无创呼吸机使用知识.ppt

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1、无 创 呼 吸 机 使 用 基 本 知 识 机 械 通 气 机 械 通 气 是 借 助 呼 吸 机 建 立 气 道 口 与 肺 泡 之间 压 力 差 ， 形 成 肺 泡 通 气 的 动 力 和 提 供 不 等 氧 浓度 ， 增 加 通 气 量 、 改 善 换 气 ， 降 低 呼 吸 功 ， 达 到改 善 或 纠 正 缺 氧 、 CO2潴 留 和 酸 碱 失 衡 ， 防 治 多 脏器 功 能 损 害 的 目 的 。 机 械 通 气 给 呼 吸 衰 竭 （ 呼 衰 ）患 者 予 以 呼 吸 支 持 ， 维 持 生 命 ， 为 基 础 疾 病 治 疗 、呼 吸 功 能 改 善 和 康 复 提 供 条

2、 件 。 机 械 通 气 的 方 式l有 创 正 压 机 械 通 气 （ invasive positive pressure ventilation， IPPV） l无 创 正 压 机 械 通 气 （ noninvasive positive pressure ventilation， NPPV） 无 创 正 压 机 械 通 气 （ noninvasive positive pressure ventilation， NPPV）l定 义 ： NPPV是 指 患 者 通 过 鼻 罩 、 口 鼻 面 罩或 全 面 罩 (full face mask)等 无 创 性 方 式 将 患者 与 呼 吸

3、机 相 连 进 行 正 压 辅 助 通 气 。 无 创 机 械 通 气 的 类 型 经 鼻 (面 )罩 双 水 平 气 道 正 压 通 气 (BiPAP) BiPAP为 一 新 型 通 气 方式 。 1989年 由 美 国 伟康 公 司 推 出 。 NPPV适 应 症lCOPD的 呼 衰l重 症 哮 喘l睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 症l急 性 肺 水 肿 、 ARDSl麻 醉 、 术 后 的 通 气 支 持l拔 管 后 的 呼 吸 支 持l神 经 肌 肉 疾 患 引 起 的 呼 衰l脊 柱 畸 形 等 限 制 性 通 气 障 碍 NPPV禁 忌 证l 误 吸 危 险 性 高 及 气 道 保

4、 护 能 力 差 ， 如 昏迷 、 呕 吐 、 气 道 分 泌 物 多 且 排 除 障 碍 等 ；l 心 跳 或 呼 吸 停 止 ；l 面 部 、 颈 部 和 口 咽 腔 创 伤 、 烧 伤 、 畸 形或 近 期 手 术 ；l 上 呼 吸 道 梗 阻 等 。 NPPV相 对 禁 忌 证l 无 法 配 合 NPPV者 ， 如 紧 张 、 不 合 作 或 精神 疾 病 ， 神 志 不 清 者 ；l 严 重 低 氧 血 症 ；l 严 重 肺 外 脏 器 功 能 不 全 ， 如 消 化 道 出 血 、血 流 动 力 学 不 稳 定 等 ；l 肠 梗 阻 ；l 近 期 食 道 及 上 腹 部 手 术 。

5、 实 施 方 法 -评 估l合 作 能 力l神 志 基 本 清 楚 ， 依 从 性 好 ， 有 一 定 的 配 合和 理 解 能 力l气 道 保 护 能 力l分 泌 物 少 或 自 主 咳 嗽 咯 痰 能 力 较 强 l血 流 动 力 学l稳 定 或 仅 需 较 少 量 的 血 管 活 性 药 物 维 持 罩 ； 患 者 的 教 育l与 IPPV不 同 ， NPPV更 强 调 患 者 的 主 动 合作 和 舒 适 感 ， 对 患 者 的 教 育 可 以 消 除 恐 惧 ,争 取 配 合 ,提 高 依 从 性 和 安 全 性 。 教 育 的 内容 包 括 ： 讲 述 治 疗 的 目 的 ； NP

6、PV治 疗 过 程中 患 者 可 能 出 现 的 感 受 （ 因 正 压 通 气 可 能导 致 的 不 适 等 ） ； 指 导 患 者 有 规 律 地 放 松呼 吸 ， NPPV中 如 何 咳 痰 和 饮 食 ； 有 不 适 时及 时 通 知 医 务 人 员 ； 面 罩 连 接 和 拆 除 方 法 ，特 别 是 在 紧 急 情 况 下 (如 咳 嗽 、 咳 痰 或 呕 吐时 )拆 除 面 罩 的 方 法 ， l面 罩 的 合 理 选 择 是 决 定 NPPV成 败 的 关 键 因素 。 在 一 些 情 况 下 ， 面 罩 不 合 适 往 往 是 造成 NPPV失 败 的 重 要 因 素 ：l面

