健康评估问诊第一节概述课件

《健康评估问诊第一节概述课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康评估问诊第一节概述课件（59页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、第二章第二章 问诊问诊（InquireInquire）湖州师范学院医学院湖州师范学院医学院【教学要求】【教学要求】1 1 1 1、理解理解理解理解问诊的目的问诊的目的问诊的目的问诊的目的2 2 2 2、掌握掌握掌握掌握问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧3 3 3 3、掌握掌握掌握掌握问诊主要内容问诊主要内容问诊主要内容问诊主要内容4 4 4 4、了解了解了解了解特殊情况的问诊特殊情况的问诊特殊情况的问诊特殊情况的问诊【教学重点与难点教学重点与难点】重点：重点：重点：重点：1 1 1 1、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧2 2

2、2 2、问诊的内容、问诊的内容、问诊的内容、问诊的内容难点：难点：难点：难点：1 1 1 1、主诉的询问、提炼与表达、主诉的询问、提炼与表达、主诉的询问、提炼与表达、主诉的询问、提炼与表达2 2 2 2、现病史的采集要点、现病史的采集要点、现病史的采集要点、现病史的采集要点3 3 3 3、功能性健康型态问诊、功能性健康型态问诊、功能性健康型态问诊、功能性健康型态问诊第一节第一节 概述概述（introductionintroduction）n n健康评估是有计划、系统地收集评估对象的健康资健康评估是有计划、系统地收集评估对象的健康资健康评估是有计划、系统地收集评估对象的健康资健康评估是有计划、系

3、统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理诊断料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理诊断料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理诊断料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理诊断、制定护理计划提供依据、制定护理计划提供依据、制定护理计划提供依据、制定护理计划提供依据n n健康评估收集的资料健康评估收集的资料健康评估收集的资料健康评估收集的资料不仅包括评估对象健康状况，不仅包括评估对象健康状况，不仅包括评估对象健康状况，不仅包括评估对象健康状况，还包括其心理、社会健康状况；还包括其心理、社会健康状况；还包括其心理、社会健康状况；还包括其心理、社会健康状况；不仅要获得评估对不

4、仅要获得评估对不仅要获得评估对不仅要获得评估对象健康状况的象健康状况的象健康状况的象健康状况的主观资料，主观资料，主观资料，主观资料，还要获得有关的还要获得有关的还要获得有关的还要获得有关的客观资料客观资料客观资料客观资料【健康资料来源健康资料来源(source)source)】n npatient:patient:patient:patient:most reliablemost reliablemost reliablemost reliable（最主要是评估对象本人最主要是评估对象本人最主要是评估对象本人最主要是评估对象本人）n nothers or records:others or

5、records:others or records:others or records:1 1 1 1、RelativesRelativesRelativesRelatives（家庭成员或关系密切者）家庭成员或关系密切者）家庭成员或关系密切者）家庭成员或关系密切者）2 2 2 2、witness witness witness witness（目击者）目击者）目击者）目击者）3 3 3 3、health care personnelhealth care personnelhealth care personnelhealth care personnel（卫生保健人员）卫生保健人员）卫生保健

6、人员）卫生保健人员）4 4 4 4、health records or historyhealth records or historyhealth records or historyhealth records or history（健康记录或病历）健康记录或病历）健康记录或病历）健康记录或病历）【健康资料的类型健康资料的类型(type)type)】n nData is classified as Data is classified as Data is classified as Data is classified as either subjective or either sub

7、jective or either subjective or either subjective or objective:objective:objective:objective:n n（一）主观资料一）主观资料一）主观资料一）主观资料（Subjective DataSubjective DataSubjective DataSubjective Data）n n（二）客观资料二）客观资料二）客观资料二）客观资料（Objective DataObjective DataObjective DataObjective Data）（一）主观资料（一）主观资料（Subjective DataS

8、ubjective Data）Information given verbally by the patient.Information given verbally by the patient.Information given verbally by the patient.Information given verbally by the patient.是护士与评估对象或其亲属是护士与评估对象或其亲属是护士与评估对象或其亲属是护士与评估对象或其亲属进行提问与回答，即进行提问与回答，即进行提问与回答，即进行提问与回答，即问诊问诊问诊问诊（inquiry/interviewinquiry

9、/interviewinquiry/interviewinquiry/interview）所获得的健康资料所获得的健康资料所获得的健康资料所获得的健康资料n I itch all over.n My stomach aches.n Im afraid of going to surgery tomorrow.Whats wrong with you?（二）客观资料（二）客观资料（Objective DataObjective Data）Factual data observed by the nurseFactual data observed by the nurse是指经体格检查、实验是指

