，新生儿L3L3下缘下缘v脊神经：脊神经：3131对，对，C8C8，T12T12，L5L5，S5S

42、5，Co1Co1v皮皮肤肤、皮皮下下组组织织、脊脊上上韧韧带带、脊脊间间韧韧带带、黄黄韧韧带带、硬脊膜、蛛网膜壁层、蛛网膜下腔硬脊膜、蛛网膜壁层、蛛网膜下腔CSFCSF。v神神经经支支配配：乳乳腺腺T T4 4;剑剑突突T T6 6;肋肋弓弓T T8 8;脐脐T T1010;近近腹腹股沟股沟T T1212Company Logo脊髓的被膜脊髓的被膜软膜、蛛网膜、硬脊膜软膜、蛛网膜、硬脊膜v蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间v硬膜外腔：硬膜与椎管内壁之间硬膜外腔：硬膜与椎管内壁之间v硬膜下腔硬膜下腔：硬脊膜和蛛网膜之间：硬脊膜和蛛网膜之间Company Logo二、椎管内麻

43、醉的机制和生理二、椎管内麻醉的机制和生理（一）脑脊液：总约（一）脑脊液：总约120150ml(脊蛛网膜下腔脊蛛网膜下腔23 30ml)，侧卧位压力为，侧卧位压力为70170mmH2O，坐位，坐位200300mmH2O。主要作用：为稀释和扩散局麻药。主要作用：为稀释和扩散局麻药。Company Logo（二）椎管内麻醉药物的作用部位（二）椎管内麻醉药物的作用部位v腰麻：直接作用于脊神经根和脊髓表面腰麻：直接作用于脊神经根和脊髓表面v硬膜外：硬膜外：1通过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔通过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔 2渗出椎旁孔在椎旁阻滞脊神经渗出椎旁孔在椎旁阻滞脊神经 3直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜

44、下腔直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔Company Logo（三）麻醉平面与阻滞作用（三）麻醉平面与阻滞作用v麻醉平面：指感觉麻醉平面：指感觉(多指痛觉多指痛觉)被阻滞的范围被阻滞的范围v交感神经：减轻内脏牵拉反应，最先被阻滞交感神经：减轻内脏牵拉反应，最先被阻滞v感觉神经：阻断疼痛和其它感觉感觉神经：阻断疼痛和其它感觉v运动神经：产生肌肉松弛，最晚被阻滞运动神经：产生肌肉松弛，最晚被阻滞Company Logo（四）椎管内麻醉对生理的影响（四）椎管内麻醉对生理的影响v对呼吸的影响对呼吸的影响v对循环的影响对循环的影响v恶心、呕吐恶心、呕吐Company Logo三、蛛网膜下隙阻滞三、蛛网

45、膜下隙阻滞v概念：概念：v分类：给药方式分类：给药方式 单次单次 连续连续v 麻醉平面麻醉平面 T10 T4v 局麻药的比重局麻药的比重v穿刺术：穿刺术：v常用局部麻醉药常用局部麻醉药 普鲁卡因、丁卡因、罗哌卡因普鲁卡因、丁卡因、罗哌卡因Company Logo麻醉平面的调节麻醉平面的调节(1)穿刺间隙穿刺间隙(2)病人体位病人体位(3)注药速度注药速度Company Logo并发症并发症（1）术中并发症）术中并发症 血压下降或心率减慢血压下降或心率减慢 恶心、呕吐恶心、呕吐 呼吸抑制呼吸抑制（2）术后并发症）术后并发症 头痛头痛 尿潴留尿潴留 腰麻后神经并发症腰麻后神经并发症 化脓性脑脊膜炎

46、化脓性脑脊膜炎Company Logo适应证适应证 适用于适用于2 3小时内下腹部、盆腔、下肢和肛门小时内下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。会阴部手术。禁忌证禁忌证v中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病v休克休克v穿刺部位皮肤感染穿刺部位皮肤感染v脓毒症脓毒症v脊柱外伤和结核脊柱外伤和结核v心功能不全心功能不全v凝血功能不全凝血功能不全v其他其他Company Logo四、硬脊膜外隙阻滞四、硬脊膜外隙阻滞 概念概念：将药物注射到黄韧带与硬脊膜之间的硬膜外腔隙：将药物注射到黄韧带与硬脊膜之间的硬膜外腔隙内阻滞脊神经的冲动传导。特点是所需局麻药量大，内阻滞脊神经的冲动传导。特点是所需局麻药量大，起效

