医院感染管理委员会会议28

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1、* 中 医 院医 院 感 染 管 理 委 员 会 会 议 2016年 1月 院感科简介 医院感染管理科既是职能部门又是业务科室，而且，很多工作必须在全院各科室、各部门相互协调和支持下才能完成。其工作职能主要有： 管理、行政职能 服务职能 医院感染管理为医院医疗质量起着保驾护航的作用 管理、行政职能 1 .贯彻卫计委的政策、法规和上级的有关指示精神、规定以及医院的各项决议、决定等，组织拟定医院感染管理规章制度，起草工作计划、总结等。 2 .安排医院感染管理委员会、院感监控员会议以及分管院长召开的其他专项会议，拟定会议内容，做好会议通知、记录等工作。根据会议精神将决定内容传达到相关部门，负责督促、

2、检查执行情况并催办落实。3 .协调需要多部门共同实施的综合性工作，定期与不定期对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导，掌握医院感染动态。 4 .负责医院感染管理日常事务，完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 服务职能 1 .负责医院感染病例、消毒灭菌效果及重点部门的环境卫生学监测、分析、反馈存在问题，提出控制措施并指导实施。及时向院领导及感染管理委员会报告感控新动态，定期向全院通报。对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并组织实施。 2 . 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、手卫生规范等执行情况进行指导和监督。 3 .组织

3、医院从业人员开展预防和控制医院感染相关知识的培训，指导、监督医院从业人员开展职业卫生安全防护。 4 .参与并协助药事、质控、医务等相关科室，联合开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预工作。 5 . 负责开展耐药菌监测。督促并配合临床微生物实验室定期发布医院感染病原体及耐药信息，为临床合理应用抗菌药物提供科学依据。 6 . 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，并对其储存、使用及用后处理进行监督检查。 7 . 根据院感要求，参与本单位建筑设计、工作流程等的卫生学评价工作，并 对是否符合感染控制要求提出意见。 8 .开展与医院感染管理相关的其他工作。 组织制度 培训宣教 监测

4、分析 反馈上报 消毒隔离 医废管理一次用品 职业暴露耐药监测 监督指导应急处置 快速有效 （一）依法管理、完善制度 严格按照医院感染管理办法、消毒隔离技术规范、医院感染监测规范、根据卫计委有关抗菌药物临床应用专项治理活动的要求以及多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）等相关法规的要求完善制度 1 .制定了医院一次性用品管理制度、医院多重耐药菌管理制度，规范了医废收集流程、感染暴发应急预案、感染上报等五项工作。 2 .每季度发布院感简讯,对科室存在问题进行分析、反馈，提出整改意见。 3 .顺利通过医院二甲评审工作。 (二)加强院感质量管理，提高控感质量 1 .根据主管领导要求，完善了各临床

5、科室的医院绩效考核标准。与医务科、护理部等每月开展联合督查和专项检查。质量考核标准量化，本年度考核中共发现问题2 5 1处，对检查中存在的问题，写出书面反馈意见，督促整改，追踪整改效果。抽查病历6 7 1份，感染病例9例 感染率：1 .3 % 2015科室感染管理质量考核名次 2 . 按计划开展现患率调查： 实查住院病人5 0 2人 实查率9 9 .2 % 感染发病率：2 .1 % 抗菌药物使用率：2 9 .6 % 类切口手术部位感染率:0 (三)完善医院感染日常监测 1 .按照规范定期做好环境卫生学监测，微生物实验室投入使用后，加强标本采集，包括：空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂

6、、透析用水等。本年度共进行环境卫生学监测1 2 5份 2015环境卫生学监测合格率 空气 7 1 .4 % 物表 7 7 .3 % 手 7 0 .6 % 消毒剂 1 0 0 % 无菌器械 1 0 0 % 透析用水 1 0 0 % 2 .加强多重耐药菌的监测，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。本年度共送检9 4例，发生多重耐药菌感染3 4例，检出率：3 6 .2 %。泛耐药菌1 8例。现场督导隔离，增加清洁、消毒频次，规范处置医废。 (四)医废管理、职业暴露、教育培训加强医疗废物管理工作，本年度再次规

7、范了医废收集流程，并对医院保洁员进行知识培训。每月对医疗废物的分类、收集、转运、暂存及登记工作进行检查。医废无外泄，医疗废物回收率1 0 0 %。加强职业暴露的管理，严格操作规程，进一步规范利器盒的使用。本年度共发生职业暴露2 8例，及时按制度及流程进行处置及上报，注射乙肝免疫球蛋白等预防性用药7人次，费用1 3 0 0元左右。做好追踪、随访工作，共随访7 5人次，全部阴性。 随着院感知识的不断更新及感控新形势，积极接受新的知识。定期对全院医务人员进行院感知识培训、考试，提高医务人员感染防范意识。本年度全院培训及岗前培训共1 1次。圆满完成医院感染管理要求及年初培训计划。 加强廉政自律，提高院

