妇产妊高征.ppt

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1、妊娠期高血压疾病Hypertensive disorder complicating pregnancy 定义是妊娠期特有的疾病。多数病例在妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。我国发病率9.4%-10.4%。 妊娠中毒症 妊娠期高血压综合征 妊娠期高血压疾病 高危因素 (1）初孕妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁（2）多胎妊娠；（3）有妊娠期高血压病史及家族史；（4）营养不良，如贫血、低蛋白血症； （5）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇、家族中有高血压史； （6）低社会经济状况。 （1）免疫机制 ：

2、对胎盘的免疫屏障作用目前研究有以下几方面： 患者同种异体抗原超负荷，不利于胎盘血管的发育。 夫妻间组织相容性抗原母体产生的特殊免疫抗体即“封闭抗体”不足； 蜕膜细胞对NK细胞抑制作用减弱，巨噬细胞激活释放细胞因子等使毛细血管高凝状态及通透性增高； 患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常孕妇。病因 病因（2） 异常滋养层细胞侵入子宫肌层： 子痫前期患者胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉-血管内皮损伤-子宫螺旋动脉粥样硬化-胎盘血流量灌注不足-症状 病因（3）血管内皮细胞受损： 细胞毒性物质和炎性介质等可引起血管内皮损伤。从而使血管内皮源性舒张因子、一氧化氮、PGI2(舒张因子前列环素)减

3、少，而血管内皮收缩因子血栓素A2 产生增加，使收缩因子和舒张因子比例失调。 病因（4） 遗传因素： 妊娠期高血压疾病的家族多发性提示该病可能存在遗传因素。 携带血管紧张素原基因变异T235的妇女妊娠期高血压疾病发病率高。 单基因遗传可解释子痫前期的发生，多基因遗传也不排除。 病因（5）营养缺乏： 先兆子痫的发生发展与多种营养缺乏有关如:以白蛋白减少的低蛋白血症，钙、镁、锌、硒等缺乏。本病患者血清钙浓度降低，若孕1620周给孕妇每日补钙、VitE、VitC可降低妊娠期高血压疾病的发生率。硒具有提高机体免疫力维持细胞膜完整性及避免血管壁损伤。 病因（6）胰岛素抵抗： 近来研究发现妊娠期高血压疾病患

4、者存在胰岛素抵抗。高胰岛素血症可致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，外周阻力增加，血压升高。 多数学者认为以上病因大多数是互相关连的。 病生变化及对母儿影响基本病理生理变化是全身小血管痉挛,各系统各脏器灌流减少。可出现高血压，蛋白尿、水肿等症状，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。 脑：脑出血、脑梗塞、脑水肿 头疼、视力下降、感觉迟钝、昏迷等。 肾脏：蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过率下降 血尿酸及肌酐升高 少尿及肾衰 肝脏：肝功异常、肝包膜下血肿形成及肝破裂 心血管：心血管系统处于低排高阻状态、心肌缺血、坏死，严重时发生心衰。 血液：血液浓缩 红细胞比容上升 高凝血状态 内分泌及

5、代谢：盐皮质激素及去氧皮质酮升高 钠潴留 水肿 子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降、胎盘功能下降 胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥 母儿死亡 病理生理变化及对母儿影响 妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 水肿不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，须严密观察子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。通常产前子痫占71%，产时及产后子痫占29%。 重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压160-180mmHg,或舒张压110m

6、mHg 24小时尿蛋白5g血清肌酐升高少尿,24小时尿3.6，血浆粘度1.6时,提示有发生子痫前期倾向。 4、尿钙测定:尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠高血压疾病的发生,若0.04有预测子痫前期的价值。5. 尿酸测定： 妊 娠 期 高 血 压 ： 1.休 息 ： 充 分 的 睡 眠 及 左 侧 卧 位 。2.镇 静 : 必 要 时 可 给 予 安 定 2.55mg,每 日 3次 或5mg睡 前 口 服 3.监 护 母 儿 状 况 :孕 妇 是 否 有 头 痛 /视 力 改 变 /上腹 不 适 等 症 状 .检 测 体 重 及 血 压 .检 测 胎 儿 发育 状 况 和 胎 盘 功 能 。 4.间

7、 断 吸 氧 改 善 脏 器 和 胎 儿 的 氧 供 。 5.饮 食 :充 足 蛋 白 、 热 量 、 不 限 盐 和 液 体 ， 若 有全 身 水 肿 应 适 当 限 制 盐 的 摄 入 。 治疗原则:休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状况、适时终止妊娠。 1、休息 2、镇静：如地西泮、冬眠药物、苯巴比妥、吗啡等 3、解痉：首选药物为硫酸镁 用药指征：1控制子痫抽搐及预防再抽搐； （2）预防重度子痫前期发展为子痫； （3）子痫前期临产前用药预防抽搐 子痫前期 硫酸镁作用机制：作用于血管神经肌肉连接点。减少乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导，肌肉松驰。颅内血管解痉后改善

8、脑细胞缺氧，消除脑水肿，降低颅内压。降低中枢神经系统的兴奋性。改善胎盘血管痉挛，提高孕妇及胎儿的氧代谢。 解痉方案静脉滴注：硫酸镁5g+5%GS20ml静注（5min），之后以2g/h静滴维持。肌内注射：根据血压决定是否加用硫酸镁肌内注射:5g+2%利多卡因2ml臀部肌注，每天1-2次.每日总量25-30g. 应注意的问题膝反射存在呼吸16次/min尿量25ml/h或600ml/24h10%葡萄糖酸钙10ml静注解毒准备电解质的监测静推必须缓慢 4.降压 目的：延长孕周或改变围生期结局 指征：1、血压 160/110mmHg或舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg； 2、原发性高血

