急性左心衰竭的治疗PPT课件

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1、急性左心衰竭诊断和治急性左心衰竭诊断和治疗疗-颍上县人民医院血液透析室颍上县人民医院血液透析室 杨维鹏杨维鹏急性左心衰竭定义急性左心衰竭定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。心脏的收缩发生心脏的收缩发生障碍、障碍、心脏负荷加重心脏负荷加重心输出量下降，心输出量下降，肺循环压力升高肺循环压力升高组织器官灌注组织器官灌注不足、肺水肿不足、肺水肿急性左心衰的病因急性左心衰的病因1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2

2、2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤损伤(1)(1)急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征;(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物。急性左心衰的病因急性左心衰的病因3 3急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和索和(或或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣

3、膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等；以及人工瓣膜的急性损害等；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制1 1急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 (1)(1)急性心肌梗死急性心肌梗死：主要见于大面积的心肌梗死；：主要见于大面积的心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性

4、左心衰竭有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者症状，尤其老年患者和糖尿病患者(2)(2)急性心肌缺血急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重也可诱：缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种状况亦可见于梗死范围不大的发急性心衰，此种状况亦可见于梗死范围不大的老年患者，虽然梗死面积较小，但缺血面积大老年患者，虽然梗死面积较小，但缺血面积大(3)(3)原有慢性心功能不全原有慢性心功能不全，在缺血发作或其他诱因在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。下可出现急性心衰。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制2血流动力学障碍(1)心排血量下降，血压绝对或相对下降以

5、及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制3 3神经内分泌激活神经内分泌激活 交感神经系统和交感神经系统和RAASRAAS的过度兴奋原是机体在急性的过度兴奋原是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制，但长期的过度兴心衰时的一种保护性代偿机制，但长期的过度兴奋就会产生不良影响，使多种内源性神经内分泌奋就会产生不良影响，使多种内源性神经内分泌与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功能下降和与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功能下降和血流动

6、力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和和RAASRAAS的兴奋，形成恶性循环的兴奋，形成恶性循环急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制4 4心肾综合征心肾综合征 心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。临床上将此种心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。临床上将此种状态称之为心肾综合征。状态称之为心肾综合征。1 1型型是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2 2型型为慢性心衰引起进展性慢性肾病；为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3 3型型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；是原发、急速的肾功能恶化导致急性

7、心功能不全；4 4型型系由慢性肾病导致心功能下降和系由慢性肾病导致心功能下降和(或或)心血管不良事心血管不良事 件危险增加；件危险增加；5 5型型是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出 现衰竭。现衰竭。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制5慢性心衰的急性失代偿 其促发因素为：药物治疗缺乏依从性 严重心肌缺血 重症感染 心律失常 肺栓塞 肾功能损伤急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1 1基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现 冠心病冠心病 老年人老年人 高血压高血压 老年性退行性心瓣膜病老年性退行性心瓣膜

8、病 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 年轻人年轻人 扩张型心肌病扩张型心肌病 急性重症心肌炎急性重症心肌炎急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现2诱发因素(1)依从性差；(2)容量负荷；(3)严重感染；(4)严重颅脑损害或情绪应激；(5)大手术后；(6)肾功能减退；(7)急性心律失常；急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现(8)(8)支气管哮喘发作；支气管哮喘发作；(9)(9)肺栓塞；肺栓塞；(10)(10)高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血；高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血；(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、受体阻滞剂；受体阻滞剂；(12)

9、(12)应用非甾体类抗炎药；应用非甾体类抗炎药；(13)(13)心肌缺血心肌缺血(通常无症状通常无症状)；(14)(14)老年急性舒张功能减退；老年急性舒张功能减退；(15)(15)吸毒；吸毒；(16)(16)酗酒；酗酒；(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现3 3早期表现早期表现 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加耐力明显降低以及心率增加15-2015-20次次minmin，可能是，可能是左心功能降低的最早期征兆。左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、

10、夜间阵发性呼吸继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、律、P2P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性罗音和哮鸣音。有干性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4 4急性肺水肿急性肺水肿 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可