47、缓慢，阻滞不如蛛网膜下阻滞完全。起效缓慢，阻滞不如蛛网膜下阻滞完全。Company Logo皮肤皮肤皮下组织皮下组织脊上韧带脊上韧带脊间韧带脊间韧带黄韧带黄韧带Company Logo判断穿刺针到达硬膜外腔的方法判断穿刺针到达硬膜外腔的方法(1)阻力消失法阻力消失法(2)毛细血管负压法毛细血管负压法Company Logo硬膜外麻醉平面的调节硬膜外麻醉平面的调节v局麻药容积局麻药容积v穿刺间隙穿刺间隙v导管方向导管方向v注药方式注药方式v病人情况病人情况Company Logo硬膜外麻醉的并发症硬膜外麻醉的并发症术中并发症：术中并发症：v全脊麻：预防与处理全脊麻：预防与处理v局部麻醉药毒性反应

48、局部麻醉药毒性反应v血压下降心率减慢血压下降心率减慢v呼吸抑制呼吸抑制v恶心呕吐恶心呕吐术后并发症：术后并发症：v神经损伤神经损伤v硬膜外血肿：硬膜外血肿：8小时小时v脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征v硬膜外脓肿硬膜外脓肿v导管拔出困难或折断导管拔出困难或折断硬膜外麻醉适应证及禁忌证硬膜外麻醉适应证及禁忌证 与腰麻相似与腰麻相似Company LogoCompany LogoCompany Logov骶管麻醉骶管麻醉v腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉第六节第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理和管理一、麻醉期间的监测和管理一、麻醉期间的监测和管理（1）呼吸功能的监护）呼吸功

49、能的监护 呼吸的频率、节律、幅度、类型等呼吸的频率、节律、幅度、类型等 皮肤、口唇、指甲颜色皮肤、口唇、指甲颜色 SpO2 PaO2、PaCO2、pH 潮气量、每分钟通气量潮气量、每分钟通气量 呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳（PETCO2）Company LogoCompany Logo（2）循环功能的监护）循环功能的监护 脉搏、血压、脉搏、血压、CVP、心电图、尿量、失血量、心电图、尿量、失血量（3）控制性降压）控制性降压（4）体温的监测和管理）体温的监测和管理（5）其他）其他 全身情况：注意表情、神智变化。全身情况：注意表情、神智变化。二、麻醉恢复期的监测和管理二、麻醉恢复期的监测和管理（一

50、）监测（一）监测（二）全麻后苏醒延迟的处理（二）全麻后苏醒延迟的处理 应维持循环稳定、通气功能正常和充分供氧。针对病因治疗。应维持循环稳定、通气功能正常和充分供氧。针对病因治疗。（三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅Company Logo（四）维持循环系统稳定（四）维持循环系统稳定 低血压的原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力低、心源性低血压的原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力低、心源性 高血压的原因：疼痛、尿潴留、躁动不安或呕吐；低氧血症、高高血压的原因：疼痛、尿潴留、躁动不安或呕吐；低氧血症、高碳酸血症；颅内压升高、寒战、用药错误；高血压病史。碳酸血症；颅内压升高、寒战、用药错误

51、；高血压病史。心律失常的原因：缺氧、高碳酸血症、疼痛、电解质失衡、心肌心律失常的原因：缺氧、高碳酸血症、疼痛、电解质失衡、心肌缺血、药物、酸碱失衡。缺血、药物、酸碱失衡。心肌缺血的原因：低氧血症、贫血、心动过速、低血压和高血压心肌缺血的原因：低氧血症、贫血、心动过速、低血压和高血压（五）（五）恶心、呕吐的防治恶心、呕吐的防治Company Logo第七节第七节 体外循环体外循环v体外循环（体外循环（extracorporeal circulation，ECC）：）：是指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行是指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的一项生命支持技术，又称心肺转流人体动脉内的一项生命支持技术，又称心肺转流术（术（cardiopulmonary bypass，CPB）。）。Company Logo一、体外循环的基本装置与功能一、体外循环的基本装置与功能二、体外循环的实施二、体外循环的实施三、心肌保护三、心肌保护Company Logo