7、 罩 过 大 或 与 患 者 的 面 型 匹 配 不 好 ， 容 易造 成 漏 气 量 增 大 ， 进 一 步 导 致 患 者 不 易 触发 /终 止 呼 吸 机 送 气 。l面 罩 扣 得 过 紧 ， 又 容 易 导 致 患 者 不 适 和 局部 皮 肤 压 伤 。 l因 此 ， 应 准 备 不 同 种 类 和 型 号 的 鼻 罩 /口 鼻面 罩 以 供 不 同 情 况 使 用 ， 而 合 理 地 调 整 面罩 的 位 置 以 及 调 整 固 定 带 的 张 力 (一 般 以 扣紧 头 带 后 能 于 面 颊 旁 轻 松 插 入 一 至 两 指 为宜 )可 在 减 少 漏 气 的 同 时 ，

8、 又 能 提 高 患 者 对面 罩 的 耐 受 性 和 通 气 的 有 效 性 。 l常 用 的 面 罩 有 鼻 罩 和 口 鼻 面 罩 ， 鼻 罩 更 舒适 ,胃 胀 气 发 生 率 低 ， 但 易 经 口 漏 气 。 由 于AECOPD患 者 往 往 存 在 张 口 呼 吸 ， 临 床 多选 用 口 鼻 面 罩 ， 若 病 情 改 善 后 还 需 较 长 时间 应 用 NPPV时 可 更 换 或 交 替 使 用 鼻 罩 。l推 荐 意 见 ： 为 成 功 施 行 NPPV， 应 注 意 选 择适 宜 种 类 与 型 号 的 鼻 罩 和 口 鼻 面 罩 。 体 位l首 次 使 用 NPPV的

9、 患 者 ， 需 要 解 释 清 楚 目 的 、要 领 和 如 何 排 痰 ， 以 解 除 不 安 和 焦 虑 ,消 除心 理 与 情 绪 因 素 ， 有 助 于 提 高 依 从 性 和 应急 能 力 。 让 患 者 处 于 舒 适 体 位 ， 最 好 是 座位 或 半 卧 位 ， 头 高 30度 以 上 ， 以 保 证 上 气道 的 通 畅 。 呼 吸 机 与 患 者 的 连 接l连 接 的 舒 适 性 、 密 封 性 和 稳 定 性 对 疗 效 和 患 者 的耐 受 性 影 响 很 大 。 因 此 ， 除 应 准 备 好 不 同 大 小 的鼻 罩 和 口 鼻 面 罩 供 患 者 试 用 ，

10、 还 应 注 意 固 定 带 适宜 的 松 紧 度 ， 尽 量 减 少 漏 气 及 避 免 面 部 皮 肤 破 溃 。目 前 常 用 4条 或 3条 固 定 带 进 行 固 定 ， 与 4点 固 定相 比 ,3点 固 定 符 合 力 学 原 理 ,压 力 分 布 最 均 匀 ,密 闭性 和 舒 适 性 更 好 ， 佩 带 方 便 。 使 用 面 罩 时 ， 应 先在 吸 氧 或 者 低 的 气 道 压 (如 4cmH2O的 CPAP)状 态下 将 面 罩 连 接 稳 固 舒 适 后 ， 再 连 接 呼 吸 机 管 道 或增 加 气 道 压 。 否 则 骤 然 升 高 的 气 道 压 会 使 患

11、 者 明显 不 适 。 通 气 模 式 的 选 择 与 参 数 调 节l常 用 NPPV通 气 模 式 包 括 ：l持 续 气 道 正 压 （ CPAP） 、l压 力 /容 量 控 制 通 气 （ PCV/VCV） 、l比 例 辅 助 通 气 （ PAV） 、l压 力 支 持 通 气 +呼 气 末 正 压 （ PSV+PEEP，通 常 所 称 双 水 平 正 压 通 气 即 主 要 为 此 种 通气 模 式 ） ， 其 中 以 双 水 平 正 压 通 气 模 式 最为 常 用 。 压 力 设 置l如 何 为 患 者 设 定 个 体 化 的 合 理 治 疗 参 数 十 分 重 要 。l压 力 和

12、 潮 气 量 过 低 导 致 治 疗 失 败 ， 但 过 高 也 将 导致 漏 气 和 不 耐 受 的 可 能 性 增 加 。 一 般 采 取 适 应 性调 节 方 式 ： 呼 气 相 压 力 （ EPAP） 从 2 4cmH2O开 始 ， 逐 渐 上 调 压 力 水 平 ， 以 尽 量 保 证 患 者 每 一次 吸 气 动 作 都 能 触 发 呼 吸 机 送 气 ； 吸 气 相 压 力（ IPAP） 从 4 8cmH2O开 始 ， 待 患 者 耐 受 后 再逐 渐 上 调 ， 直 至 达 到 满 意 的 通 气 水 平 ， 或 患 者 可能 耐 受 的 最 高 通 气 支 持 水 平 。 压

