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1、胸部损伤胸部损伤 Thoracic Injury胸部解剖胸部解剖n n骨性胸廓骨性胸廓支撑保支撑保护胸内脏器，参与呼护胸内脏器，参与呼吸功能吸功能n n钝性暴力钝性暴力 1.1.破坏完整性；破坏完整性；2.2.胸腔内脏器碰撞、胸腔内脏器碰撞、挤压、旋转、扭曲，挤压、旋转、扭曲，3.3.组织挫伤，组织挫伤，4.4.水肿致器官功能衰水肿致器官功能衰竭竭胸部损伤（1）n n机制*钝性损伤(blunt trauma:combined injury)迟发性损伤*穿透性损伤(penetrating:local injury)n n常见的原因*和平年代和平年代:Automobile,industrial:A
2、utomobile,industrial accidents,violent injuryaccidents,violent injury胸部损伤（2）分类n n闭合性胸部损伤:*肋骨骨折肋骨骨折(rib fracture)(rib fracture)*气胸气胸(pneumo-thorax)(pneumo-thorax)*血胸血胸(hemo-thorax)(hemo-thorax)n n开放性胸部损伤:*盲管伤盲管伤 (blind wound)(blind wound)*贯通伤贯通伤 (penetrating injury)(penetrating injury)胸部损伤（3）症状n n胸痛
3、伤处，呼吸时加剧。n n呼吸困难 疼痛；通气道阻塞，呼吸面积 减少；气胸、血胸；反常呼吸。n n咯血、痰中带血，泡沫样血痰。n n休克：痛性休克、失血性休克。胸部损伤（4）体征n n视：胸壁挫裂伤、畸形、瘀斑、视：胸壁挫裂伤、畸形、瘀斑、反常呼吸反常呼吸n n触：皮下气肿、捻发感、压痛、骨擦音、触：皮下气肿、捻发感、压痛、骨擦音、气管移气管移位位n n叩：过清音、浊音叩：过清音、浊音n n听：呼吸音减弱或消失，听：呼吸音减弱或消失，心音遥远心音遥远胸部损伤（5）诊断n n病史：n n症状和体征：n n胸部X-ray、CT：n n胸腔穿刺：抽出气体或不凝血液胸部损伤（胸部损伤（6）n n紧急处理
4、1.院前急救 A、B、C、D原则 现场处理（威胁生命）：张力性气胸穿刺针、闭式引流 开放性气胸包扎+穿刺针、闭式引流 连枷胸影响呼吸包扎+辅助呼吸胸部损伤（胸部损伤（7）2 2.院内急诊处理院内急诊处理急诊开胸探查指征：急诊开胸探查指征：胸膜腔进行性出血；胸膜腔进行性出血；心脏大血管损伤；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂（食管破裂（36h36h）；）；胸壁大块缺损胸壁大块缺损胸内存留较大的异物胸内存留较大的异物胸腹联合伤胸腹联合伤胸部损伤（8）3.急诊室开胸手术濒死、重度休克胸部穿透伤手术指征：穿透性胸外伤重度休克穿透伤濒死，高度怀疑急性心脏
5、压塞胸部损伤（9）其余治疗n n镇静止痛；镇静止痛；n n扩创缝合，常规注射扩创缝合，常规注射T.A.TT.A.T；n n胸腔闭式引流，胸腔穿刺；胸腔闭式引流，胸腔穿刺；n n防治休克；防治休克；n n保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；n n预防感染，应用止血药物；预防感染，应用止血药物；肋骨骨折（Rib fracture）肋骨骨折（1）病因n n直接暴力作用于肋骨，使肋骨向内弯曲折断；n n间接暴力作用于胸壁，使肋骨向外弯曲折断。n n4-7肋骨骨最易折断。n n成人及老人易发生，儿童不易折断肋骨骨折（2）临床分型:*单根单处肋骨骨折：最多见*多根单处肋骨骨折*多根多处肋骨骨：连枷胸、反常呼吸
6、肋骨骨折（3）病理生理改变：n n轻症：没有明显的内脏损伤性变化n n胸膜或肺脏破裂：气胸、血胸、肺不张、膈肌损伤或心脏的挫伤等n n反常呼吸（连枷胸）肋骨骨折（4）伤侧肺受压伤侧肺受压两侧胸腔压力不均两侧胸腔压力不均纵隔扑动纵隔扑动缺缺O2O2及及CO2CO2潴留潴留呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭创伤性湿肺创伤性湿肺低氧血症低氧血症肋骨骨折（5）治疗n n止痛：n n胸壁固定（胸带固定）n n稳定骨折部位（闭合性、开放性）n n防治并发症：预防感染、肺不张、心肺功能不全、血胸、气胸等n n24h复查胸片：迟发性血气胸肋骨骨折（5）浮动胸壁的处理目的：对抗局部胸壁的反向呼吸动方法：n n绑带加压捆绑