11、达并有恐惧感，呼吸频率可达30305050次次minmin；频；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现5 5心原性休克心原性休克(1)(1)持续低血压持续低血压，收缩压降至，收缩压降至90mmHg90mmHg以下，或原有高血压以下，或原有高血压的患者收缩压降幅的患者收缩压降幅60mmHg60mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。(2)(2)组织低灌注状态组织低灌注状态，可有：，可有：

12、皮肤湿冷、苍白和紫绀，皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；出现紫色条纹；心动过速心动过速110110次次minmin；尿量显著减尿量显著减少少(20ml(20mlh)h)，甚至无尿；，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg70mmHg，可出现抑，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。识模糊甚至昏迷。(3)(3)血流动力学障碍血流动力学障碍：PCWP18mmHgPCWP18mmHg，心脏排血指数，心脏排血指数(C

13、I)2(CI)2 2 L2 L minmin-1-1 m m-2-2。(4)(4)低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查1 1心电图心电图 心律失常，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、心律失常，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、STST段抬高或非段抬高或非STST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性梗死的病理性Q Q波等。波等。2 2胸部胸部x x线检查线检查 可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。影模糊、

14、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和伴发的心脏和(或或)肺部疾病以及气胸等。肺部疾病以及气胸等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查3 3超声心动图：超声心动图：心脏的结构和功能、心脏的结构和功能、心瓣膜状况心瓣膜状况 心包病变心包病变 急性心肌梗死的机械并发症急性心肌梗死的机械并发症 室壁运动失调室壁运动失调 左室射血分数左室射血分数 检测急性心衰时的心脏收缩舒张功能检测急性心衰时的心脏收缩舒张功能 间接测量肺动脉压等。间接测量肺动脉压等。经胸超声心动图经胸超声心动图经食管

15、超声心动图经食管超声心动图感染性心内膜炎感染性心内膜炎急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查4 4动脉血气分析：动脉血气分析：检测动脉氧分压检测动脉氧分压(PaO(PaO2 2)二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2)氧饱和度氧饱和度 酸碱平衡酸碱平衡 无创测定血氧饱和度无创测定血氧饱和度急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查5常规实验室检查：血常规和血生化检查 高敏C反应蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查6 6心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽型利钠肽(BNP)(BNP)及其及其N N末

16、端末端B B型利钠型利钠肽原肽原(NT-proBNP)(NT-proBNP)(1)(1)心衰的诊断和鉴别诊断：心衰的诊断和鉴别诊断：如如BNP100ngBNP100ngL L或或NT-proBNP400ngNT-proBNP400ngBNP400ngL L或或NT-proBNP1500ngNT-proBNP1500ngL L，心衰可，心衰可能性很大，其阳性预测值为能性很大，其阳性预测值为9090。(2)(2)心衰的危险分层：有心衰临床表现、心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNPBNPNT-NT-proBNPproBNP水平又显著增高者属高危人群。水平又显著增高者属高危人群。(3)(3)评估心衰

17、的预后：临床过程中这一标志物持续走评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。高，提示预后不良。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查7 7心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：(1)(1)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I(cTnTI(cTnT或或cTnl)cTnl)：其检测其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高梗死时可升高3-53-5倍以上，不稳定性心绞痛和倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏

18、死、水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中肌原纤维不断崩解，血清中cTncTn水平可持续升水平可持续升高。高。(2)(2)肌酸磷酸激酶同工酶肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)：一般在发病一般在发病后后3-8h3-8h升高，升高，9-30h9-30h达高峰，达高峰，48-72h48-72h恢复正常；恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。较好。急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的临床程度分级急性左心衰竭的诊断流程急性左

