中国痤疮疗指南教学课件

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1、中国痤疮治疗指南中国痤疮治疗指南（草稿）（草稿）第1页，共59页。【制定治疗指南的必要性制定治疗指南的必要性】【前言前言】第2页，共59页。【病理生理学因素病理生理学因素】皮脂分泌过多（雄激素的影响）皮脂分泌过多（雄激素的影响）毛囊皮脂腺导管的堵塞毛囊皮脂腺导管的堵塞细菌感染（痤疮丙酸杆菌）细菌感染（痤疮丙酸杆菌）炎症和免疫反应炎症和免疫反应第3页，共59页。【痤疮的分级痤疮的分级】痤痤疮疮分分级级是是痤痤疮疮治治疗疗及及疗疗效效评评价价的的重重要要依据。依据。根根据据痤痤疮疮皮皮损损性性质质及及严严重重程程度度可可将将痤痤疮疮分为三度、四级。分为三度、四级。第4页，共59页。痤疮分级方法痤疮

2、分级方法（分级中强调皮损的性质，不考虑皮损的数量）（分级中强调皮损的性质，不考虑皮损的数量）1级（轻度）：仅有粉刺级（轻度）：仅有粉刺2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹3级级（中中度度）：除除有有粉粉刺刺、炎炎性性丘丘疹疹外外还还有脓疱有脓疱4级级（重重度度）：除除有有粉粉刺刺、炎炎性性丘丘疹疹及及脓脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。疱外还有结节、囊肿或瘢痕。第5页，共59页。分分级级对对治治疗疗很很重重要要。同同时时分分级级也也比比较较困困难难和和具具有有主主观观性性，特特别别是是采采用用不不同同的的皮皮损损的的数数目目进进行行严严重重性性评评价价的的时时候候。最最

3、简简单单的的分分级级方方法法是是根根据据主主要要损损害害的的类类型型，而不考虑损害的数目。而不考虑损害的数目。第6页，共59页。痤疮的国际改良分类法痤疮的国际改良分类法（根据皮损数目）（根据皮损数目）I级以粉刺为主，有少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30。II级有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数为31-50。III级有大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损，总病灶数为51-100，结节少于3个。IV级结节/囊肿性痤疮或聚合性痤疮，总病灶数超过100个，结节/囊肿多于3个。第7页，共59页。痤疮的局部治疗痤疮的局部治疗第8页，共59页。局部清洗局部清洗应注意清水洗脸，去除皮肤表面的油脂及皮屑和细菌的混

4、合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺。在泌油高峰尚未得到控制之前，原则上不应使用油膏类化妆品。第9页，共59页。局部维甲酸的使用局部维甲酸的使用外用维甲酸具有多方面的对抗痤疮的作用：1）抑制减少微粉刺的数量；2）减少成熟的粉刺；3）减少炎症损害；4）促进毛囊上皮的正常角化；5）抗炎症；6）增加其他药物的穿透；7）通过抑制微粉刺维持消退。第10页，共59页。局部维甲酸的使用局部维甲酸的使用不 同 的 局 部 维 甲 酸 制 剂 有 全 反 式 维 甲 酸（tretinoin）、阿达帕林（adapalene）、异维A酸（isotretinoin），具有类似的效果和相同的常见副作用。开始使用时

5、有局部的刺激作用，其中阿达帕林引起的局部刺激最小。在干燥的气候地区比海岸地区更明显。因此，高原地区更适合用霜剂，而在沿海地区则用凝胶剂。第11页，共59页。过氧化苯甲酰的局部使用过氧化苯甲酰的局部使用过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰是是一一种种非非常常有有效效的的治治疗疗痤痤疮疮的的制制剂剂，具具有有轻轻度度但但明明显显的的角角质质松松解解作作用用，因因而而能能溶溶解解粉粉刺刺，同同时时具具有有广广谱谱抗抗菌菌活活性性而而发发挥挥非非抗抗生生素素的的抗抗菌菌作作用用，可单独用于治疗轻度痤疮。可单独用于治疗轻度痤疮。过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰外外用用后后可可缓缓慢慢释释放放出出新新生生态态氧氧和和苯苯甲酸

