意识障碍病人的监护

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1、意识障碍病人的监护意识障碍病人的监护颅脑损伤o神经外科相关基础o监护的内容o监护的要点神经外科相关基础神经外科相关基础o监护的目的o颅内压o脑疝监护的目的监护的目的o原发性颅脑损伤o继发性颅脑损伤-监护的目的 颅内血肿和脑水肿-部分病人及时手术可最大程度挽救病人的生命，否则轻者恢复时间长，功能恢复差；重者死亡。-第一时间发现颅内压颅内压正常值：o成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),o儿童为50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa).o颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅腔容积固定不变，约为1400-1500ml。脑组织体积为11501350cm3，占80%以上。脑脊液总量

2、约150ml，占10%左右，血液量占2%-11%，变动较大。颅内体积压力关系曲线颅内体积压力关系曲线颅内压增高的后果o脑血流量降低 自动调节失调急剧缺血血流停止死亡o脑移位和脑疝o脑水肿 （血管源性；细胞毒性）oCushing反应 （自动调节失调后反射性自主神经活动加强动 脉压；心率；呼吸 Cushing反应）o胃肠功能紊乱和消化道出血（下丘脑植物NC缺血功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺血）o神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压a-肾上腺素能兴奋oCushing 反应：血压升高，心跳缓慢、呼吸减慢（一高两低），多见于脑外伤所致的急性颅内压增高，一般认为是由于颅内压增高使脑干缺血受压所致的反应。o它警

3、示脑血流量的自动调节功能已濒于丧失。o三种反应同时出现仅见于约三分之一的患者颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现1.头痛:较持续，压力的牵张所致。2.呕吐:不伴恶心的呕吐(喷射性呕吐）常提示颅内疾病而区别于其它原因的呕吐。由于迷走神经核团或其神经根受刺激所致。3.视神经乳头水肿 以上为颅内压增高三主症脑疝脑疝o小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）o枕骨大孔疝o大脑镰下疝小脑幕切迹疝o瞳孔散大及肢体瘫痪 小脑幕上方的组织突入裂孔后，首先引起中脑被挤压和推移早期（1）由于病侧的动眼神经（n）轻度受压或被牵扯产生脑疝侧瞳孔缩小（但历时极为短暂），很快由于n不全麻痹引起同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失；因此，

4、早期瞳孔散大伴光反射迟钝的一侧一般提示为病灶侧，具有定位价值。脑疝衰竭期则双侧瞳孔散大（2）同侧大脑脚受压引起对侧上下肢轻瘫；少数可将脑干对侧挤压使对侧大脑脚受损，出现同侧上下肢瘫痪。晚期（1）由于对侧动眼神经与大脑脚也受挤压，引起双侧瞳孔散大、光反应迟钝；继之才出现眼外肌麻痹如眼球运动瘫痪和上睑下垂（2）双侧大脑脚受损，引起四肢瘫痪，去大脑强直样发作o意识障碍 由于中脑与桥脑上部的被盖受压使脑干内上行性网状激活系统受损，引起不同程度意识障碍，可逐渐陷入或突然发生深度昏迷。枕骨大孔疝 与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化（呼吸骤停）出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。意识瞳孔生

5、命体征肢体GCS评分变化颅内压增高脑疝出现继发性颅脑损伤监护的内容监护的内容o保持呼吸道通畅o意识的变化o瞳孔的变化o生命体征的变化o肢体肌力和肌张力的变化o格拉斯哥昏迷分级的变化o术后引流管的情况保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o面颅损伤o呕吐o胸部损伤o全麻术后o气管切开意识意识o神志清楚o嗜睡o朦胧o昏睡o浅昏迷o中昏迷o深昏迷嗜睡嗜睡n最轻的意识障碍n病理性倦睡n可唤醒，正确回答与反应n刺激去除后很快入睡朦胧朦胧o意识水平轻度下降o言语错乱，不能正确回答问题o定向能力发生障碍，识人差o常有有自动睁眼，保持简单的精神活动昏睡昏睡n接近于不省人事的意识状态n处于熟睡状态n在强烈刺激下可唤醒n醒

6、时答话含糊或答非所问浅昏迷浅昏迷o意识大部丧失，无自主活动o对声、光刺激无反应o对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应o角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在，浅深发射存在。中昏迷中昏迷o对周围事物及各种刺激均无反应o对剧烈刺激或可出现防御反射o角膜反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动o浅反射消失，深反射存在。深昏迷深昏迷o全身肌肉松弛o对各种刺激全无反应o深、浅反射均消失，咳嗽反射吞咽反射消失谵谵 妄妄 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。o意识朦胧o定向力丧失o感觉错乱o躁动不安o言语杂乱意识意识o饮酒病人o应用镇静剂病人意识意识o躁动安静？o安静

7、躁动？瞳孔瞳孔o瞳孔的大小o瞳孔的对光反射（直接和间接）对于眼睑肿胀明显和原发性动眼神经视神经损伤应注意。生命体征生命体征o体温o脉搏o呼吸o血压o血氧饱和度 Cushing 反应 体温体温o伤后和术后吸收热o中枢性高热 与体温调节中枢紊乱有关。o感染性体温增高体温体温o高热导致脑细胞氧耗增加，脑损伤加重o亚低温治疗 3335脉搏脉搏o颅内压增高o复合伤o心脏病呼吸呼吸o频率o节律o深度呼吸呼吸o脑疝早期由于颅压增高，全脑缺氧，血中CO2潴留，刺激延脑呼吸中枢，出现代偿性呼吸快而深。o脑疝代偿期：通过呼吸中枢调节作用，呼吸慢而深。o达到脑疝衰竭期：呼吸中枢严重受损，呼吸浅而不规则，先后可出现C

8、heyneStocks呼吸(潮式呼吸）、Boit呼吸（间停呼吸）及抽泣样呼吸，叹息样呼吸等严重呼吸障碍 血压血压o颅内压增高o复合伤 疼痛刺激和失血性休克肢体o锥体束症 肌张力增高，肌力减弱甚至消失，腱反射亢进，病理症阳性。-肢体自主活动减少格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应运动反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺激睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过伸 2无反应 1o1.轻型脑损伤：G.C.S 1315分o2.中型脑损伤：G.C.S 912分o3.重型脑损伤：G.C.S 38分术后引流管o引流液的颜色o引流量变化和通畅程度意识瞳孔生命体征肢体GCS评分变化颅内压增高脑疝出现继发性颅脑损伤监护的要点o最主要的是变化o监护的时间点：伤后或术后三到五天，特别是伤后24小时，风险最大的是伤后68小时