10、经体格检查、实验是指经体格检查、实验是指经体格检查、实验室或器械检查等所获得室或器械检查等所获得室或器械检查等所获得室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状的有关评估对象健康状的有关评估对象健康状的有关评估对象健康状况的结果况的结果况的结果况的结果【健康资料的类型健康资料的类型(type)type)】n n主观资料主观资料主观资料主观资料的获得可指导客观资料的收集的获得可指导客观资料的收集的获得可指导客观资料的收集的获得可指导客观资料的收集n n客观资料客观资料客观资料客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资则可进一步证实或补充所获得的主观资则可进一步证实或补充所获得的主观资则可进一步证实或

11、补充所获得的主观资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重要料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重要料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重要料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重要依据依据依据依据 一、问诊的目的一、问诊的目的n n问诊（问诊（问诊（问诊（inquireinquireinquireinquire）是发生在是发生在是发生在是发生在护士与病人之间的目的明护士与病人之间的目的明护士与病人之间的目的明护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程确而有序的交谈过程确而有序的交谈过程确而有序的交谈过程，即系统询问而获取病史资料，即系统询问而获取病史资料，即系统询问而获取病史资料，即系统询问而获取

12、病史资料的过程，的过程，的过程，的过程，又称为病史采集（又称为病史采集（又称为病史采集（又称为病史采集（history takinghistory takinghistory takinghistory taking）一、问诊的目的一、问诊的目的n n问诊的目的（重要性）问诊的目的（重要性）问诊的目的（重要性）问诊的目的（重要性）1 1 1 1、是采集病史、是采集病史、是采集病史、是采集病史最基本、最重要的手段最基本、最重要的手段最基本、最重要的手段最基本、最重要的手段2 2 2 2、为进一步体检或选择其他检查、为进一步体检或选择其他检查、为进一步体检或选择其他检查、为进一步体检或选择其他检查

13、提供线索提供线索提供线索提供线索3 3 3 3、为临床判断和诊断性推理、为临床判断和诊断性推理、为临床判断和诊断性推理、为临床判断和诊断性推理提供基础提供基础提供基础提供基础4 4 4 4、为医患之间建立积极的治疗性关系、为医患之间建立积极的治疗性关系、为医患之间建立积极的治疗性关系、为医患之间建立积极的治疗性关系提供了机会提供了机会提供了机会提供了机会5 5 5 5、为帮助病人建立希望和寻求理解、为帮助病人建立希望和寻求理解、为帮助病人建立希望和寻求理解、为帮助病人建立希望和寻求理解提供了情感和精提供了情感和精提供了情感和精提供了情感和精神支持的基础（即心理护理）神支持的基础（即心理护理）神

14、支持的基础（即心理护理）神支持的基础（即心理护理）二、问诊的方法与技巧二、问诊的方法与技巧1 1 1 1、环境：、环境：、环境：、环境：安静、舒适和具有私密性安静、舒适和具有私密性安静、舒适和具有私密性安静、舒适和具有私密性2 2 2 2、营造和谐氛围、营造和谐氛围、营造和谐氛围、营造和谐氛围，消除病人紧张不安心理，消除病人紧张不安心理，消除病人紧张不安心理，消除病人紧张不安心理3 3 3 3、建立良好的关系：、建立良好的关系：、建立良好的关系：、建立良好的关系：态度关心、理解、认可和同情态度关心、理解、认可和同情态度关心、理解、认可和同情态度关心、理解、认可和同情4 4 4 4、注意非语言沟

15、通：、注意非语言沟通：、注意非语言沟通：、注意非语言沟通：保持与病人眼睛接触，必要的保持与病人眼睛接触，必要的保持与病人眼睛接触，必要的保持与病人眼睛接触，必要的手势、良好的体态等手势、良好的体态等手势、良好的体态等手势、良好的体态等二、问诊的方法与技巧二、问诊的方法与技巧5 5 5 5、问诊技巧：、问诊技巧：、问诊技巧：、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，避免套先一般性易答的开放性问题，避免套先一般性易答的开放性问题，避免套先一般性易答的开放性问题，避免套问及诱问问及诱问问及诱问问及诱问6 6 6 6、问诊语言：、问诊语言：、问诊语言：、问诊语言：需通俗易懂，避免使用医学术语需通俗易懂，避

