医疗服务质量检查标准及手册(2014年版)

《医疗服务质量检查标准及手册(2014年版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗服务质量检查标准及手册(2014年版)（178页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、医疗服务质量检查标准（2014年版）一、本标准共分三部分：第一部分60条，为各级各类医疗机构共用条款；其次部分40条，为二、三级医院（包括暂未评医院等级，但医疗收费参照二级医院收费的医院）共用条款；第三部分20条，为三级医院适用条款。乡镇卫生院（或社区服务中心）及局注册未评等评级的医院共60条，总分600分；二级医院共100条，总分1000分；三级医院共120条，总分1200分。二、评价判定原则本标准每条总分值为10分，其项下分为、B、A三档，各档分值分别为7分、2分、1分。评价时先查C档， C档达5.6分以上，方可进入B档评价； B档达1分以上，方可进入A档评价。三、标准分值支配：章 节分

2、值一、二、三级共用条款二、三级 共用条款三级 适用条款第一章 坚持医院公益性305030其次章 医院服务7020第三章 患者平安80第四章 医疗质量平安管理与持续改进290260150第五章 护理管理与质量持续改进6040第六章 医院管理703020分值合计 600400200成都市医疗服务质量检查手册（2014年版）管理组1医务检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分缘由1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.5分2.有保障基本医疗服务的相关制度

3、与规范。1.5分3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有检查前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。4分（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务救济项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康询问、捐献等）。（4）其他项目。 1.医院发展规划与年度支配中文化建设制度实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）。1.5分2. 有保障基本医疗服务，合理限制诊疗费用的制度。1.5分3.担当政府公益性任务来源文件和证明。完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。4分重点是以下

4、项目文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务救济项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康询问、捐献等)。7【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、限制费用的措施。1分2.检查三年所参加或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1分 1.有优化质量、优化服务、降低成本、合理限制诊疗费用的详细措施。1分2. 规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料.1分2【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。0.5分2.社会调查满意度高。0.5分1.公立

5、医院改革4个目标完成状况.0.5分2.卫生行政部门检查结果前10名，或第三方社会调查满意度90%.0.5分12.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）【】1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（1分）2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。（1分）3主管职能部门负责日常应急管理工作。（1分）4有各部门、各科室负责人在应急工作中的详细职责与任务。（1分）5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（1分）6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。（1分）7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（1分）1.医院应急指挥系统各部门、各科室组成、详细职责与任务的

6、制度或文件。 2.主管职能部门对医院应急管理工作记录。3. 访谈院领导、职能部门和临床、医技科室人员对本部门、本岗位在应急工作中的履职要求。7【】符合“”，并1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（1分）2有信息报告和信息发布相关制度。（0.5分）3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（0.5分）大型、突发应急事务的医院工作记录。2【】符合“”，并1有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（0.5分）2有新闻发言人制度，依据法

7、律法规和有关部门授权履行信息发布。（0.5分）1.各种应急演练资料（包括现场照片或视频）2.有新闻发言人制度及佐证材料。13.编制各类应急预案及加强消防平安管理。 （）【】1依据灾难脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事务的标准操作程序。1分2制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。1分3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。1分4.有消防平安管理部门，有消防平安管理措施和管理人员岗位职责。1分5.消防平安教化纳入新员工培训考核内容，定期（至少

8、每年一次）进行全院职工的消防平安教化。0.5分6.每月至少组织一次消防平安检查，同时依据消防平安要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。1分7.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分8.加强消防平安重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。1分1.各种专项预案、操作程序、人员职责。1分2.应急物资清单、应急通讯方式。应急手册（其中有岗位职责、流程。1分3.节假日及夜间应急工作预案。1分4.工作制度中有消防平安管理制度、教化制度和应急预案。1分5.消防平安管理部门有消防平安管理措施和管理人员岗位职责。0.5分6.新员工和全员定期消防

9、平安培训记录，医院的消防平安的年、季度和专项检查记录。1分7.各科室消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。0.5分8.消防平安重点部门、重要部位名录，有防范与监管措施，以及监管记录，火灾隐患及其整改状况记录。1分7【】符合“”，并1. 编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。0.5分2. 定期（至少每年一次）进行特别部门的消防演练。0.5分3. 全院职工熟悉消防平安常识，驾驭基本消防平安技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会运用灭火器材，能自救、互救和逃命，依据预案疏散病人。0.5分4. 科室消防平安职责管理

