带状疱疹及后遗症诊治课件

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1、带状疱疹及后遗症的诊治带状疱疹及后遗症的诊治带状疱疹(herpes zoster)n带状疱疹(herpes zoster)由水痘-带状疱疹病毒（VZV）(现已命名为人疱疹病毒3型)引起。n VZV属于疱疹科病毒，可通过呼吸道飞沫或与感染者密切接触传播。可引起两种不同疾病：水痘及带状疱疹。VZV原发感染常见于儿童，引起水痘，为自限性疾病，并可获得终身免疫。但病毒并未清除，可长期潜伏在人体脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中，当机体抵抗力下降，免疫功能减弱或一些诱发因素的作用下，水痘-带状疱疹病毒可再度活动，生长繁殖，使受侵犯的神经节发生炎症或坏死，产生神经痛，并沿单侧周围神经而波及皮肤，出现皮疹

2、，即带状疱疹。n好发于中老年人，皮疹痊愈后仍有部分患者会遗留带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)，目前治疗比较棘手。流行病学资料 带状疱疹在普通人群中的发病率为1020，其中约70的带状疱疹发生在0 岁以上人群。资料显示，近年来带状疱疹的发生率逐渐增高。临床表现（1）1.基本损害为簇集性小水疱，粟粒至绿豆大小，水疱在红斑的基础上出现。疱内容物清亮，严重时可呈血性。水疱彼此融合，可发生坏死溃疡。局部皮肤出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛。2.皮疹单侧分布,常侵犯腰胁部，胸部，颈部等。不超过身体中线为该病的一大特点，可见数堆水疱沿周围神经支配的皮肤节段呈带状分布。3.多数

3、患者发病部位首先出现红斑，1224 h 后红斑区出现典型的簇状水疱，37 d 内疱疹全部出现。疱疹持续的时间与年龄及皮损部位有关。水疱约3 d后可转化为脓疱，710 d 后结痂脱落。临床表现（2）临床表现（3）4、带状疱疹还有其特殊类型：如眼带状疱疹、耳带状疱疹、带状疱疹性脑膜脑炎、内脏带状疱疹等，这些特殊类型的带状疱疹有一定的风险性，严重可导致失明、耳聋、甚至死亡。但也有少数病例是只有神经痛而无皮肤损害，这种现象被称作无症状的带状疱疹，易被误诊，应予以高度重视。临床表现（4）5.本病多为自限性，水疱可自行干涸、结痂，愈合遗留少许色素沉着。但部分患者遗留带状疱疹后神经痛可持续数月到数年，甚至终

4、生不愈。诊断p根据簇集性水疱、带状排列；p单侧分布；p可伴有神经痛。注意：少数患者带状疱疹以疼痛为首发症状，避免误诊。急性带状疱疹治疗目标p 减轻患者急性疼痛；p 阻止发生PHN；p 减少神经和眼的相关并发症。治疗：治疗：1、全身、全身疗法：法：抗病毒剂：在病变早期，及时给予抗病毒药物，有阻止病毒繁殖、缩短病程、减轻神经痛的作用。口服阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦 等；干扰素。对症处理：a.皮质类固醇激素：强的松或地塞米松 b.止痛、抗继发细菌感染等。支持治疗：营养神经剂：VitB1、VitB12。免疫增强或调节剂：丙球。2、局部治、局部治疗：以干燥、消炎为主。疱未破者：炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏

5、、2%紫药水。疱已破者：湿敷，2%甲紫液。氦氖激光局部照射。抗病毒药物n一般应在出水泡72h内使用，可明显减轻急性疼痛，缩短出疹时间，减少病毒的扩散和眼部并发症的发生，常用药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦等，用药时间为1周左右。止痛药物及处理n冰袋、保护性敷料；nNSAIDS药物；n利多卡因制剂；n阿片类口服药物。急性疼痛n带状疱疹疼痛通常为中等程度，但也有剧烈的，尤其是面部。冰袋、保护性敷料可减轻疼痛，必要时可使用对乙酰氨基酚（0.5-1g，需要时每4-6h 1次，最大每天达4g。），若疼痛严重，可加入一种阿片类药物。神经营养剂n甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等。甲钴胺是维生素B12的一种辅

6、酶型衍生物，对神经组织有高度亲和力，易于转运到神经细胞的细胞器内参与核酸、蛋白质、脂质的合成，并参与髓鞘、突触内线粒体和核糖体膜的形成，同时促进髓鞘的主要成分卵磷脂合成，加速突触传递恢复从而达到镇痛和促进受损神经恢复的作用。糖皮质激素n短期口服小剂量激素可降低带状疱疹急性期疼痛，口服激素必须配合抗病毒治疗。常用药物如泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。n但目前仍无循证医学证据显示激素全身用药能否阻止PHN及其它相关并发症发生。抗菌药物n必要时使用。n应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。心理干预n带状疱疹常伴有针刺或烧

7、灼样疼痛，导致患者对自身所患疾病的治疗、转归、预后存在很大疑惑，甚至失去信心，这种负性情绪会加重疼痛的感觉。n应向患者及家属讲解带状疱疹疼痛主要是病毒感染人体，侵犯皮肤的感觉神经末梢产生神经痛，使患者及家属理解，减轻心理压力。加强监护n避免交叉感染，尽量不与婴幼儿、老人、抵抗力低的人员接触。n指导患者避免搔抓疱疹部位皮肤，休息时采取健侧卧位，衣着应宽松柔软，避免摩擦。n勤更换内衣，洗澡时水温不宜过高，不用碱性肥皂。n忌食辛辣刺激性食物。带状疱疹后神经痛(PHN)n指带状疱疹皮损消退后，受累区皮肤疼痛持续3个月以上。n发生率：约10%的带状疱疹患者会出现PHN，老年患者更易发生。n特点：可表现为