13、 力 设 置 监 测 内 容 l一 般 生 命 体 征 一 般 状 态 、 神 志 等l呼 吸 系 统 呼 吸 困 难 的 程 度 、 呼 吸 频 率 、 胸 腹 活 动度 、 辅 助 呼 吸 肌 活 动 、 呼 吸 音 、 人 机 协 调 性 等l循 环 系 统 心 率 、 血 压 等l通 气 参 数 潮 气 量 、 压 力 、 频 率 、 吸 气 时 间 、 漏 气量 等l血 气 和 血 氧 饱 和 度 SpO2、 pH、 PaCO2、 PaO2等l不 良 反 应 胃 肠 胀 气 、 误 吸 、 罩 压 迫 、 口 鼻 咽 干 燥 、鼻 面 部 皮 肤 压 伤 、 排 痰 障 碍 、 不

14、耐 受 、 恐 惧 (幽 闭症 )、 气 压 伤 等 在 NPPV初 期 应 鼓 励 患 者 尽 量 持 续 使 用NPPV,直 至 病 情 改 善l若 在 应 用 NPPV过 程 中 出 现 下 列 情 况 ， 即 认为 NPPV失 败 ： 病 情 明 显 恶 化 ， 呼 吸 困 难和 血 气 指 标 无 明 显 改 善 ； 出 现 新 的 症 状或 并 发 症 ， 如 气 胸 、 误 吸 、 痰 液 严 重 潴 留且 排 除 障 碍 等 ； 患 者 严 重 不 耐 受 ； 血流 动 力 学 不 稳 定 ； 意 识 状 态 恶 化 。 l对 于 NPPV有 效 者 何 时 停 机 尚 无 统

15、 一 标 准 ，临 床 状 况 改 善 ， 并 且 病 情 稳 定 即 可 考 虑 逐渐 撤 离 NPPV。l总 的 来 说 ， NPPV较 IPPV使 用 更 为 灵 活 ，可 根 据 病 情 间 断 使 用 ， 也 可 采 用 逐 渐 降 低压 力 支 持 和 /或 逐 渐 延 长 NPPV停 用 时 间 的方 法 撤 离 。 无 创 正 压 通 气 在 患 者 撤 机 中 的 临 床 价 值l缩 短 留 置 气 管 内 导 管 的 时 间 ,减 少 人 工 气 道相 关 并 发 症 近 30%的 急 性 呼 吸 衰 竭 患 者 在行 IPPV病 情 得 到 控 制 后 需 要 逐 步 撤

16、 机 而 无法 耐 受 截 然 脱 机 . l若 能 在 保 证 通 气 效 果 的 前 提 下 ,尽 可 能 地 缩短 留 置 气 管 内 导 管 的 时 间 ,将 有 助 于 减 少 人工 气 道 相 关 并 发 症 ， 这 就 使 采 取 NPPV辅 助撤 机 成 为 实 际 需 要 。 无 创 正 压 通 气 在 患 者 撤 机 中 的 临 床 价 值l提 供 正 压 通 气 支 持 ， 避 免 再 插 管lNPPV与 IPPV的 主 要 区 别 在 于 是 否 建 立 有 创 人 工气 道 ,而 两 者 的 正 压 通 气 原 理 则 是 相 同 的 ， 与 IPPV时 相 比 ，

17、NPPV同 样 可 以 有 效 地 降 低 呼 吸 功 耗 和改 善 气 体 交 换 100。 因 此 ,可 以 将 机 械 通 气 的 治 疗作 用 分 为 两 个 方 面 :人 工 气 道 的 治 疗 作 用 (引 流 气 道分 泌 物 、 防 止 误 吸 、 保 证 有 力 的 呼 吸 支 持 )和 呼 吸机 的 正 压 通 气 作 用 。 由 于 NPPV技 术 引 入 急 性 呼吸 衰 竭 的 治 疗 ,使 建 立 人 工 气 道 和 行 正 压 通 气 不 再必 然 联 系 在 一 起 ,这 使 采 取 NPPV辅 助 撤 机 在 技 术上 成 为 可 能 。 成 功 实 施 NP

18、PV辅 助 撤 机l病 情 评 估 ， IPPV与 NPPV切 换 点 的 把 握 ，NPPV的 规 范 操 作 。 NPPV优 点 NPPV缺 点（ 无 人 工 气 道 ） NPPV常 见 不 良 反 应 及 防 治 方 法l1) 严 重 胃 肠 胀 气 ： 主 要 是 因 为 气 道 压 力 高( 25cmH2O时 有 可 能 超 过 食 道 贲 门 的 压 力 )或 张 口 呼 吸 、 反 复 咽 气 引 起 。 有 明 显 胃 肠胀 气 者 ， 可 考 虑 采 取 以 下 措 施 51： 避 免 碳酸 饮 料 摄 入 ， 避 免 吸 气 压 25cmH2O， 放置 胃 管 持 续 引