10、落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。0.5分1.核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。0.25分2.核查科室与医务人员的应急手册。0.25分访谈调查：询问职能部门及临床相关科室工作人员，了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓状况，知晓率100%。0.5分3. 模拟演练，抽取医院一个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%。0.5分4. 定期（至少每年一次）进行特别部门的消防演练的支配及执行文件。0.5分2【】符合“”，并1. 定期并刚好修订总体预案和专项预案，持续完善。0.5分2. 医院全部部门和建筑均符合消防平安要求。0.5分1. 医院案例说明医院在进行检查评估的基础

11、上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的看法，每年修订总体预案更加详细好用性、可操作性。0.5分2. 医院在用的各建筑物的消防验收报告。0.5分19. 实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。（）【】1有特地部门统一受理、处理投诉。（3分）2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（2分）3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（2分）1.医院制订的投诉管理方法。2分2.医院投诉管理部门与人员职责。1分3.医院投诉处理流程图。1分4.职能部门（投诉接待机构）的投诉处理记录。1分5.医院主要领导每月听取投诉状况汇报的记录

12、。1分6.投诉处理档案，核实投诉处理时限落实。1分7【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。（0.5分）2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。（0.5分）3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（1分）1.访谈投诉接待者是否做到首诉负责制，并追踪其对投诉的处理过程及相关部门的协调过程。0.5分2.投诉接待室配置完善的录音录像设施。0.5分3. 相关职能部门对有效投诉的处理、分析、反馈、改进措施及效果评估。1分2【】符合“”，并持续改进有成效。（1分）投诉实行统一受理，分类处理。依据投诉反映的状况，细致查找工作中存在

13、的问题，刚好督促整改，较妥当地处理了投诉，并杜绝了类似问题的发生。1分110. 妥当处理医疗纠纷。（）【】1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥当处理医疗纠纷。（4分）2有法律顾问、律师供应相关法律支持。（2分）3相关人员熟悉流程并履行相应职责。（1分）1.医院医疗纠纷处理制度与操作流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件合议、人员惩处、大额赔偿审批、联合协调处理机制、工作保障机制等。2.法律顾问、律师参加实际纠纷处理和法律支持的记录。7【】符合“”，并1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教化。（1分）2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（1分）1.医疗平安培训资料

14、。1 分2.医疗纠纷的接待处理档案。1分2【】符合“”，并1建立发言人制度。（0.5分）2持续改进有成效。（0.5分）1.信访发言人工作记录。0.5分2.检查前半年或一年医疗投诉与纠纷管理工作总结。0.5分117. 有主动报告医疗平安（不良）事务的制度与工作流程。（）【】 1有医疗平安（不良）事务的报告制度与流程。1分 2有对员工进行不良事务报告制度的教化和培训。1分 3有途径便于医务人员报告医疗平安（不良）事务1分 4每百张床位年报告10件。（3分） 5医务人员对不良事务报告制度的知晓率100%。1分1.医疗平安（不良）事务报告制度与流程。1分2.医疗平安（不良）事务管理培训记录。1分3.医

15、疗平安（不良）事务报告单/记录单（包括电子版的格式）及分析报告、处理看法。4分4.访谈医务人员对不良事务报告制度的知晓率。1分7【】符合“”，并 1有指定部门统一收集、核查医疗平安（不良）事务。0.4分 2有指定部门向相关机构上报医疗平安（不良）事务。0.4分 3对医疗平安（不良）事务有分析，实行防范措施。0.4分 4每百张床位年报告15件。0.4分 5全院员工对不良事务报告制度的知晓率100%。0.4分1.医院指定部门对医疗平安（不良）事务统一管理的工作资料。0.8分2.核查职能部门在医疗平安（不良）事务分析报告中所提出的处理看法的落实状况。0.4分3.核查年度医疗平安（不良）事务年报告的件

16、数15件/100张床。0.4分4.询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事务报告制度的知晓状况，知晓率100%。0.4分2【】符合“”，并 1 建立院内网络医疗平安（不良）事务直报系统及数据库。 0.3分2每百张床位年报告20件。0.4分3持续改进平安（不良）事务报告系统的敏感性，有效降低漏报率。0.3分1.执行国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行）通知的工作资料。0.3分2.核查年度医疗平安（不良）事务年报告的件数20件/100张床。0.4分3.提高平安（不良）事务上报率，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。0.3分164. 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简