8、烧灼样的深部疼痛、针刺样痛或者电击样痛，还可出现异常性疼痛、感觉异常、感觉迟钝、痛觉超敏等，一部分患者甚至出现难以忍受的瘙痒。n疼痛持续时间短则1一2年，长者甚至超过10年。俗称为“不死的癌症”nPHN可造成患者生活质量严重下降，工作和社交能力降低甚至丧失，情绪抑郁，睡眠障碍，个别的甚至有自杀意向。PHN发病机制nPHN病因不明，目前认为机体免疫功能下降是导致PHN发病的重要原因。n国内外相关研究表明PHN发病一方面与周围神经病变有关，表现为周围神经干炎症及神经损伤后传导异常；此外与中枢神经异常有关，初步认为是丘脑对疼痛调制环路的功能改变有关。PHN属于神经病理性疼痛，痛苦程度高、临床表现复

9、杂多样电击样痛电击样痛针刺样痛针刺样痛电击样痛电击样痛撕裂样痛撕裂样痛针刺样痛针刺样痛烧灼样痛烧灼样痛焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状 焦虑症或焦虑症或抑郁症抑郁症恶性循环导恶性循环导致患者生活致患者生活质量下降质量下降睡眠障碍睡眠障碍疼痛疼痛PHN的诊断既往有带状疱疹病史，临床治愈后出现疼痛持续3个月以上；有明显按神经支配区域分布的痛觉、触觉异常，局部可有色素沉着；疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛；PHN的诊断患区内有明显的神经受损后其他不适感：如痒感、紧束感、蚁行感等；患者心理负担沉重，情绪抑郁。PHN的治疗n药物治疗n物理疗法n

10、神经阻滞n神经毁损药物治疗一般从最简单、最安全的方法开始。u 口服：非甾体类消炎镇痛药，如阿斯匹林、对乙酰氨基酚等，无效可试用三环抗抑郁药或抗癫痫药，然后才尝试用阿片类药。u 局部：利多卡因或辣椒素n阿斯品林：300-600mg，PO，需要时Q4h（儿童禁用）n对乙酰氨基酚：0.5-1g，PO，需要时Q4-6h，每天最大剂量4g 注意：老年人服用NSAID发生胃肠道毒性的风险较大，建议大于65的老年患者使用特殊的COX-2抑制剂较为安全。PHN药物治疗NSAIDSPHN药物治疗TCAs 三环类抗抑郁药（TCAs）是治疗PHN最有效的药物之一，约40%-65%的患者对TCAs有效。它不仅能改善患

11、者的抑郁状态，而且通过抑制去甲肾上腺素和5一羟色胺等递质再摄取减轻患者的疼痛。早期开始治疗更易成功，达到明显的治疗效果常需数周，TCAs在患者疼痛减轻或消失后不宜立即停药，需继续使用3-6周巩固疗效。PHN药物治疗加巴喷定n加巴喷丁(Gabapentin)是一种新型抗癫痫药，有研究表明，加巴喷丁可作用于脊髓后角神经元突触后钙离子通道，从而阻断神经病理性疼痛产生，对治疗PHN的异常性痛、烧灼样痛疗效确切，n通常服用剂量为开始每天300mg一次，依据耐受和反应情况，可逐步增至每天三次，PHN药物治疗辣椒素 辣椒素是从红辣椒中提取的可用于疼痛、瘙痒以及炎症的局部治疗，其作用机制是通过促进周围神经P物

12、质的释放，耗竭神经递质贮存，从而减少或消除疼痛刺激向中枢的传递。在减轻患者疼痛的同时，还有一定的镇静作用。PHN药物治疗普瑞巴林具有氨基的酸类化合物与天然神经递质类似容易透过血脑屏障，到达脊髓与大脑靶点不激活GABA 受体右侧链与靶点结合发挥药理作用 S-(+)-3-异丁基异丁基GABAH3N+O(S)OPHN药物治疗镇痛药n若上述药物治疗效果不理想，可考虑使用曲马多、吗啡等麻醉镇痛药，但需要在疼痛医师或有经验的专科医师监测下使用。物理疗法n电疗法n光疗法（红外线、紫外线、激光)n超声波疗法n磁疗法n蜡疗法其中氦氖激光治疗带状疱疹后神经痛应用广泛。神经阻滞n通过注射微量的麻醉及神经营养药物，有

13、效阻断疼痛信号向中枢的传递，使疼痛症状得到有效缓解或消失。具体包括局部浸润、椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞及交感神经阻滞。常用药物包括利多卡因、布比卡因、地塞米松等。n目前神经阻滞治疗尚缺乏有利的循证医学证据。神经毁损 对难治的PHN采用各种疗法无效时，可考虑神经毁损术，常用药物包括乙醇、丝裂霉素、盐酸阿霉素、亚甲蓝等。不过治疗技术要求高，有相当危险性，目前已很少使用。PHN预防策略n由于致PHN 的危险因素较为明确，故对高危人群提前预防可收到良好效果。已证实注射VZV 减毒活疫苗对减少带状疱疹发作及PHN 发生效果明显。n对于PHN 高危人群，在带状疱疹皮损出现72 h 内给予足量足疗程的阿昔洛韦抗病毒治疗对于减轻PHN 的严重程度有效。thanks