6、，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺。甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺。第12页，共59页。过氧化苯甲酰的局部使用过氧化苯甲酰的局部使用过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰具具有有强强有有力力的的抗抗菌菌效效应应，起起效效较较口口服抗生素起效慢，迄今无耐药报道。服抗生素起效慢，迄今无耐药报道。对对轻轻到到中中度度痤痤疮疮有有效效，每每天天1次次或或2次次用用于于整整个个受受累累部位。部位。过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰有有5、10凝凝胶胶和和霜霜剂剂及及洗洗剂剂，对对敏敏感感皮皮肤肤、非非常常年年轻轻及及紧紧张张的的患患者者用用低低浓浓度度；胸胸、肩肩、背部用高浓度和洗剂背部用高浓度和洗剂。第13页，共59页。痤疮

7、的抗生素治疗痤疮的抗生素治疗第14页，共59页。痤疮的外用抗生素治疗痤疮的外用抗生素治疗抗抗生生素素是是痤痤疮疮治治疗疗中中最最常常使使用用的的药药物物，可可以以局局部部和和系系统统使使用，系统使用更有效。用，系统使用更有效。外外用用抗抗生生素素：红红霉霉素素、氯氯霉霉素素或或氯氯洁洁霉霉素素，用用酒酒精精或或丙丙二二醇醇配配制制，浓浓度度为为1%2%，疗疗效效较较好好。1%氯氯林林可可霉霉素素磷磷酸酸酯酯溶溶液液系系不不含含油油脂脂和和酒酒精精的的水水溶溶性性乳乳液液，适适用用于于皮皮肤肤干干燥和敏感的痤疮患者。燥和敏感的痤疮患者。1%盐酸氯林可霉素溶液也同样有效。盐酸氯林可霉素溶液也同样有

8、效。第15页，共59页。口服抗生素的作用机理口服抗生素的作用机理四四环环素素类类是是研研究究最最广广泛泛的的，在在痤痤疮疮的的治治疗疗中中发发挥挥抗抗菌菌作作用用和和非非抗抗菌菌作作用用。在在非非抗抗菌菌方方面面：抑抑制制细细菌菌脂脂酶酶、抗抗炎炎症症活活性性以及免疫抑制是最重要的。以及免疫抑制是最重要的。对对环环素素类类而而言言，已已发发现现有有11种种不不同同的的抗抗炎炎症症效效应应，包包括括：抑抑制制中中性性粒粒细细胞胞的的趋趋化化、抑抑制制细细胞胞因因子子的的分分泌泌、降降低低基基质质金金属属蛋蛋白白酶酶的活性及直接抑制淋巴细胞的有丝分裂。的活性及直接抑制淋巴细胞的有丝分裂。这这些些被

9、被用用于于许许多多其其他他疾疾病病，但但是是在在痤痤疮疮中中，抗抗菌菌效效应应是是最最重重要的。要的。第16页，共59页。痤疮的抗生素治疗痤疮的抗生素治疗在在痤痤疮疮治治疗疗中中可可选选择择不不同同种种类类的的抗抗生生素素，最最常常用用的的是是四四环环素素类类，特特别别是是多多西西环环素素、米米诺诺环环素素、甲甲基基赖赖氨氨酸酸四四环环素素、以以及及一一代代的的四四环素类。环素类。红红霉霉素素也也经经常常使使用用包包括括局局部部和和系系统统使使用用。克克林林霉霉素素也也是是如如此此。磺磺胺甲基异恶唑也常使用。胺甲基异恶唑也常使用。青霉素类、青霉素类、内酰胺类抗生素不宜选择，一般无效。内酰胺类抗

10、生素不宜选择，一般无效。对对系系统统性性感感染染目目前前主主要要或或常常用用的的抗抗生生素素如如克克拉拉霉霉素素、罗罗红红霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。第17页，共59页。痤疮杆菌对抗生素的耐药痤疮杆菌对抗生素的耐药 过过去去25年年来来，痤痤疮疮杆杆菌菌对对抗抗生生素素的的耐耐药药有有了了显显著著的的上上升，在英国达到升，在英国达到62。现在已经成为国际问题。现在已经成为国际问题。由由于于抗抗生生素素治治疗疗痤痤疮疮有有效效的的重重要要基基础础是是抑抑制制痤痤疮疮丙丙酸酸杆杆菌菌繁繁殖殖，而而不不是是以以非非特特异异性性抗抗炎炎作作用用为为主主，故防