19、心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 支气管哮喘发作和哮喘持续状态支气管哮喘发作和哮喘持续状态 急性大块肺栓塞急性大块肺栓塞 1.1.肺炎肺炎 严重的慢性阻塞性肺病严重的慢性阻塞性肺病 非心原性肺水肿非心原性肺水肿(如如ARDS)ARDS)2.2.非心原性休克，如过敏性休克等非心原性休克，如过敏性休克等呼吸系统疾病急性心衰的治疗急性心衰的治疗(一一)临床评估临床评估(1)(1)基础心血管疾病；基础心血管疾病；(2)(2)急性心衰发生的诱因；急性心衰发生的诱因；(3)(3)病情的严重程度和分级，并估计预后；病情的严重程度和分级，并估计预后；(4)(4)治疗的效果。此种评估

20、应多次和动态进行，治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。以调整治疗方案。(二二)治疗目标治疗目标1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：控制高血压 控制感染 治疗各种影响血流动力学的心律失常 改善心肌缺血 控制血糖水平 对血红蛋白低于60gL的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血(二二)治疗目标治疗目标2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：(1)(1)低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；管的呼吸机辅助通气治疗；(2)(2)胸痛和焦

21、虑：应用吗啡；胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)(3)呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；(4)(4)淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿。淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。亦可缓解呼吸困难。(二二)治疗目标治疗目标3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg4维持水、电解质、酸碱平衡5保护重要脏器，防止功能损害。6降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程急性心衰治疗方案急性心衰急性心衰吸氧吸氧吗啡吗啡血管扩张剂血管扩张剂快速利尿快速利尿ESC2019心衰指南心衰指南 EHJ(2019)29,238824

22、42正性肌力药物正性肌力药物急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用 收缩压收缩压 肺淤血肺淤血 推荐的治疗方法推荐的治疗方法 100mmHg 100mmHg 有有 利尿剂利尿剂(呋塞米呋塞米)+)+血管扩张剂血管扩张剂(硝酸酯类硝酸酯类 、硝普钠、重组人、硝普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地型利钠肽、乌拉地 尔尔)、左西盂旦、左西盂旦90-100mmHg 90-100mmHg 有有 血管扩张剂和血管扩张剂和(或或)正性肌力药物正性肌力药物(多巴多巴 胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦左西孟旦)90mmHg 90mmHg

23、 有有 此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。(1)(1)在血流动力在血流动力学监测学监测(主要采用床边漂浮导管法主要采用床边漂浮导管法)下进行治疗；下进行治疗；(2)(2)适当补充适当补充血容量；血容量；(3)(3)应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；上腺素；(4)(4)如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心窒机械辅助装置；肺毛细血学和使用主动脉内球囊反搏和心窒机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基

24、础上加用少量硝普少量硝普钠、乌拉地尔钠、乌拉地尔急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理1 1体位体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2 2四肢交换加压四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15-20min15-20min轮轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉

25、血回流，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理3 3吸氧吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显：适用于低氧血症和呼吸困难明显(尤其指尤其指端血氧饱和度端血氧饱和度909090)。可采用不同的方式：可采用不同的方式：(1)(1)鼻导管吸氧鼻导管吸氧：低氧流量：低氧流量(1-2L(1-2Lmin)min)开始，如仅开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见为低氧血症，动脉血气分析未见CO2CO2潴留，可采用高潴留，可采用高流量给氧流量给氧6-8L6-8Lminmin。酒精吸氧可

26、使肺泡内的泡沫表。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加气通过的湿化瓶中加5050-70-70酒精或有机硅消泡剂，酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。用于肺水肿患者。(2)(2)面罩吸氧面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理4做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，必要时可采用深静脉穿刺置管 血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳

27、定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理5饮食：进易消化食物，在总量控制下，可少量多餐(6-8次d)。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理6 6出入量管理出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素者水量和静脉输液速度，对无明

28、显低血容量因素者的每天的每天摄入液体量一般宜在摄入液体量一般宜在1500ml1500ml以内以内，不要超，不要超过过2000ml2000ml。保持每天水出入量负平衡约保持每天水出入量负平衡约500ml500mld d，严重肺水肿者的水负平衡为严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000ml1000-2000mld d，甚至可达甚至可达3000-5000ml3000-5000mld d，以减少水钠潴留和缓，以减少水钠潴留和缓解症状。解症状。3-5d3-5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。