17、称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。（）。【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有支配和详细实施方案。1分2有特地部门和人员负责下级医院支援协调工作。1分3针对受援医院的需求，制订重点扶持支配并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培育及管理帮扶。4分4参加支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。1分1.对口支援任务来源文件、支配与协议书、实施方案、下乡人员花名册及工作记录。2.纳入医院目标责任制管理的相关文件；特地部门协调机制、执行记录。3.有支援、受援方之间的沟通会商记录。 7【】符合“”，并

18、主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与平安等方面，定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。2分 对口支援重点专业设备清单和新技术开展清单。主管部门实地监督管理的检查总结。2【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1分受援医院晋级证明，受援医院重点专科进入地市级以上重点专科证明.165.担当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】1.依据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立完善城市三级医院与县级医院、二级医院（包括县级医院）

19、与乡镇卫生院、村卫生室为基础的三级医疗卫生服务网络，有组织图示。4分2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。3分医院建有三级医疗卫生服务网络.4分有农村人才培育任务的工作方案及保障措施。3分7【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。1分2.医院有相关的详细工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。1分双向转诊工作制度与程序。0.5分分级医疗、双向转诊工作记录。0.5分有考核记录、总结。1分2【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证明获得持续改进的成效。1分近三年有考核记录、总结。1分11

20、02、依据规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【】1.具备临床住院医师培训基地的资质。4分2.有住院医师规范化培训支配、详细实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。1分3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。1分4.严格执行住院医师规范化培训支配，定期评估总结。1分1.省级及以上卫生行政部门批准担当住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训任务的证明文件。 2.规定时间内住院医师和县级医院骨干医师培训与资金支持投入支配及执行文件。3.规定时间内年度担当住院医师规范化培训的学科、学员来源、人数、考试考核成果、档案和定期总结。7【】符合

21、“”，并1.定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的看法和建议。2分1.医院向参加培训住院医师、输送单位征求看法和建议（每半年1次）的有关资料，以及针对看法与建议所实行的整改措施，及整改效果的总结报告。2.访谈在医院接受培训学员（10名）对培训内容、培训方式、老师水平、培训效果等方面的满意度，满意率90%。2【】符合“”，并1依据定期总结和征求看法，持续改进住院医师规范化培训。1分1.医院供应案例说明，医院通过定期征求看法，不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平与专业技能明显提高，达到了预期的目标。2.抽取10名在医院接受培训学员，考核三基理论学问与技术操作，合

22、格率90%。1103. 担当各级各类科研项目，获得院内外探讨经费，并取得探讨成果。【】1有近5年来担当各级各类科研项目（1分）、科研经费（1分）及科研成果（2分）的相关资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获嘉奖数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。1分3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。1分4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。1分1.医院近5年担当各级各类科研项目、获得/投入科研经费与获得科研成果名录及相关资料，包括各

23、级科研立项、科研奖项、专利的相关证书及科研经费的管理与运用。（获科研项目5项以上得满分）2.近5年医院科研工作（专利、统计源期刊发表文章、SCI收录论文、获省级或以上嘉奖）数量、级别。 3.医院开放床位数，在册医护研人员（医师、或护士、或药师、或技师或专职科研人员等）数。 4. 科研成果统计资料及专利技术转化佐证材料。7【】符合“”，并1有近5年来担当省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。1分2有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获嘉奖数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。0.5分3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准

24、）。0.5分近5年担当省级及以上科研项目和获奖成果/专利证书。 2【】符合“”，并1有近5年来担当国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。0.25分2有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获嘉奖数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。0.25分3临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化状况。0.25分4医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为准）。0.25分1.近5年来担当国家级科研项目数量、获得科研资金数量相关资料。 2.国家情报所出具的统计源期刊排名证书、获奖成果/专利证书。1合 计100管理组2-财务检查条款评审标

25、准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分缘由4. 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【】1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2有门诊管理制度并落实。3有各种便民措施。4有缩短患者等候时间的措施。5有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1.现场查看，挂号收费、功能检查、诊疗区、药房等布局合理，门诊服务标识规范、清楚、诊疗流程合理、便捷有序2分。2. 医院门诊工作管理制度，包括且不限于首诊负责制度0.5分、危重患者抢救制度0.5分、患者医疗投诉处理管理制度等便利病人看病就医的全部资料0.5分和执行落