11、止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要。故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要。第18页，共59页。口服抗生素的剂量口服抗生素的剂量正确的剂量对防止耐药是最基本的。正确的剂量对防止耐药是最基本的。虽然低剂量是有效的，也可以增加细菌虽然低剂量是有效的，也可以增加细菌耐药。耐药。因此主张高剂量和足疗程以增加疗效而因此主张高剂量和足疗程以增加疗效而减少耐药性的发生。减少耐药性的发生。第19页，共59页。口服抗生素的剂量口服抗生素的剂量口服环素类药物治疗痤疮的最佳剂量口服环素类药物治疗痤疮的最佳剂量米诺环素和多西环素每日剂量为米诺环素和多西环素每日剂量为100200mg，可，可以一次或分次口服以一次或

12、分次口服；四环素每日四环素每日0.51.0g，分次空腹口服；，分次空腹口服；红霉素红霉素1.0，分次口服。，分次口服。疗程不少于疗程不少于6 周，但不宜超过周，但不宜超过12周。周。第20页，共59页。痤疮杆菌对抗生素的耐药痤疮杆菌对抗生素的耐药 抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括：抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生。包括：避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用；避免单独使用治疗痤疮，特别是长期局部外用；治疗开始要足量，一旦有效后不宜减量维持；治疗开始要足量，一旦有效后不宜减量维持；治治疗疗后后周周无无反反应应时时要要及及时时停停用用或或换换用用抗抗生生素素，并

13、并注注意意患患者者的的依依从从性性和区别革兰阴性杆菌毛囊炎；和区别革兰阴性杆菌毛囊炎；要保证足够的疗程，并避免间断使用；要保证足够的疗程，并避免间断使用；痤痤疮疮丙丙酸酸杆杆菌菌是是正正常常皮皮肤肤的的寄寄生生菌菌，治治疗疗以以有有效效抑抑制制其其繁繁殖殖为为目目的的，而而不不是是达达到到完完全全的的消消灭灭，因因此此不不可可无无原原则则地地加加大大剂剂量量或或延延长长疗疗程程，更更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理应用。有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理应用。第21页，共59页。治疗中要注意药

14、物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等），罕见的有反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等），罕见的有狼疮样综合征。狼疮样综合征。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。大环类酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药大环类酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意。物治疗时要注意。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对

15、症治疗。出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药并对症治疗。将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚次服用，可部分将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂每晚次服用，可部分减轻不良反应。减轻不良反应。四环素类药物不宜用于孕妇和岁以下的儿童。四环素类药物不宜用于孕妇和岁以下的儿童。红霉素能用于红霉素能用于12岁以下的儿童和孕妇，磺胺甲基异恶唑选择性地用于某岁以下的儿童和孕妇，磺胺甲基异恶唑选择性地用于某些病例。些病例。第22页，共59页。痤疮的系统维甲酸治疗痤疮的系统维甲酸治疗第23页，共59页。口服异维口服异维A酸是严重痤疮的标准治疗方酸是严重痤疮的标准治疗方法，也是目前治疗痤疮最有效的

16、方法。法，也是目前治疗痤疮最有效的方法。异维异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生酸作用于痤疮发病的所有病理生理因素，治疗效果显著。理因素，治疗效果显著。但考虑到它的副作用，异维但考虑到它的副作用，异维A酸尽量不酸尽量不作为轻型痤疮的首选治疗。作为轻型痤疮的首选治疗。第24页，共59页。口服异维口服异维A酸的指征酸的指征1）严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；）严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；2）伴有瘢痕形成的炎性痤疮；）伴有瘢痕形成的炎性痤疮；3）对对以以下下治治疗疗没没有有效效果果的的中中度度到到重重度度的的痤痤疮疮：采采用用联联合合疗疗法法 3个个月月，包包括括全全身应用四环素类者；身应用四