7、稳定n n外力牵引(3 to 5 Kg,1 to 2 weeks)n n气管插管辅助呼吸：正压辅助呼吸、统一呼吸动作内固定n n手术固定手术固定气胸（Pneumothorax）概述原因与分类n n胸膜腔内积气称为气胸n n气胸多由于肺组织、支气管、食管破裂或胸壁伤口穿破胸膜所致。n n气胸分为闭合性、开放性和张力性。闭合性气胸n n多为肋骨骨折并发症n n小量气胸多无明显症状n n肺受压30%以上可有胸闷、胸痛、气促n n气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失n nX线胸部照片胸腔穿刺抽出气体可确诊。n n24h复查胸片：迟发性气胸迟发性气胸迟发性气胸外伤性气胸外伤性气胸开放性气胸n n多为锐器伤所
8、致，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由进出胸膜腔。n n病理生理改变：伤侧肺受压萎陷、纵隔移位、胸腔内静脉回流障碍、循环障碍n n胸部X线照片检查，胸腔穿刺开放性气胸的纵隔移位开放性气胸的纵隔移位病理生理改变病理生理改变n n胸膜腔负压消失，伤侧肺萎陷，呼吸面积明显减少，缺氧和二氧化碳积蓄n n纵隔摆动n n肺内残气来回流动对流n n纵隔摆动影响静脉回心血流张力性气胸n n又称高压性气胸n n真正的胸外科紧急情况n n胸腔内压力不断增加（活瓣样漏气），形成胸腔内高正压治疗原则n n闭合性：观察、胸腔引流n n开放性：任何可行的方法立即关闭漏口、随后进行清创缝合、修补、引流n n张力性:：紧急：
9、大号针穿刺减压闭式胸腔引流水封瓶观察血胸（Hemothorax）概述n n原因：肺组织、肋间血管或胸廓内血管、心脏和大血管损伤破裂n n影响：内出血或出血性休克 凝固血胸，机化血胸 血胸合并感染形成脓胸 影响呼吸循环功能进行性血胸持续脉搏加快，血压降低；持续脉搏加快，血压降低；经补充血容量血压仍不稳定；经补充血容量血压仍不稳定；闭式引流持续闭式引流持续3 3小时小时，每小时超过每小时超过200200毫升毫升HBHB、RBCRBC和和HCTHCT进行性下降，引流胸腔积血进行性下降，引流胸腔积血的的HBHB和和RBCRBC与周围血接近，且迅速凝固；与周围血接近，且迅速凝固；胸腔穿刺因血液凝固抽不出
10、血液；胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液；X X线检查示胸部阴影继续扩大；线检查示胸部阴影继续扩大；非进行性血胸非进行性血胸左侧血胸、膈肌麻痹、气管左侧血胸、膈肌麻痹、气管右移右移血胸经胸腔引流后血胸经胸腔引流后治疗n n非进行性：0.5L 0.5L 自行吸收，不用穿刺自行吸收，不用穿刺 0.51.0L 0.51.0L 胸腔穿刺抽积血，并注入抗菌素胸腔穿刺抽积血，并注入抗菌素 1.0L 1.0L 胸腔闭式引流胸腔闭式引流n n进行性：积极抗休克，剖胸探查：积极抗休克，剖胸探查n n凝固性血胸：尽早清除（：尽早清除（6-86-8周）周）3 3月后胸膜剥除手术月后胸膜剥除手术胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术
11、（Closed Drainage of Thoracic Cavity）适应证适应证1.1.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；2.2.胸腔穿刺术治疗下气胸增加；3.3.拔除胸腔引流后气胸或血胸复发；4.4.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸5.5.脓胸需引流脓液及冲洗胸腔闭式引流术 老式水封瓶老式水封瓶新式水封瓶新式水封瓶n n拔管指征1.1.肺膨胀良好；2.2.引流50ml/天n n深吸气，屏气时拔管，凡士林纱+胶布封闭伤口心脏损伤（Cardiac Injury）钝性心脏损伤（钝性心脏损伤（1）n n轻：无症状（出血、肌纤维断裂）n n中：广泛心肌挫伤、出血坏死（疤痕、室壁瘤）n n
12、重：心脏破裂，当场死亡钝性心脏损伤（钝性心脏损伤（2）严密观察（ICU）ECG：ST抬高、T低平倒置、心律失常 UCG：结构功能改变 心酶变化：心酶四项、cTnI/cTnT穿透性心脏损伤（穿透性心脏损伤（1）n n病因火器：贯通伤、异物留存锐器：盲管伤医源性：介入（心耳）n n部位 右室、左室、右房、左房、房室隔、瓣膜装置穿透性心脏损伤（穿透性心脏损伤（2）n n裂口小：引流不畅 Beck三联征：静脉压升高；心音遥远、心搏微弱；脉压小、动脉压降低处理：迅速解除压塞、控制出血n n裂口大：血胸、失血性休克处理：困难穿透性心脏损伤（穿透性心脏损伤（3）n n诊断伤口：心脏体表投影或附近伤后时间短Beck三联征、大量血胸、失血性休克辅助检查耗时全麻手术准备下，局麻下扩探伤道穿透性心脏损伤（穿透性心脏损伤（4）n n治疗急诊开胸介入损伤：终止操作，中和抗凝，心包穿刺
外科学教学课件：胸部损伤(简装版)