26、实记录0.5分。3. 现场查看门诊大厅便民措施落实状况1分（不少于8项每项0.125分）（1）、设有医院就诊指南和建筑平面图示与引导标识；（2）供应告知病人权利与义务的图文资料；（3）设有残疾人无障碍的服务设施，同时标识醒目；（4）备有轮椅、担架并满意病人需求；（5）有导诊及人性化关怀服务；（6）电梯有警示标识。4. 医院门诊工作制度中有缩短患者等候时间措施、流程1分。5.医院工作制度中有门诊急危重症患者优先处置的相关制度与程序1分。7【】符合“”，并1针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2有削减就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室干脆挂号、缴费或自助

27、挂号、缴费等服务。3切实落实急危重症患者优先处置制度。1.医院针对门诊重点区域和高峰时段制定相关措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性0.5分。2. 门诊信息系统和门诊“一卡通”运用状况，是否实行门诊分层挂号、自助挂号等服务，挂号收费合一形式，自助缴费等服务状况，做到诊疗环节有序连接1分。3. 对急危重症患者优先处置的相关流程和措施0.5分。2【】符合“”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。门诊管理部门对存在的问题书面分析、评价及改进工作的措施，落实效果状况。16. 为患者供应办理入院、出院手续特性化服务和帮助。【】1办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，供应24小时服务。

28、2有为特别患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院供应多种服务的便民措施。1.办理入院、出院、转院手续是否便捷1.5分，是否有分时段、病区或床边办理出院手续各1分计3分，供应24小时办理出院手续0.5分。2.医院工作制度中有为特别患者入院、出院供应多种服务的便民措施2分。（一个措施0.5分）7【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。主管职能部门定期对患者出入院办理手续的工作进行督导检查、总结反馈1.5分，形成改进措施0.5分。2【】符合“”，并持续改进入院服务有成效。持续改进，取得成效，一个成效0.5分，有两次以上的1分。17.公开医疗价格收费标

29、准和基本医疗保障支付项目。【】1公开基本医疗保障服务收费标准。2公开医疗保险支付项目和标准。医院门诊或病房公共区域以电子屏或触摸屏等自助查询系统公开基本医疗保障服务收费标准4分，医疗保险支付项目和标准3分。7【】符合“”，并1向患者供应基本医疗保障相关制度的询问服务。2向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先举荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.现场查看“便民服务中心”或者设立的医保专用窗口向患者供应基本医疗保障相关制度的询问服务0.5分。2.临床科室，有自费服务项目、自费材料、药品谈话告知书，征得病人同意并签字后方可运用。科室

30、对此项工作进行总结分析的相关记录1分。3.主管职能部门定期对医保工作进行督导、检查、总结分析，制定措施进行整改的记录0.5分。2【】符合“”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。医院用数据或材料说明实行了哪些医保控费措施及取得的成效1分。156. （二级医院以下）财务管理人员配置合理，岗位职责明确。【】 1财务人员配置到位，会计人员持证上岗。 2各级各类人员有明确的岗位职责。 3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.财务部门组织机构1分、岗位设置分布1分、人员岗位职责基本状况1分。2财务人员持证上岗位1分。2.抽查5名财务人员了解熟悉岗位职责的状况3分。【】符合“”，并 1财务部门负责人有会

31、计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上阅历。 2有人员业务培训支配和执行记录。1.财务部门负责人资质证明1分。2.开展财务管理制度的培训支配及相关文件，包括制度更新后的培训1分。【】符合“”，并 重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。重要岗位有轮转机制、对新上岗有培训支配及实施，业务培训有记录1分。56. （三级医院）医院实行总会计师制。【】1医院实行总会计师制，依据医院财务制度规定明确总会计师的职责和权利。2总会计师知晓本岗位的履职要求。1.医院总会计师制度明确总会计师的职责和权利。2分2.访谈总会计师对本岗位职责知晓状况2分，如何协作院长做好财务管理工作？3分7【】符合

32、“”，并1总会计师担当相应的财务活动领导和管理责任。2医院对总会计师履职有保障机制。医院总会计师岗位职责及分工支配相关资料0.5分，核实总会计师在财务活动中的领导和管理责任0.5分，医院相关的制度与规定保障总会计师制度的执行1分。2【】符合“”，并财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有持续改进。访谈总会计师，医院财务管理与监督状况是如何执行的？依据审计部门关于医院财务的审计材料，对存在的问题都做了哪些持续改进1分。157. 主动开展并不断改进医院内部价格管理工作。【】1依据国家有关规定调整价格，精确维护医药价格数据库信息。2有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、精确的措施。供应价格询问