17、环素类者；4）伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）；）伴有严重心理压力的痤疮患者（毁容恐惧症）；5)革兰氏染色阴性毛囊炎；革兰氏染色阴性毛囊炎；6）频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；）频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；7）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。）由于某种原因想迅速痊愈的少数患者。第25页，共59页。在全程治疗中使用的剂量很重要。为了减少副作用，在全程治疗中使用的剂量很重要。为了减少副作用，剂量不超过剂量不超过0.5mg/kg/d。疗程决定于病人的体重和每日所用的剂量。最小累积靶疗程决定于病人的体重和每日所用的剂量。最小累积靶剂量是以剂量是以60mg/kg为目标，

18、但是如果在累积剂量达到为目标，但是如果在累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时，可以增加到尚未取得满意疗效时，可以增加到75mg/kg。然而，即使一度痤疮完全清除过，在尚未达到然而，即使一度痤疮完全清除过，在尚未达到60mg/kg阈值时就停止使用，则永久性治愈的几率会显著阈值时就停止使用，则永久性治愈的几率会显著降低。降低。第26页，共59页。所所谓谓的的冲冲击击治治疗疗，就就是是在在每每个个月月的的起起始始七七天天，每每天天用用0.5mg/kg，这这种种用用法法除除了了致畸外，通常没有副作用。致畸外，通常没有副作用。应应用用于于完完成成全全疗疗程程后后仍仍然然复复发发者者，在在慢慢性性

19、、病病程程迁迁延延和和耐耐药药的的痤痤疮疮患患者者中中有有较较好的疗效。好的疗效。第27页，共59页。维维甲甲酸酸系系统统使使用用前前，病病人人的的辅辅导导咨咨询询是是很很关关键键的的。向患者说明药物的副作用，如致畸胎。向患者说明药物的副作用，如致畸胎。常用剂量：常用剂量：0.25-0.5mg/kg/d，累计剂量，累计剂量60-75mg/kg；复复发发是是常常见见的的，使使用用异异维维A酸酸疗疗法法后后必必须须局局部部应应用用维甲酸维持治疗。维甲酸维持治疗。第28页，共59页。维维A酸能引起很多副作用，最严重的是致畸胎作用。患者在治疗前一个月应严格酸能引起很多副作用，最严重的是致畸胎作用。患者

20、在治疗前一个月应严格避孕，直至治疗结束后避孕，直至治疗结束后3个月内妊娠试验阴性。如果在治疗中怀孕的话，必须个月内妊娠试验阴性。如果在治疗中怀孕的话，必须进行流产。进行流产。少数患者使用维少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史的患者用药要谨慎。酸后会产生抑郁症状。有抑郁病史的患者用药要谨慎。一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应马上停药。一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状，应马上停药。异维异维A酸的其他副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮酸的其他副作用，主要是皮肤黏膜干燥。开始阶段会有暂时的痤疮加重。加重。5%的病例会有光敏感，关节肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度

21、脱的病例会有光敏感，关节肌肉疼痛，在夜间行驶时发生严重夜盲，重度脱发，肝酯如甘油三酯可能升高。治疗开始前进行肝酯和总胆固醇检查，并在治疗一个发，肝酯如甘油三酯可能升高。治疗开始前进行肝酯和总胆固醇检查，并在治疗一个月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液学检查。月后复查。如果均正常，就不需要进一步的血液学检查。长期大剂量应用可能引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质长期大剂量应用可能引起骨骺畸形，如骨质增生、脊髓韧带钙化、骨质疏松。疏松。异维异维A酸不要和四环素类同时应用，也不要同时系统应用皮质激素。因为酸不要和四环素类同时应用，也不要同时系统应用皮质激素。因为它们同时应用可能诱发颅内

22、压升高所致的头痛。它们同时应用可能诱发颅内压升高所致的头痛。第29页，共59页。痤疮的激素治疗痤疮的激素治疗第30页，共59页。女女性性重重度度痤痤疮疮患患者者，如如果果伴伴有有雄雄激激素素水水平平过过高高 雄雄激激素素活活动动旺旺盛盛的的表表现现（皮皮脂脂溢溢出出 痤痤疮疮 多多毛毛 雄雄激激素素源源性性脱脱发发：缩缩写写为为SAHA）或或存存在在多多囊囊卵卵巢巢综合征（综合征（PCO），应及早用雌孕激素治疗。），应及早用雌孕激素治疗。对对于于迟迟发发型型痤痤疮疮、月月经经期期前前显显著著加加重重的的女女性性患患者也可以考虑联合使用避孕药。者也可以考虑联合使用避孕药。美国美国FDA批准避孕药

