临床科研设计病因.ppt

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1、研 究 生 课 程临 床 科 研 设 计张 焜 和南昌大学第一附属医院江西省消化疾病研究所 第 一 讲 临 床 研 究 概 述第 二 讲 临 床 研 究 设 计第 三 讲 临 床 研 究 质 控第 四 讲 诊 断 研 究第 五 讲 治 疗 研 究第 六 讲 病 因 研 究第 七 讲 预 后 研 究 第 一 讲 临 床 研 究 概 述第 二 讲 临 床 研 究 设 计第 三 讲 临 床 研 究 质 控第 四 讲 诊 断 研 究第 五 讲 治 疗 研 究第 六 讲 病 因 研 究第 七 讲 预 后 研 究 病 因 /病 因 因 素 ： 导 致 疾 病 发 生 的 始 动 因 素 单 因 性 疾 病

2、 ： 一 因 一 病 HIV感 染 引 起 艾 滋 病 多 因 性 疾 病 ： 一 病 多 因 冠 心 病 ： 高 血 脂 、 高 血 糖 、 吸 烟 一 因 多 病 吸 烟 ： 肺 癌 、 慢 阻 肺 直 接 病 因 ： 直 接 致 病 的 因 素 结 核 杆 菌 结 核 病 间 接 病 因 ： 通 过 另 外 一 个 因 素 致 病 的 因 素 营 养 不 良 结 核 杆 菌 结 核 病 危 险 因 素 ： 使 患 病 危 险 性 增 加 的 因 素 物 理 的 、 化 学 的 、 生 物 的 、 精 神 的 必 要 因 素 ： 少 了 它 不 发 生 疾 病 补 充 因 素 ： 配 合

3、必 要 因 素 致 病 以 肝 癌 的 病 因 为 例 ： 内 因 ： 必 要 因 素 乙 肝 病 毒 感 染 ： 补 充 因 素 A 黄 曲 霉 素 ： 补 充 因 素 B 水 污 染 ： 补 充 因 素 C 未 知 的 病 因 因 素 ： 补 充 因 素 N 充 分 因 素 寻 找 疾 病 的 病 因 /病 因 因 素 明 确 病 因 因 素 对 疾 病 发 生 发 展 的 影 响 弄 清 各 种 病 因 因 素 间 关 系 增 效 作 用 ： 联 合 作 用 大 于 单 独 作 用 之 和 拮 抗 作 用 ： 联 合 作 用 小 于 单 独 作 用 之 和暴 露 因 素 与 疾 病 发

4、生 之 间 的 因 果 联 系 联 系 ： 相 伴 发 生 的 事 件 统 计 联 系 ： 暴 露 与 疾 病 之 前 的 联 系 有 统 计 学 意 义 表 面 联 系 ： 因 选 择 偏 倚 和 /或 信 息 偏 倚 所 致 因 果 联 系 ： 去 除 了 选 择 偏 倚 、 信 息 偏 倚 和 混 杂 偏倚 后 仍 有 联 系 ， 才 有 可 能 是 因 果 联 系 常 犯 的 错 误 ： 有 统 计 联 系 即 认 为 是 因 果 联 系 屋 内 的 小 孩 与 屋 外 的 小 树 一 同 长 高 确 定 病 因 与 疾 病 之 间 存 在 因 果 联 系 的 要 素 时 序 关 系

5、： 病 因 在 先 ， 疾 病 在 后 联 系 强 度 ： 相 对 危 险 度 （ RR） 越 大 ， 可 能 性 越 大 量 效 关 系 ： 暴 露 与 疾 病 之 间 存 在 量 效 关 系 干 预 反 证 ： 控 制 可 疑 病 因 联 系 即 中 断 联 系 一 致 ： 不 同 时 间 、 地 点 、 对 象 的 研 究 结 果 一 致 生 物 学 合 理 ： 得 到 生 物 学 知 识 的 支 持 ， 但 可 受 限 于 当前 的 认 识 水 平 类 比 定 性 ： 与 某 类 研 究 结 果 相 似 ， 可 提 示 病 因 的 性 质 较 强 病 因 证 据 ： 时 序 关 系 、