33、服务。3有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理刚好。1. 医院医药价格调整的相关制度及医院上一年度每次调整医药价格的相关文件2分。2. 保障调价工作执行的制度或措施0.5分，向病人供应价格询问0.5分，调取HIS系统中价格数据库的维护记录，查看调整价格工作的落实状况1分。3. 价格投诉接待的相关制度、处理程序、投诉记录3分。7【】符合“”，并1开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，刚好订正不规范收费行为。2有价格投诉分析报告，提出整改看法。医院物价管理部门内部价格监督机制0.5分、出院患者医药费用复核记录0.5分。内部价格监督自查问题、出院患者医药费用

34、复核发觉的问题0.5分、价格投诉问题的总结、分析0.5分。2【】符合“”，并落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。卫生行政部门供应的定期检查反馈记录，无违规收费的相关证明材料。医疗价格投诉及出院患者医药费用复核发觉问题均明显下降1分。159.建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并细致落实。【】1有医德医风建设、考评和奖惩等制度。2医德考评结果在本院内公示，征求看法。3医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等干脆挂钩。1. 查看医德医风考评制度、医疗质量奖惩规定1分，医师定期考核资料、评先评优资料1分。2. 实地查看医德考评结果在本院公示记录，公示的方式

35、2分。3. 医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等相关规定中关于医德考评结果的相关内容3分。7【】符合“”，并有多部门共同参加的医德医风考评及结果共享机制。有多部门共同参加的医德医风考评及结果共享机制（包含（不限于）人事、质管、运营、监审等部门，至少有两个以上部门参加）每部门0.5分，最高2分。2【】符合“”，并落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣扬、表彰、嘉奖措施并落实。查看医院内部网络、刊物、文件对医德医风工作奖惩的证明材料1分。166.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【】1有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2有预约诊疗工

36、作制度和规范流程。3有便利患者获得的门诊和预约服务公开的医疗信息。4有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1. 医院预约诊疗的相关制度和流程1分，有职能部门负责统一预约管理协调工作1分。2. 负责预约管理和协调职能部门的主任对相关管理制度的熟知度1分。3. 现场查看，门诊大厅、医院网站等是否公布门诊预约诊疗的方式、操作流程，是否公布门诊医师出诊状况1分。4. 有出诊医师管理措施,变动出诊时间提前公告1分。5. 随机抽查门诊出诊医生2-3名，访谈其对医院预约挂号管理相关制度和流程熟悉程度2分。7【】符合“”，并1有信息化预约管理平台。2有专人负责预约详细工作

37、。3对中长期预约号源有统一管理和协调。1 .查看信息化预约管理平台和运用状况，现场演示数据统计功能，如爽约率、就诊率等0.5分。2. 现场访谈负责预约诊疗工作人员，对岗位职责做简要介绍1分。3. 现场查看门诊号源支配表，以核实中长期预约号源有统一管理和协调0.5分。2【】符合“”，并1不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2对预约诊疗状况进行分析评价，持续改进预约工作。有预约管理的总结数据统计或有相应的软件系统分析（三级达50%以上、二级达到20%以上）0.5分），对存在的问题有分析总结分。198. 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金运用等事项（三重一大）须

38、经集体探讨，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）【】1集体探讨确定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金运用等事项，接受职工监督。2重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。1.重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金运用等事项的管理制度，包括且不限于院办公会议制度、院务公开制度和职代会制度等3分。2. 评审周期内，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金运用等事项的院办公会会议纪要、职工代表大会纪要、信息公示资料等记录3分。3. 主管部门供应“三重一大”事项按管理权限和规定报批的信息

39、公开公示记录1分。7【】符合“”，并1多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。2相关重大事项应事前充分论证。1. 抽查5名医务人员、高年资医师、院总值班各人，对近一年来“三重一大”的典型事务知晓状况1分。2. 相关重大事项应事前充分论证1分。2【】符合“”，并相关事项应充分征求并敬重员工看法。相关事项应充分征求并敬重员工看法1分。1100.依据相关规定建立详细的药品及高值耗材选购制度和流程，有严格管理和审批程序。【】1依据规定建立药品及高值耗材选购制度和流程。2全部招标药品及高值耗材全部纳入集中招标选购，做到公开、公正、透亮。3对政府选购书目外药品及高值耗材选购有严格管理和审批程