23、用于治疗批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮。岁以上女性痤疮。第31页，共59页。通通过过减减少少卵卵巢巢和和肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能亢亢进进引引起起的的雄雄激激素素分分泌泌过过多多，同同时时刺刺激激肝肝脏脏的的性性激激素素结结合合球球蛋蛋白白合合成成（SHBG），降降低低血血清清中中活活性性雄雄激激素素的的浓浓度度，起起到到抗抗皮皮脂分泌作用。脂分泌作用。雌激素可以增加雌激素可以增加SHBG的量，减少游离睾酮的量。的量，减少游离睾酮的量。雌雌激激素素有有缩缩小小皮皮脂脂腺腺的的体体积积并并抑抑制制皮皮脂脂腺腺细细胞胞内内脂脂质质合成的作用。合成的作用。口服雌激素治疗痤疮的作用机理口服雌激

24、素治疗痤疮的作用机理第32页，共59页。为为5a还还原原酶酶的的抑抑制制剂剂，它它可可以以通通过过负负反反馈馈抑抑制制作作用用，使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。使血浆中的睾酮和脱氢睾酮量降低。可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。可以抑制皮脂腺细胞和角质形成细胞转化睾酮的能力。醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合。醋酸环丙孕酮还可以阻断雄激素与其受体结合。雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺，雌激素和孕酮还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。减少皮脂分泌和抑制粉刺生成。口服孕激素治疗痤疮的作用机理口服孕激素治疗痤疮的作用机理第33页，共59页。主要激素治疗：主

25、要激素治疗：Diane35（醋酸环丙孕酮+乙炔雌醇），50-100mg/天服用3-6个月后有75-90%的患者改善（禁用男性）。醋酸环丙孕酮：双重作用，阻滞+抑制排卵，在欧洲使用20年。数月后皮脂抑制达75%（禁用男性）。第34页，共59页。不良反应有少量子宫出血乳房胀痛上腹部不适及面部皮肤发红体重增加深静脉血栓、出现黄褐斑等。第35页，共59页。抗雄激素治疗抗雄激素治疗安体舒通：双氢睾酮抑制剂，高剂量时为雄激素受体拮抗剂，安体舒通：双氢睾酮抑制剂，高剂量时为雄激素受体拮抗剂，50-200mg/天，天，3个月。（不推荐男性）。个月。（不推荐男性）。作用机理：作用机理：竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤

26、靶器官的受体结合，从而竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。抑制抑制5a还原酶，减少还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换。睾酮向二氢睾酮转换。副作用是月经不调（发生几率与剂量正相关）副作用是月经不调（发生几率与剂量正相关）恶心恶心嗜睡嗜睡疲劳疲劳头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男性患者头昏或头痛和高钙血症。孕妇禁用。不推荐男性患者使用，用后可能出现乳房发育使用，用后可能出现乳房发育乳房胀痛等症状。乳房胀痛等症状。第36页，共59页。西咪替丁：有弱的抗雄激素作用，能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合，但不影响血

27、清雄激素水平，从而抑制皮脂分泌。推荐剂量200mg/次，每日3次，疗程46周。丹参酮：有抗雄激素作用和温和的雌激素作用，每日3 次，每次4片。第37页，共59页。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮。口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮。这种类型的痤疮往往和过度的免疫、炎症反应有关，这种类型的痤疮往往和过度的免疫、炎症反应有关，短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎的作短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎的作用。用。应注意，糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅用于应注意，糖皮质激素本身可诱发痤疮。口服仅用于炎症较严重的患者，而且是小剂量炎症较严重的患者，而且是小剂量短期使用。

28、短期使用。第38页，共59页。痤疮的物理治疗痤疮的物理治疗第39页，共59页。对于不耐受药物治疗或不愿接受药物治疗对于不耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。目前常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光目前常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。第40页，共59页。光动力疗法光动力疗法(PDT)通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬

29、细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光（目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光）、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光联合疗法以及红光+5-ALA疗法治疗各种寻常性痤疮。疗法治疗各种寻常性痤疮。治疗方案：每周治疗方案：每周1-2次，蓝光能量为次，蓝光能量为48J/cm2，红光为，红光为126J/cm2，治疗，治疗4-8次为一个疗程。次为一个疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发现有明显的副作用。发现有明显的副作用。实验证明光动力