19、流 ， 间 断 应 用 NPPV。 NPPV常 见 不 良 反 应 及 防 治 方 法l2) 误 吸 ： 口 咽 部 分 泌 物 或 呕 吐 物 误 吸 可 以引 起 肺 部 感 染 、 呼 吸 衰 竭 加 重 等 严 重 的 后果 。 应 注 意 患 者 体 位 、 防 治 胃 肠 胀 气 等 。 NPPV常 见 不 良 反 应 及 防 治 方 法l3) 口 鼻 咽 干 燥 ： 多 见 于 使 用 鼻 罩 又 有 经 口漏 气 时 ,寒 冷 季 节 尤 为 明 显 。 避 免 漏 气 (能 够明 显 降 低 通 过 口 咽 部 的 气 流 量 )和 间 歇 喝 水通 常 能 够 缓 解 症

20、状 ， 也 可 使 用 加 温 湿 化 器 。然 而 ,由 于 水 蒸 汽 冷 凝 的 作 用 ,会 有 较 多 的 水在 面 罩 和 管 道 内 沉 积 ;也 有 患 者 诉 闷 热 不 适 。因 此 应 该 根 据 每 个 患 者 的 具 体 情 况 而 选 用 。 NPPV常 见 不 良 反 应 及 防 治 方 法l4) 面 罩 压 迫 和 鼻 面 部 皮 肤 损 伤 ： 轻 度 的 面 罩 压 迫感 比 较 常 见 。 合 理 地 调 整 面 罩 的 位 置 ?选 用 适 合 患者 脸 型 的 硅 胶 或 气 垫 面 罩 以 及 调 整 固 定 带 的 张 力(能 避 免 漏 气 的

21、最 低 张 力 )可 以 减 轻 面 罩 的 压 迫 症 状 。鼻 梁 皮 肤 损 伤 比 较 少 见 ， 主 要 是 因 为 长 时 间 压 迫引 起 。 间 歇 松 开 面 罩 或 轮 换 使 用 不 同 类 型 的 面 罩 ，避 免 长 期 压 迫 同 一 位 置 ， 可 以 避 免 此 并 发 症 。 此外 ， 我 国 自 行 研 制 的 硅 胶 面 膜 型 面 罩 具 有 良 好 的防 漏 气 性 ,比 较 适 合 国 人 面 型 。 NPPV常 见 不 良 反 应 及 防 治 方 法l5) 排 痰 障 碍 ： NPPV易 致 痰 液 粘 稠 使 痰 液 排出 困 难 ， 往 往 与

22、 患 者 通 气 需 求 较 大 ， 或 伴有 较 大 漏 气 量 ， 使 总 的 通 气 量 过 大 而 不 能充 分 湿 化 有 关 。 应 保 证 足 够 的 液 体 量 ， 少量 多 次 饮 水 ， 应 用 功 能 较 强 的 主 动 加 温 湿化 器 ， 间 歇 让 患 者 主 动 咳 嗽 (将 呼 吸 机 与 面罩 的 连 接 暂 时 断 开 )， 保 证 痰 液 引 流 通 畅 。此 外 ， 还 可 进 行 胸 部 物 理 治 疗 以 辅 助 患 者排 痰 。 NPPV不 应 影 响 患 者 的 正 常 饮 水 、 咳痰 、 进 食 等 。 NPPV常 见 不 良 反 应 及 防

23、 治 方 法l6) 恐 惧 (幽 闭 症 ):部 分 患 者 对 带 面 罩 ,尤 其 是口 鼻 面 罩 有 恐 惧 心 理 ,导 致 紧 张 或 不 接 受NPPV治 疗 。 合 适 的 教 育 和 解 释 通 常 能 减 轻或 消 除 恐 惧 。 观 察 其 他 患 者 成 功 地 应 用NPPV治 疗 ,有 利 于 提 高 患 者 的 信 心 和 接 受性 。 NPPV常 见 不 良 反 应 及 防 治 方 法l7) 气 压 伤 ： 对 于 合 并 肺 大 疱 患 者 应 警 惕 。以 维 持 基 本 通 气 为 目 标 ， 不 应 过 分 追 求 通气 状 况 的 改 善 而 提 高 气 道 压 力 。 推 荐 意 见 ：l在 应 用 NPPV治 疗 初 期 应 密 切 监 测 生 命 体 征和 血 气 ， 根 据 患 者 治 疗 反 应 调 整 治 疗 方 案 ，2-4小 时 仍 无 改 善 ， 则 考 虑 改 换 其 他 治 疗 方法 。 总 结