6、 联 系 强 度 、 量 效 关 系 、干 预 反 证 、 结 果 一 致 断 面 研 究 （ 现 况 调 查 ） ： 提 供 线 索 病 例 对 照 研 究 ： 常 用 队 列 研 究 ： 常 用 随 机 对 照 试 验 ： 少 用 生 态 学 研 究 方 法 （ 群 体 研 究 ） ： 当 个 体 研究 不 易 实 现 时 可 用 时 间 序 列 研 究 ： 可 提 供 更 有 力 的 证 据 研 究 人 群 ： 从 总 体 人 群 中 随 机 抽 样 ， 注 意样 本 的 代 表 性 抽 样 方 法 ： 简 单 随 机 抽 样 、 系 统 抽 样 、 分层 抽 样 ， 整 群 抽 样 及

7、 多 级 抽 样 样 本 大 小 ： 按 公 式 计 算 应 答 率 ： 至 少 不 低 于 70%， 最 好 100% 资 料 质 量 ： 具 有 可 靠 性 、 真 实 性 、 准 确 性 列 出 四 格 表 联 系 的 测 量 相 对 危 险 度 （ RR） = p1/p0 = (a / n) / (c / m) 超 额 危 险 度 （ ED） = p1 p0 = a / n c / m 暴 露 者 的 归 因 危 险 度 （ ARe） = (RR 1) / RR 人 群 超 额 危 险 度 （ PRD） = P P 0 = r / t c / m 人 群 归 因 危 险 度 （ PAR

8、） = (p p0 ) / p患 病 无 病 合 计暴 露 a b n 无 暴 露 c d m合 计 r s t 周 期 短 ， 可 在 短 期 内 完 成 对 一 个 人 群 的 健 康 状 况 作 定 量 研 究 为 一 个 时 间 点 的 信 息 ， 推 断 因 果 关 系 困 难 主 要 用 于 对 病 因 假 说 的 初 步 检 验 以 患 有 某 病 的 患 者 为 病 例 组 ， 以 没 有 某 病 但 其 他方 面 类 似 的 患 者 为 对 照 组 ， 通 过 回 顾 性 调 查 ， 比较 两 组 间 某 种 或 某 些 因 素 暴 露 上 的 差 异 ， 从 而 判断 暴

9、露 因 素 与 该 病 的 联 系 及 其 强 度 。 由 病 查 因 ， 回 顾 性 调 查 ， 得 到 下 列 资 料 ：病 例 组 对 照 组 合 计暴 露因 素 有 a b a+b无 c d c+d合 计 a+c b+d N 群 体 病 例 对 照 研 究 ： 病 例 组 为 某 时 某 地 患 某病 的 患 者 （ 全 部 或 随 机 抽 样 ） ， 对 照 组 为 该时 该 地 的 无 病 者 （ 随 机 抽 样 ） 。 医 院 病 例 对 照 研 究 ： 病 例 组 来 自 某 时 某 医 院或 几 所 医 院 的 某 病 患 者 （ 全 部 或 随 机 抽 样 ） ，对 照 组

10、 为 就 诊 于 同 一 医 院 不 患 该 病 的 患 者 。 前 者 设 计 更 合 理 ， 后 者 省 时 省 费 用 病 例 的 选 择 ：有 公 认 的 诊 断 标 准确 定 病 例 选 择 标 准 ： 存 在 暴 露 因 素 、 最 好 是新 病 例 、 没 有 干 扰 因 素 对 照 的 选 择 ：非 常 重 要 ， 选 择 不 当 影 响 结 果两 组 间 尽 可 能 有 同 样 的 暴 露 条 件与 病 例 配 对 （ 性 别 、 民 族 、 居 住 地 相 同 ， 年龄 相 差 小 于 5岁 ， 入 院 日 期 相 差 1年 以 内 ）最 好 来 自 不 同 的 病 种 （