30、疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复。刺和炎性皮损数量、促进组织修复。第41页，共59页。果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。皮屏障功能。果酸的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成果酸的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合细胞粘着性，加速表皮细胞

31、脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，相对不良反应也越大。好，相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸（羟基乙的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每酸）治疗痤疮每24周一次，周一次，4次为次为1疗程。炎性皮损和非炎性皮疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率损具有不同程度减退，消退率30%61%。增加治疗次数可提高疗。增加治疗次数可提高疗效效。果酸疗法果酸疗法第42页，共59页。1450nm激光、强脉冲光（激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料

32、激光和点）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方法之一，也阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗。可与药物联合治疗。1450nm激光是激光是FDA批准用于痤疮治疗的激光。批准用于痤疮治疗的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。点阵激光对于痤疮疤痕有一定程度的改善。点阵激光对于痤疮疤痕有一定程度的改善。激光疗法激光疗法第43页，共59页。其他物理治疗其他物理治疗1）粉刺挑除：这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必）粉刺挑除：这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产

33、生和发展。需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产生和发展。2）结节）结节/囊肿内皮质激素注射：有助于炎症的迅速消囊肿内皮质激素注射：有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办法。除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办法。3）囊肿切开引流：对于非常大的囊肿，切开引流是避免）囊肿切开引流：对于非常大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化并形成疤痕的有效方法。日后皮损机化并形成疤痕的有效方法。第44页，共59页。痤疮的分级治疗痤疮的分级治疗第45页，共59页。痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质，故痤痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损的性质，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗

34、药物和手段。疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类无论是按照根据皮损数目进行分级的国际改良分类法还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行法还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案的选择基本上是相同的。分级，其治疗方案的选择基本上是相同的。当然，痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者当然，痤疮的治疗方案并不是一成不变的，应该根据患者的实际情况灵活改变，以充分体现个体化的治疗原则。的实际情况灵活改变，以充分体现个体化的治疗原则。第46页，共59页。1级级：一般采用局部治疗。外用维甲酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、

35、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的手段来使用。2级级：通常采用1级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可使用口服抗生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗，如口服抗生素加上外用维甲酸类制剂，或加上蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理治疗方法。第47页，共59页。3级级：这这类类病病人人常常要要采采用用联联合合治治疗疗的的方方法法，其其中中系系统统使使用用抗抗生生素素是是其基其基础础治治疗疗的方法之一，且的方法之一，且疗疗程要足程要足够够。最最常常使使用用的的联联合合治治疗疗方方法法是是口口服服抗抗生生素素加加上上外外用用维维甲甲酸酸类类制制剂剂，也也

36、可可同同时时外外用用过过氧苯甲氧苯甲酰酰。对对要要求求避避孕孕的的或或者者有有其其他他妇妇科科指指征征的的女女性性病病人人激激素素疗疗法法的的应应用用也也有有很很好好的的效效果。果。指指南南中中介介绍绍的的其其它它联联合合治治疗疗方方法法也也可可以以应应用用（如如红红蓝蓝光光、光光动动力力疗疗法法等等），但但要要注注意意四四环环素素类类和和异异维维A酸酸药药物物间间的的相相互互作作用用和和配配伍伍禁禁忌忌以以及及光光敏敏感的感的产产生。生。效果不佳者可效果不佳者可单单独用口服异独用口服异维维A酸治酸治疗疗，也可同，也可同时时外用外用过过氧苯甲氧苯甲酰酰。对对系系统统应应用用抗抗生生素素需需要要

37、3个个月月以以上上者者，加加用用过过氧氧苯苯甲甲酰酰这这类类不不引引起起细细菌菌耐耐药药的抗菌制的抗菌制剂剂很有必要，可防止和减少耐很有必要，可防止和减少耐药药性的性的产产生。生。第48页，共59页。4级级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法，可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可以先采用系统应用抗生素和外用过氧苯甲酰联合治疗，待这些皮损明显改善后改用口服异维A酸治疗未愈的囊肿和结节等皮损。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。第49页，共59页。痤疮的联合治疗痤疮的联合治疗第50页，共59页。口服抗生素与外用维甲酸通过不同的独立的作用途径具有协同作用，这