9、压，妊娠前高血压已用降压药者 原则：1、对胎儿无毒副作用； 2、不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量； 3、不致血压急剧下降或下降过低 降压药物肼苯哒嗪： a受体阻断剂40mg+5%GS500ml，静滴拉贝洛尔（柳氨苄心定）a及受体阻滞剂, 100mg+5%GS500ml，静滴硝苯地平（心痛定）10mg，p0，tid。24h总量在60mg以内。酚妥拉明（立其丁） a受体阻断剂.10-20mg + 5%GS 250ml滴注硝酸甘油:直接松驰动静脉平滑肌,0.5mg/次，舌下含化或20mg+5%GS100ml 静脉滴点，血压下降后调整硝普钠：50mg+5%GS500ml，静滴。24小时总量不超

10、过100mg，产前应用不超过24小时，配制后即刻使用，滴注时避光。 5.扩容：仅适用于严重的低蛋白血症，贫血。 6.利尿：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿患者 7.适时终止妊娠 子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者； 子痫前期患者孕周已超过34w； 子痫前期患者孕龄不足34w，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 子痫前期患者孕龄不足34w，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠； 子痫控制后2h 终 止 妊 娠 的 方 式 ： 1、 引 产 :第 一 产 程 ： 密 切 观 察 产 程 进 展 ，保 持 产 妇 安 静 和 充 分

11、休 息 。 第 二 产 程 ： 阴 道助 产 尽 量 缩 短 产 程 。 第 三 产 程 ： 预 防 产 后 出血 。 产 程 中 出 现 头 痛 、 眼 花 、 恶 心 、 呕 吐 等立 即 剖 宫 产 。 2、 剖 宫 产 :有 产 科 指 征 、 引 产 失 败 、 胎 儿窘 迫 等 。 对子痫处理进展原则:以硫酸镁为核心的综合治疗 一药物治疗 镇静安定 ： 镇静、肌松、抗惊厥、有助于子宫收缩和促宫口扩张，对胎儿新生儿影响小。对产前、产时子痫尤为适用。用法：安定10mg+25%GS10ml静推（2min）再次抽搐可重复，之后以安定40mg+ 5%GS 500ml静滴持续24h，次日20m

12、g安定静滴24h。冬眠药物 具有较强镇静降压.适用：产后子痫 不适用：肝功能异常、心率快（有脉率加快副作用）吗啡 副作用为呼吸抑制，降低排尿，增加颅内压，现已基本不用 总结单纯镇静药不能彻底控制子痫抽搐，必须解决小动脉痉挛这一基本病变。 硫酸镁的使用 降压经镇静及解痉后，如舒张压=110mmHg或平均动脉压=130-140mmHg需降压以防止脑血管意外。 利尿指征：子痫抽搐时，经镇静解痉后，Hr100次/分，为降低颅内压。20%甘露醇250ml：快速=120次/min西地兰0.2-0.4mg+25%GS20ml缓静推，4-6h重复，24h总量可达1.2mg。速尿控制液体入量及速度 扩容红细胞压

13、积35%尿比重l.020全血粘度比值3.6-3.7血浆粘度比值1.6-1.7中心静脉压低于7cmH20用法:低分子右旋糖酐,白蛋白或血浆, 全血 纠正酸中毒吸氧5%NaHCO3250ml静滴或根据血气分析及电解质情况而定预防感染因误吸而发生肺炎，治疗过程中应静滴抗生素预防感染 二终止妊娠 终止妊娠目的及时间是对子痫的根本治疗在子痫控制后2-12h，最晚不超过24h终止妊娠前给足硫酸镁 终止妊娠的方式破膜引产及阴道分娩：经产妇、子痫抽搐控制后病情好转、胎儿成熟、宫颈条件好。剖宫产：病情重，阴道分娩有可能再次子痫发作、宫颈亲件不成熟、需立即终止妊娠的产科情况（胎窘、胎盘功能不良）、合并内科情况或血

14、压过高阴道分娩可致脑血管意外、引产12h无规律宫缩、产程进展不顺利。 子痫的护理避免一切刺激防摔伤，加床档置压舌板，取假牙头低侧卧位专人看护 预 防建立健全三级妇幼保健网。 健康教育、宣教使孕妇自觉进行产前检查。 指导合理的饮食与休息。 补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙12g可有效降低妊娠高血压疾病的发生。 要求1、掌握妊娠高血压疾病的病理生理变化、分类、临床表现、诊断及鉴别诊断。掌握其处理。 2、熟悉妊娠高血压疾病的预防原则。 3、了解妊娠高血压疾病的病因 HELLP综合征定义：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。 对母儿的影响 ： 1 、对

15、孕产妇的影响 HELLP综合症孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂等。 2 、对胎儿影响：胎儿生长受限，死胎、死产、早产。 临床表现常见右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数有轻度黄疸.凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。查体可发现有右上腹或上腹肌紧张,体重增加、水肿。 诊 断1.血管内凝血 血红蛋白6090g/L，血清总胆红素20.5mol/L,血细胞比容0.0152.肝酶升高 3.血小板减少 血小板计数100109/L 其中血小板计数和乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度关系密切. 治 疗1.积极治疗妊娠期高血压疾病 2.肾上腺皮质激素 可使血小板、乳酸脱氢酶、肝功能改善，且可促进胎儿肺成熟。 3.血浆置换 用新鲜血浆置换患者血浆。 4 .控制出血、输注血小板。5. 产科处理 1） 终止妊娠：孕龄32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情严重者。病情稳定、妊娠32周、肺不成熟或胎儿情况好可考虑延长孕周。 2） 分娩方式：HELLP综合症不是剖宫产指征.