11、 多 科 室 病 例 ） 调 查 表 设 计包 括 真 正 的 病 因 和 可 疑 因 素 ， 不 应 遗 漏开 放 式 提 问 ： 资 料 内 容 丰 富 ， 但 整 理 和 统 计 工作 量 大 ， 小 样 本 调 查 可 以 使 用闭 锁 式 提 问 ： 内 容 较 局 限 ， 但 结 果 精 确 ， 统 计简 单 ， 适 用 于 大 样 本 调 查 确 定 样 本 大 小根 据 公 式 计 算 （ 查 阅 有 关 专 著 ） 避 免 偏 倚避 免 选 择 偏 倚 ： 进 入 率 偏 倚 、 错 分 偏 倚避 免 信 息 偏 倚 ： 回 忆 偏 倚 、 调 查 者 偏 倚消 除 混 杂

12、偏 倚 ： 配 对 ： 1 14， 1 2 最 好 分 层 ： 分 亚 组 进 行 统 计 分 析 分 析 方 法先 列 出 四 格 表 ： 分 析 暴 露 与 疾 病 的 关 系 相 对 危 险 度 （ relative risk, RR） 比 值 比 （ odds ratio, OR）然 后 进 行 分 层 ： 消 除 混 杂 因 素再 进 行 量 -效 关 系 检 验必 要 时 再 进 行 多 变 量 分 析 非 配 对 资 料 的 分 析比 值 比 OR = (a/c)/(b/d) = ad / bc近 似 危 险 度 RR = a/(a+c) / c/(c+d)病 例 组 对 照 组

13、 合 计暴 露因 素 有 a b a+b(m1)无 c d c+d(m2)合 计 a+c（ n1） b+d（ n2） n 配 对 资 料 的 分 析 (1:1配 对 ) OR值 计 算OR 的 显 著 性 检 验 95%可 信 限对 照暴 露 未 暴 露病 例 暴 露 r t未 暴 露 s utsts 22 )1|(| tsOR )/96.11( )/96.11( 22 OROR OROR 分 层 资 料 的 分 析OR值 计 算 OR的 显 著 性 检 验病 例 组 对 照 组 合 计暴 露因 素 有 ai bi m1i无 ci di m2i合 计 n1i n2i ni )1( )21|)(

14、| 2 2121 2112 ii iiii i iiiHM nn nnmm nmna )/( )/( iii iiiHM ncb ndaOR 心 梗 （ %） 对 照 （ %）饮 酒 有 71（ 71） 52（ 52）无 29（ 29） 48（ 48）合 计 100 100不 吸 烟 吸 烟心 梗 (%) 对 照 (%) 心 梗 (%) 对 照 (%)饮 酒 有 8（ 27） 16（ 27） 63（ 90） 36（ 90）无 22（ 73） 44（ 73） 7（ 10） 4（ 10）合 计 30 60 70 40 优 点 ：适 用 少 见 疾 病 的 研 究 ， 无 需 大 样 本适 用 于

15、长 潜 伏 期 疾 病 病 因 的 探 索省 时 、 省 人 、 省 力 ， 易 出 成 果对 病 人 无 害 ， 受 医 德 限 制 少可 同 时 调 查 多 项 因 素可 以 使 用 病 史 资 料 缺 点 ：回 忆 性 偏 倚选 择 偏 倚 ， 合 理 对 照 组 选 择 困 难不 能 计 算 患 病 率 ， 只 能 计 算 相 对 危 险 度 为 了 确 定 某 因 素 是 否 与 某 病 的 发 生 有 关 系 ， 将 特定 范 围 的 人 群 划 分 为 两 个 组 ， 暴 露 组 暴 露 于 该 因素 ， 非 暴 露 组 不 暴 露 于 该 因 素 ， 随 访 观 察 一 段 时