38、两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快。同时使用外用维甲酸可以缩短抗生素的治疗时间、增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位。第51页，共59页。联合治疗：轻到中度痤疮的标准疗法联合治疗：轻到中度痤疮的标准疗法联合治疗的优势联合治疗的优势：1）抗生素联合外用维甲酸临床疗效显著好于抗生素单独使用；2）对炎症性损害和粉刺更快；3）联用能针对不同的病理生理因素；4）局部使用维甲酸能增加抗生素的穿透和加快抗生素的作用。第52页，共59页。联合治疗的原则联合治疗的原则1）口服抗生素应与局部外用维甲酸联用应用，能作用于）口服抗生素应与局部外用维甲酸联用应用，能

39、作用于3种发病因种发病因素；素；2）口服抗生素不应与局部抗生素联用（增加细菌耐药而不增加疗效）；）口服抗生素不应与局部抗生素联用（增加细菌耐药而不增加疗效）；3）过氧化苯甲酰联合局部用维甲酸和口服抗生素，以降低耐药的发生率；）过氧化苯甲酰联合局部用维甲酸和口服抗生素，以降低耐药的发生率；4）当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧化苯甲酰；）当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧化苯甲酰；5）外用维甲酸与过氧化苯甲酰联用可以一日用一种或一种早晨用，另）外用维甲酸与过氧化苯甲酰联用可以一日用一种或一种早晨用，另一种晚上用。一种晚上用。第53页，共59页。痤疮的维持治疗痤疮的维持治疗第54页，共59

40、页。维持治疗的重要性维持治疗的重要性在系统应用异维在系统应用异维A酸和系统应用抗生素疗程结束后，在酸和系统应用抗生素疗程结束后，在急性期痤疮症状得到改善的情况下（改善率急性期痤疮症状得到改善的情况下（改善率90），），应该尽可能考虑维持治疗以防复发。应该尽可能考虑维持治疗以防复发。目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。因此，有必要在所有的治疗后进行而不是治愈痤疮。因此，有必要在所有的治疗后进行维持治疗。维持治疗。在最初的系统治疗完成后，局部使用维甲酸是维持治疗的主要在最初的系统治疗完成后，局部使用维甲酸是维持治疗的主要方

41、法，在伴有炎症性损害时，可考虑联合应用过氧化苯甲酰。方法，在伴有炎症性损害时，可考虑联合应用过氧化苯甲酰。第55页，共59页。维持治疗的必要性维持治疗的必要性1）微粉刺是所有痤疮损害的早期病理改变；）微粉刺是所有痤疮损害的早期病理改变；2）痤痤疮疮清清除除后后微微粉粉刺刺的的形形成成过过程程仍仍然然是是永永久久性性的的和和持持续续的；的；3）避免微粉刺的形成具有预防效果；）避免微粉刺的形成具有预防效果；4）维甲酸的作用机制是干预微粉刺的病理过程）维甲酸的作用机制是干预微粉刺的病理过程。第56页，共59页。维持治疗方案维持治疗方案1）局部维甲酸是维持治疗的主要选择；）局部维甲酸是维持治疗的主要选

42、择；2）维持治疗的时间：）维持治疗的时间：612个月；个月；3）过过氧氧化化苯苯甲甲酰酰：与与局局部部维维甲甲酸酸联联合合应应用用可可降低抗生素治疗后的耐药；降低抗生素治疗后的耐药；4）第二线选择：水杨酸等。）第二线选择：水杨酸等。第57页，共59页。参考文献参考文献1.Andreas D.Datsambas,Christina Stefanaki,Wil,liam J.Cunliffe.Guidelines for Treating Acne.Clin Dermatol 2019;22:439-444.2.Gollnick H,Cunliffe W.Management of acne.A

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44、ric questionnaires.Br J Dermatol.2019;140:672-676.5.Joseph A.Witkowski,Lawrence Charles Parish.The Assessment of Acne:An evaluatin of grading and lesion counting in the measurement of Acne.Clinics in Dermatology 2019;22:394-397.6.Acne Guideline 2019 Update。South Africa Medical Journal,2019,95(11):88

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