8、感管理工作水平虽然院感科并非权力机构，而且，很多工作必须在全院各科室、各部门相互协调和支持下才能完成，一年来，在医院党委领导下，按照中纪委关于严格禁止利用职务上的便利谋取不正当利益的若干规定严格要求自己及院感科全体职工，做到廉洁自律，树立大局意识，树立管理意识，树立服务意识，依照法规、履行职责，认真做好院感的管理工作，在日常的院感监管中，不徇私情，不谋取不正当的利益，自觉抵制不正之风，以公正、公平的心态，合理、合法的做好院感管理工作。 二、工作中存在不足1.医 院 感 染 管 理 专 职 人 员 专 业 素 质 有 待 加 强 。2.临 床 科 室 院 感 监 控 人 员 履 行 院 感 职

9、责 还 有 待 进 一步 提 高 ， 院 感 管 理 制 度 、 措 施 落 实 仍 然 存 在 不 足 。 3.医 务 人 员 院 感 意 识 有 待 进 一 步 强 化 : 1)手 卫 生 依 从 性 低 。 （ 2015年 使 用 手 快 消 255瓶 ，平 均 每 床 每 日 用 量 0.43ml.） (2016年 1月 14日 进 一 步 改 善 医 疗 服 务 行 动 计 划 考 核 中 问 题 ：门 诊 医 生 七 步 洗 手 法 不 知 晓 ； 部 分 科 室 未 配 置 洗手 设 施 及 手 快 消 。 2)感 染 漏 报 严 重 。 3)抗 菌 药 物 使 用 前 病 原

10、学 送 检 率 不 足 。 医院感染管理质量控制指标（2015年版）完成情况：医院感染发病（例次）率: 1 .3 %医院感染现患（例次）率：2 .1 %医院感染病例漏报率： 4 5 %住院患者抗菌药物使用率（现患率）：2 6 .9 %抗菌药物治疗前病原学送检率 ？ 多重耐药菌感染检出率： 3 6 .2 % 类切口手术部位感染率：1例消毒灭菌质量监测合格率：1 0 0 %环境卫生学监测合格率（空气、物表、手）：8 6 %医疗废物回收率：1 0 0 %全年无感染暴发。 三、工作计划（2016）1 .定期召开医院感染管理委员会会议。2次/年2 .创新宣教模式，加强宣教力度，提高医务人员院感意识，例如

11、举办手卫生宣传周，提高手卫生依从性等。3 .进一步加强科室医院感染管理质量考核（完善考核标准，每漏报感染病例1例扣1分）、日常监测工作(督促重点科室每季度做好日常监测）。做好医废管理、职业防护、手卫生、一次性用品审核、耐药菌监测等工作。4 .开展部分目标性监测( 对收住ICU患者的“三管”进行目标性监测)。保障医疗质量和医疗安全，防患于未然。 四、需讨论解决的问题（一）科室的环境卫生学监测成本由谁承担？ 预算： 2 0 1 5年第四季度全院环境卫生监测费用5 0 0 0元左右(成本更低），预计全年监测费用约2万元。建议：1 .为提高依从性，科室 的环境卫生学监测成本由医院承担。 2 . - （

12、二）门诊胃镜室、口腔科、人流室房间布局不合理，是否重新规划布局？ 内镜清洗消毒技术操作规范第三十六条医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。每个诊疗单位的净使用面积不得少于2 0平方米。 储 镜 室清 洗 消 毒 间 胃 镜 诊 疗 室 办 公 室病 员 等 候 区 工 作 人 员 人 口 口 腔 门 诊 诊 疗 区 域 的 布 局 与 设 备 1 诊 疗 区 布 局 合 理 ， 按 功 能 分 区 ： 办 公 室 、 治 疗 室 、 技 工 室 、 清 洗 消 毒区 、 生 活 区 。 诊 疗 区 域 环

13、 境 整 齐 ， 通 风 良 好 ， 光 线 充 足 。 新 建 或 改 建 的诊 疗 室 牙 椅 间 以 屏 障 相 隔 或 采 用 独 立 单 间 ， 单 位 牙 椅 面 积 应 不 少于 3 3m2。 2 有 非 手 触 式 流 动 水 洗 手 装 置 ， 每 1-2 张 诊 疗 台 设 一 个 洗 手 池 ， 备 有干 手 设 施 （ 纸 巾 、 干 手 机 、 一 用 一 消 毒 的 毛 巾 ） 等 。 每 个 诊 疗 台 应 配 备手 消 毒 剂 。 （三）医院院感重点科室（重症医学科、产房、手术室、血液透析室、介入科）及门诊是否按标准配置洗手液、手快消及干手设施？ （四）明确医疗废物处置及污水处置责任科室 （五）针对降低感染漏报的建议 建议： 1 .升级院感软件（对体温超过3 8度及红肿热痛、感染等敏感词预警机制;能提供院感相关数据，如：按科室、疾病系统、手术切口等计算感染率、感染例次率，统计病原体分布情况及对抗菌药物药敏情况，优化工作模式） 2 .加强科室监控人员管理，提高感染上报率。（如何做？） 感 谢 大 家 对 感 染 管 理 工 作 的 支 持 ！