16、间 后 ， 比 较 两 组 的 某 病 发 病 率 或 死 亡 率 。 也 称 定 群 研 究 ， 系 前 瞻 性 研 究 ， 得 到 下 列 资 料 ：组 别 发 病 不 发 病 合 计暴 露 组 a b a+b非 暴 露 组 c d c+d合 计 a+c b+d N 没 有 所 研 究 的 疾 病 ， 包 括 潜 伏 期 或 亚 临 床期 部 分 人 暴 露 于 所 研 究 因 素 ， 另 一 部 分 不 暴露 于 所 研 究 因 素 样 本 大 小 ： 按 公 式 计 算 有 适 当 的 应 答 率 保 证 基 线 调 查选 择 收 集 方 法 ： 调 查 表 、 访 谈 或 检 查基

17、本 资 料 能 保 证 分 组 准 确 ， 没 有 偏 倚不 让 被 调 查 者 知 道 研 究 因 素 与 结 果 的 关 系 随 访定 期 随 访 ： 适 用 于 结 局 指 标 不 是 十 分 明 确 ， 如慢 性 疾 病 的 早 期查 阅 资 料 ： 适 用 于 结 局 指 标 非 常 明 确 的 发 病 ，如 死 亡 、 癌 症 人 年 发 病 率 数 据 表相 对 危 险 度 （ RR） = (a / Py1) / (c / Py0 )率 差 （ RD） = a / Py1 - c / Py0归 因 危 险 度 （ ARe） = (RR - 1) / RR发 病 未 发 病 人 年

18、 发 病 率暴 露 a - Py1 a/Py1无 暴 露 c - Py0 c/Py0合 计 r - Py r/py 优 点 ：能 直 接 估 计 某 因 素 与 发 病 的 关 系 及 联 系 程 度如 有 严 格 标 准 ， 不 易 产 生 选 择 和 测 量 偏 倚有 可 能 研 究 一 因 多 果 缺 点 ：研 究 罕 见 病 时 ， 要 求 队 列 大观 察 时 间 长 ， 费 时 费 力确 定 疾 病 结 局 时 ， 可 能 会 带 入 偏 倚由 于 失 访 ， 难 以 获 得 完 整 的 资 料 ， 易 发 生 偏 倚 以 国 家 、 地 区 、 省 、 市 、 县 、 乡 、 村

19、 等 为 单 位 进 行暴 露 因 素 与 疾 病 关 系 的 研 究 只 关 心 群 体 暴 露 情 况 ， 不 管 个 体 暴 露 情 况 适 用 于 个 体 研 究 不 易 实 现 时 （ 暴 露 累 积 量 测 定 困 难 、 长潜 伏 期 低 发 病 ） 可 能 存 在 “ 生 态 学 谬 误 ” 。 如 果 用 宏 观 调 查 结 果 推 断 微观 情 况 ， 有 可 能 产 生 “ 生 态 学 谬 误 ” 。 因 为 严 格 来 说 ，宏 观 分 析 结 果 只 说 明 宏 观 情 况 ， 微 观 情 况 并 非 完 全 与 宏观 情 况 普 遍 对 应 。 一 个 时 点 的 资 料 无 先 后 关 系单 点 时 间 序 列 研 究 ： 在 凝 为 病 因 的 前 、 后 多 设几 个 测 量 时 间 点 ， 观 察 病 因 的 变 化 是 否 引 起 结果 的 变 化 。 如 有 ， 因 果 关 系 的 可 能 性 更 大 一 个 地 点 的 资 料 无 量 效 关 系多 点 时 间 序 列 研 究 ： 在 几 个 不 同 的 地 点 进 行 单点 时 间 序 列 分 析 ， 观 察 不 同 地 点 病 因 变 化 引 起的 结 果 变 化 是 否 存 在 量 效 关 系 。 如 有 量 效 关 系 ，因 果 关 系 的 可 能 性 更 大