40、序。1.药品及高值耗材选购的相关制度和流程3.5分。2政府选购书目外药品及高值耗材选购的相关管理制度和审批程序3.5分。7【】符合“”，并有主管部门对招标选购工作进行全程监督管理。医院上一年度的预算及政府选购批复1分；医院药品、耗材选购主管部门对招标选购工作进行全程监督管理的记录1分；2【】符合“”，并无相关违规违纪违法事务。招标选购的原始记录0.5分，纪委监察部门供应的相关证明材料0.5分。1合 计80管理组3执法检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分缘由21. 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【】1有医疗技术管理制

41、度。1分2落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。2分3一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。2分4每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用状况报告。1分5不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。1分1有管理制度。1分2.查阅医疗技术管理制度和分类管理规定及书目，同时，查看获准开展的其次、三类医疗技术审批文件及临床应用报告。2分3.各类医疗技术审批记录、开展状况、上级批文与上报文档。一类医疗技术的院内审核批准资料。2分4.未开展者查看年度监管“0”清单。有开展者查看批准文件。1分

42、5.实地查看2-3个重点科室是否存在未经批准及废止淘汰技术。1分7【】符合“”，并1有医院医疗技术分类书目，包括高风险诊疗技术书目。1分 2有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 0.5分3有完整的医疗技术管理档案资料。0.5分1.查阅医院医疗技术分类书目，包括高风险诊疗技术书目。 1分2.主管职能部门对医疗技术（特别是二、三类技术，高风险技术）全程管理档案，高风险技术未全部追踪管理扣0.5分3.若内容不完整扣0.5分2【】符合“”，并主管部门有监管，依据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗平安。1分1.查新技术项目的整个审核状况和运行监管记录。0.5分2

43、.依据监管结果有持续改进。0.5分122.建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。1分2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。1分3申请资格许可授权，应通过考评认定，依据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4分4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。1分查阅医院是否指定部门负责医疗技术管理，并有规范、统一的医疗技术审批、授权、复评和取消、降低操作权利的管理流程。7【】符合“”，并主管部门履行监管职责，依据监管状况，对授权状况实施动态管理，有授权管理的完整资料。2分主管部门有监管，有完整的医疗技术管理档案资料。2分2【】符合“

44、”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1分手术室或调阅病历查有无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1分154. 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的探讨生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（）【】1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定（1分）2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），依据本人执业范围开展诊疗活动。（5分）3具有执业资格的探讨生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理

45、、医技）指导下执业。（1分）1.查文件规定2.医院卫生技术人员、实习生、探讨生、进修生执业管理档案资料。发觉1例超范围执业扣5分。3.无探讨生、进修人员此项0分，有探讨生进修人员发觉一处上级医师未签字或现场发觉上级医师未在场单独执业0分7【】符合“”，并1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录（0.5分）2卫生技术人员执业资格管理资料完整。（1分）3实习生、探讨生、进修生执业管理资料完整。（0.5分）卫生技术人员执业资格管理资料完整2【】符合“”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。（1分）1.现场查看2.卫生局文件有违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗

46、活动任何一项本要素记为0分155. 卫生专业技术人员资质的认定与聘用。【】1职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教化和培训等资料复印件）。（5分）2卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必需的技术实力。（1分）3卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。（1分）1.查花名册随机抽查5份档案内容，至少包括执业注册证、职称证，缺1项扣0.5分。2.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，现场随机抽问卫生专业技术人员岗位职责和履职要求7【】符合“”，并1依据聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成果

47、和职业道德）进行重新审核评估。（0.5分）2有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。（0.5分）3科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。（1分）1.医院和科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价2.查看高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。3.查看考核记录与评价。2【】符合“”，并职能部门对卫生专业技术人员履职状况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。（1分）查每年的授权资料158.文明行医，严禁推诿、拒诊患者。【】1严格执行首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。 （2分）2医务人员熟悉相关核心制度与规

48、范要求。（5分）医院质量管理核心制度中关于首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度。访谈5名医务人员对制度与规范的知晓状况。1名不熟悉扣1分。7【】符合“”，并对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评（2分）查看不良执业行为记录及年度考核记录2【】符合“”，并依据监督检查结果，提出改进措施并落实。（1分）查看持续改进记录162.（二级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（2分）2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术实力符合省