29、急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗(一)镇静剂 主要应用吗啡(IIa类，C级)：2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50-100mg肌肉注射。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗(二二)支气管解痉剂支气管解痉剂(IIa(IIa类，类，c c级级)氨茶碱氨茶碱0.1250.1250.250g0.250g以葡萄糖水稀释后静脉以葡萄糖水稀释后静脉推注推注(10min)(10min)，4 46h6h后可重复一次；或以后可重复一次；或以0.250.250.50mg0.50mg kg-kg-1 1 h-h-1 1静脉滴注。静脉滴注。二羟丙茶

30、碱二羟丙茶碱0.250.250.50g0.50g静脉滴注，速度为静脉滴注，速度为252550mg50mgh h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者稳定性心绞痛所致的急性心衰患者(11b(11b类，类，C C级级)，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗(三)利尿剂(I类，B级)1应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利

31、氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药2 2药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射米，先静脉注射202040mg40mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注5 540 mg40 mgh h，其总剂量在起初其总剂量在起初6h6h不超过不超过80mg80mg，起初，起初24h24h不超不超过过200mg200mg。亦可应用托塞米亦可应用托塞米101020mg20mg或依那尼酸或依那尼酸2525

32、50mg50mg静脉注射。静脉注射。襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和(或或)醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪252550mg50mg、每日、每日2 2次，次，或螺内酯或螺内酯20-40mg20-40mgd d。临床研究表明，。临床研究表明，利尿剂低剂利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。不良反应也更少。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗(四四)血管扩张

33、药物血管扩张药物 1 1应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。指标。收缩压收缩压110mmHg 110mmHg 通常可以安全使用；通常可以安全使用；收缩压在收缩压在90-110mmHg 90-110mmHg 应谨慎使用；应谨慎使用；收缩压收缩压90mmHg 90mmHg 禁忌使用。禁忌使用。2主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。对于急性心衰，包括合并急性冠状动综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会

34、影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。3 3药物种类和用法：主要有药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、硝酸酯类、硝普钠、重组人重组人BNP(rhBNP)BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明、乌拉地尔、酚妥拉明，但，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。1)1)硝酸酯类药物硝酸酯类药物(1(1类，类，B B级级)：急性心衰时此类药：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯合征伴心衰的患

35、者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂应用血流动力学可耐受的最大剂量类静脉制剂应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。利尿剂。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ugmin，每5-10min递增5-10ugmin，最大剂量100-200ugmin；亦可每10-15min喷雾一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6 mg次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mgh，亦可舌下含服2.5 mg次。2)硝普钠(I类，c级)：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临床应用宜从小剂量10ugmin开始，可酌情逐渐增加剂

36、量至50-250ugmin，静脉滴注，疗程不要超过72h。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压.3)3)rhBNPrhBNP(11a(11a类，类，B B级级)：该药属内源性激素物质，与：该药属内源性激素物质，与人体内产生的人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为完全相同。国内制剂商品名为新新活素活素，国外同类药名为奈西立肽，国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)(nesiritide)。其。其主要药理作用是扩张静脉和动脉主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下

37、增加下增加COCO，故将其归类为血管扩张剂。，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。中的恶性循环。应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1 1500ug.Kg-500ug.Kg-1 1，静脉缓慢推注，继以，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.0150 0.0075-0.0150 ugug kg-k

38、g-1 1min-min-1 1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般接静脉滴注。疗程一般3d3d，不超过，不超过7d7d。4 4注意事项：注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：下列情况下禁用血管扩张药物：(1)(1)收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或持续低血压并伴症状尤，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；减少；(2)(2)严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣

39、狭窄患者也不宜应用，有可能造成患者也不宜应用，有可能造成COCO明显降低；明显降低；(3)(3)梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病。(五五)正性肌力药物正性肌力药物1 1应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排应用指征和作用机制：此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或血量综合征，如伴症状性低血压或COCO降低伴有循降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其应不佳的患者尤其有效。有效

