慢性肾衰竭.ppt

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1、Chronic Renal Failure（CRF） v Primery Glomerular Diseases (60%)v Hypertensive Nephrosclerosisv Diabetic Glomerulosclerosisv Tubulointerstitial Diseases chronic pyelonephritis chronic interstitialnephritisv Polycystic Kidney Diseasev SLE （一）肾功能进行性恶化的机制 1.肾小球高滤过（high filtration） 2.GBM通透性增加 3.血压增高（hyper

2、tension） 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤 v 残存肾单位代偿性增大v 单个肾单位GFR（SNGFR）v 肾小球高滤过 肾小球高压力（High Pressure） 肾小球高灌注（High Infusion） 肾小球高滤过（High Filtration）v 最终致肾小球硬化 v蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；v肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；v蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；vT-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。 v 肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球， 致肾小球萎缩；v

3、 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力 升高，导致肾小球硬化；v 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾 小球硬化；v 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加， GFR代偿性降低，肾功恶化。 （一）尿毒症症状的发病机制v 尿毒症毒素 （urimic toxins） 蛋白质代谢产物（products of protein metabolism） 细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ） 中分子物质 （ products of 微量元素（钒，铝 ，锌）v 营养与代谢失调 （二）尿毒症症状的发病机制v 矫枉失衡学说（trade-off hypothesis） GF

4、RP 、 Ca PTH （矫枉） 继发性甲旁亢 （失衡）v 内分泌异常 EPO 1，25（OH）2D3 胰岛素抵抗 v胃肠道（Gastrintestinal） 是CRF病人最早出现的症状。 表现为食欲不振、恶心、呕吐。 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。v 心血管（Carduvascular） 动脉粥样硬化（Atherosclerosis） 高血压 （Hypertension） 心包炎 （Pericarditis） 心力衰竭（Heat Failure） v 血液系统（Hematologic） 贫血（Anemia） 出血倾向（Bleeding Diathesis） 白细胞异常（Altered

5、 Neutrophilic Chemotaxis）v 呼吸系统（Pulmonary） 过度换气 尿毒症肺炎（Uremic Pneumonitis） 尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis） v神经、肌肉表现（Neuropathy and Myopathy） 中枢神经：尿毒症脑病 周围神经：“不安腿综合征” （Restless Leg Syndrome） 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎v皮肤表现（Dermatologic） 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化 v骨骼系统表现 肾性骨营养不良（肾性骨病） （Renal Osteodystrphy） 高转化性骨病（high-bone t

6、urnover disease） 低转化性骨病（low-bone turnover disease） 混合性骨病 透析性骨病（2微球蛋白、沉积） v 内分泌代谢紊乱（Endocrinologic） EPO 1-羟化酶 PTH 甲状腺功能减退 性功能减退（Sexual Disorder） v感染（Susceptibility to Infection） 是CRF病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍； 致病微生物毒力增强； 常见的感染部位： 呼吸系统 泌尿系统 皮肤 v 代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis） 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一； 代谢性酸中毒产生的主

7、要原因： GFR，酸性代谢产物潴留 肾小管泌氢功能受损 肾小管泌氨能力降低 v 水、电解质平衡失调 失水/水过多 失钠/钠潴留 高钾血症/低钾血症 低钙血症/高钙血症 高磷血症 高镁血症 铝蓄积 分期 Scr Ccr 临床表现 （mol/L） （ml/min） 代偿期 133 50 常无症状 氮质血症期 445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾衰竭期 445 2510 明显消化道症状、贫血、（尿毒症早期） 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期 800 10 各种尿毒症症状：重度贫血、 消化系统 （尿毒症晚期） 症状、电解质和酸碱平衡紊乱 血常规检查尿液检查肾功能检查血生化检查 q 有

8、可引起慢性肾衰竭的疾病 原发性肾脏疾病（Primary） 继发性肾脏疾病（Secondary） 双肾缩小（纵径8.5cm）q中、重度贫血q低钙高磷血症q血PTH升高 原发病未得到有效控制或加重血容量不足感染肾毒性药物尿路梗阻心力衰竭或严重心律失常急性应急状态血压波动其他：严重贫血、电解质紊乱等 CRF常存在多系统损害的临床表现和体征，应与相应的系统疾病鉴别。 v 早、中期CRF的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析v 终末期肾衰竭（ESRD）的治疗 透析 腹膜透析和血液透析 肾移植 o保证足够的能量摄入（126147kj/d）o低蛋白饮食（Low Protein Die

9、t，LPD）oLPD加必需氨基酸（Essential Amino Acid，EAA）oLPD加-酮酸（-Katoacid，-KA）o维生素 q 高血压 靶目标： 130/8085mmHg 125/75mmHg（尿蛋白1g/d） 理想的降压药物： 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用 q利尿剂qACEIqARBqCCBq-Blockersq-Blockersq血管扩张剂 限制水、钠摄入利尿剂的使用使用血管扩张剂洋地黄类药物的使用血液净化疗法纠正电解质和酸硷失衡纠正贫血 重组人促红细胞生成素（rHuEPO）铁剂叶酸 v 控制钙、磷代谢失调v 维生素D治疗v 甲状旁腺次全切除术 q 水、钠失衡的纠正q 高血钾的纠正q 代谢性酸中毒的纠正 v 控制感染v 胃肠道透析v 中医中药治疗 v血液透析（Hemodialysis，HD）v腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD） 同种肾移植（Allograft)vABO配型vHLA配型v长期使用免疫抑制剂v成功肾移植可恢复肾脏全部功能v是目前治疗ESRD最有效的方法