49、级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（供应评审前一年手术和住院的前十大病种） （5分）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床养分科/室。（2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、支配生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、

50、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）1. 核对医疗机构执业许可证，诊疗科目符合卫生行政部门获得的执业许可登记。前一年住院、手术顺位的前十大病种。2. 有二级科室或专业组的，其专业技术人员无超范围执业3.对相应级别医疗机构基本标准要求必设的科室缺如的，有无转院协议，有协议的得0.5分。 中医医院的科室设置依据中医医疗机构的科室设置执行7【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1分）（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.全部科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。（

51、1分）市级（不含县级市）卫生行政部门批文或批准证明。2【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。（2分）省级卫生行政部门批文162.（三级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。（2分） 2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（供应前一年手术和住院的前十大病种）（5分）1. 核对医疗机构执业许可证，诊疗科目符合卫生行政部门获得的执业许可登记。临床诊疗科目设置（临床一级科目设置

52、不全需说明理由）。2. 二级科室或专业组的专业技术人员无超范围执业7【】符合“”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（2分）省级以上卫生行政部门批文或批准证明。2【】符合“”，并 有卫生部批准的临床重点专科。（1分）国家卫计委或卫生部批文或批准证明。169. 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。4分2有须要授权许可的高风险诊疗技术项目的书目。3分高风险技术操作的卫技人员授权的管理制度与审批程序.4分高风险技术操作项目书目及卫技人员授权名单。3分7【】符合“”，并1主管部门履行监管

53、职责，依据监管状况，定期更新授权项目。1分2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。1分查阅主管部门监管及定期更新授权项目记录。1分访谈高风险技术操作科室人员对本部门、本岗位的管理要求知晓状况.1分2【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 1分查阅资料.1分1101.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】 1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。3分 2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151 。1分 3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。1分 4在岗护士占卫生技术人员

54、总数50%。1分 5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。1分1.医疗机构执业许可证正、副本。2.医院发展规划（功能任务规模、定位）3. 人力资源部门供应全院总人数、卫生技术人员数量、护理人员数、病房护士数量、实际开放床位数。实际核对护床比。4. 目前医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）及工资（含绩效部分）发放证明5. 实地访谈2-3名科室内工程技术人员7【】符合“”，并 1临床科室主任具有正高职称90%。0.25分 2护士中具有大专及以上学历者50%。0.25分3平均住院日12天。1分4保持适宜的床位运用率93%。0.25分5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的

55、申请记录。0.25分1. 临床科室设置名录和科主任聘任文件。临床科主任技术资格证。2. 护士人员名册，重点查阅人员学历结构。3.医疗机构执业许可证床位设置数，增加床位设置的申请与批复文件2【】符合“”，并 1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1分1.就诊、住院病人来源构成及临床专业科室设置。2.查看医疗机构执业许可证。3.医疗机构发展建设规划；1119. 设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。【】1设置专职人力资源管理部门，职责明确。1分2有人事管理制度与程序（2分），并能够依据有关部门要求刚好更新（3分）。3人事制度完整健全，通过多种渠道公布，便利职工查询。

56、1分1.有专职人力资源管理部门、有岗位职责2.无制度扣2分，无程序扣1分。查近3年的更新资料。无更新扣3分。3.查阅最近的人事制度，并供应2种及以上的查阅方法。缺1项扣0.5分。7【】符合“”，并1相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80%。1分2建立健全全员聘用制度（0.5分）和岗位管理制度（0.5分）。1现场抽问，1名不熟悉扣0.2分2.查阅制度2【】符合“”，并 人力资源部门组织健全，（0.4分）制度完善（0.3分），能够满意临床服务与医院管理须要（0.3分）。1.查阅资料2.现场查看科室人力资源状况，1合 计100医疗组内科检查条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣

57、分缘由5. 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，刚好救治急危重症患者。（）【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者（1）2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。（2）3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到刚好救治。（2）4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。（2）个案追踪1.急诊科分诊岗位设置名录、职责与流程、本年度排班表,检诊、分诊的登记本资料。2.医院急诊绿色通道管理制度，包括且不限于首诊负责制、“先抢救、后付费”的规定、多科室联合救治协调机制、急诊会诊规定、优先收住规定、病历书写等。3.急诊5名医护技人员，熟悉医院急诊绿色通道管理制度，岗位职责与流程。4.急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，以及转接诊记录。71.数据证明，基本体现急诊绿色通道患者优先收