40、。2 2药物种类和用法如下。药物种类和用法如下。1)1)洋地黄类洋地黄类(IIa(IIa类，类，c c级级)：此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加C0C0和降低左心室充盈压和降低左心室充盈压 毛花甙毛花甙C C 0.2-0.4mg 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，2 24h4h后可以后可以再用再用0.2mg0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。增加剂量。2)2)多巴胺多巴胺(a(a类，类，c c级级)：250-500ug250-500ugminmin静脉静脉滴注。此药应用个体差异较大，一般从小剂量滴注。此药应用个体差异较大，一般从

41、小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。起始，逐渐增加剂量，短期应用。3)3)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(a(a类，类，C C级级)：该药短期应用可：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：率有益。用法：100-250ug100-250ugminmin静脉滴注。使静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多酚丁胺和多巴

42、胺。巴胺。4)4)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂(IIb(IIb类，类，c c级级)：米力农，首剂米力农，首剂25-50ug25-50ugkgkg静脉注射静脉注射(大于大于10min)10min)，继以，继以0.25-0.50ug0.25-0.50ug kg-kg-1 1 min-min-1 1静脉滴注。静脉滴注。氨力农首剂氨力农首剂0.5-0.75mg0.5-0.75mgkgkg静脉注射静脉注射(大于大于10min)10min)，继以，继以5-10ug5-10ug kg-kg-1 1 min-min-1 1。静脉滴注。常见不良。静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。反应有低血压和心律失

43、常。5)5)左西孟旦左西孟旦(IIa(IIa类，类，B B级级)：钙增敏剂钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白c c促进心肌促进心肌收缩，收缩，还通过介导还通过介导ATPATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加加COCO和每搏量，降低和每搏量

44、，降低PCWPPCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂12-24ug12-24ugkgkg静静脉注射脉注射(大于大于10min)10min)，继以，继以0.1ug0.1ug kg-kg-1 1 min-min-1 1静脉滴注，静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg100mmHg的患者，不需要的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。非药物治疗非药物治疗(一一)IABP)IABP1 1IABPIA

45、BP的适应证的适应证(I(I类，类，B B级级)：(1)(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；克，且不能由药物治疗纠正；(2)(2)伴血流动力学障碍的严重冠心病伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌如急性心肌梗死伴机械并发症梗死伴机械并发症)；(3)(3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。心肌缺血伴顽固性肺水肿。2 2IABPIABP的禁忌证的禁忌证：(1)(1)存在严重的外周血管疾病；存在严重的外周血管疾病；(2)(2)主动脉瘤；主动脉瘤；(3)(3)主动脉瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全；(4)(4)活动性出血或其他抗凝禁忌证；活动

46、性出血或其他抗凝禁忌证；(5)(5)严重血小板缺乏。严重血小板缺乏。非药物治疗非药物治疗(二二)机械通气机械通气急性心衰者行机械通气的指征：(1)出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；(2)合并I型或型呼吸衰竭。机械通气的方式 1无创呼吸机辅助通气：这是一种无需气管插管、经口鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。非药物治疗非药物治疗(二二)机械通气机械通气2 2气道插管和人工机械通气：气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并

47、影响到意识状态的患者。性酸中毒并影响到意识状态的患者。非药物治疗非药物治疗(三三)血液净化治疗血液净化治疗1、机制 此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒索(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因 子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过(超滤)、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。非药物治疗非药物治疗(三三)血液净化治疗血液净化治疗2 2适应证：本法对急性心衰有益，但并非常适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。规应用的手段。(1)(1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利

48、尿剂抵抗；且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；(2)(2)低钠血症低钠血症(血钠血钠110mmol500umol500umolL L或或符合急性血液透析指征的其他情况。符合急性血液透析指征的其他情况。非药物治疗非药物治疗(四四)心室机械辅助装置心室机械辅助装置急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有：体外模式人工的可应用此种技术。此类装置有：体外模式人工肺氧合器肺氧合器(ECMO)(ECMO)、心室辅助泵、心室辅助泵(如可置入式电动如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏左心辅助泵、全人工心脏)。根据急性心衰的不。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作作为心脏移植或心肺移植的过渡。为心脏移植或心肺移植的过渡。