16、免使用医学术语需通俗易懂，避免使用医学术语需通俗易懂，避免使用医学术语7 7 7 7、对危重病人、对危重病人、对危重病人、对危重病人，问诊要扼要，重点体检后立即进行，问诊要扼要，重点体检后立即进行，问诊要扼要，重点体检后立即进行，问诊要扼要，重点体检后立即进行抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗8 8 8 8、病史叙述者：、病史叙述者：、病史叙述者：、病史叙述者：尽量为病人本人；重症、昏迷、小尽量为病人本人；重症、昏迷、小尽量为病人本人；重症、昏迷、小尽量为病人本人；重症、昏迷、

17、小儿等由最了解者代叙儿等由最了解者代叙儿等由最了解者代叙儿等由最了解者代叙（一）（一）组织安排组织安排(organization)organization)1 1 1 1、引言、引言、引言、引言2 2 2 2、问诊主体、问诊主体、问诊主体、问诊主体一般资料一般资料一般资料一般资料主诉主诉主诉主诉现病史现病史现病史现病史既往史既往史既往史既往史功能性健康型态功能性健康型态功能性健康型态功能性健康型态3 3 3 3、结束、结束、结束、结束n nIntroductionIntroductionIntroductionIntroductionn nThe body of the The body of

18、 the The body of the The body of the interview interview interview interview n ngeneral datageneral datageneral datageneral datan nchief complaintschief complaintschief complaintschief complaintsn nhistory of the history of the history of the history of the present illnesspresent illnesspresent illn

19、esspresent illnessn npast medical past medical past medical past medical historyhistoryhistoryhistoryn nFHPsFHPsFHPsFHPsn nClosureClosureClosureClosure1 1、引言、引言（IntroductionIntroduction）n n自我介绍自我介绍自我介绍自我介绍(Introduce yourself)Introduce yourself)Introduce yourself)Introduce yourself)n n说明身份和任务说明身份和任务说

20、明身份和任务说明身份和任务(Define role and position)Define role and position)Define role and position)Define role and position)n n正确称呼病人正确称呼病人正确称呼病人正确称呼病人(Address patient)Address patient)Address patient)Address patient)n nObtain Obtain Obtain Obtain the the the the patients patients patients patients name.name.n

21、ame.name.Address Address Address Address patient patient patient patient as as as as“Mr.”,“Mr.”,“Mr.”,“Mr.”,“Miss.”“Miss.”“Miss.”“Miss.”or or or or“Mrs.”or other suitable name.“Mrs.”or other suitable name.“Mrs.”or other suitable name.“Mrs.”or other suitable name.n n简单交谈，取得病人的信任简单交谈，取得病人的信任简单交谈，取得病人的

22、信任简单交谈，取得病人的信任(Converse briefly)Converse briefly)Converse briefly)Converse briefly)n nConverse Converse Converse Converse briefly briefly briefly briefly with with with with patient patient patient patient to to to to make make make make patient patient patient patient comfortable comfortable comfor

23、table comfortable and and and and then then then then start start start start the the the the interview interview interview interview“先生，您好！先生，您好！先生，您好！先生，您好！我的名字是我的名字是我的名字是我的名字是 .我是医学院的实习学生，我的带教老师我是医学院的实习学生，我的带教老师我是医学院的实习学生，我的带教老师我是医学院的实习学生，我的带教老师是是是是.她是你的责任护士，她是你的责任护士，她是你的责任护士，她是你的责任护士，我现在我现在我现在我现

24、在来问你的发病情况和病史来问你的发病情况和病史来问你的发病情况和病史来问你的发病情况和病史”你叫什么名字你叫什么名字你叫什么名字你叫什么名字?“下面我要问你一些情况，你要实事求下面我要问你一些情况，你要实事求下面我要问你一些情况，你要实事求下面我要问你一些情况，你要实事求是地告诉我。假如你有什么问题是地告诉我。假如你有什么问题是地告诉我。假如你有什么问题是地告诉我。假如你有什么问题,或你或你或你或你给我的资料有什么不妥的地方，给我的资料有什么不妥的地方，给我的资料有什么不妥的地方，给我的资料有什么不妥的地方，请立即请立即请立即请立即告诉我告诉我告诉我告诉我,这对正确诊断疾病是很重要的。这对正确

25、诊断疾病是很重要的。这对正确诊断疾病是很重要的。这对正确诊断疾病是很重要的。那我们开始。你今天为什么来看病那我们开始。你今天为什么来看病那我们开始。你今天为什么来看病那我们开始。你今天为什么来看病?”?”?”?”3 3、结束、结束(Closure)(Closure)n n鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等n nallow the patient to discuss any allow the patient to discuss any allow t

26、he patient to discuss any allow the patient to discuss any additional questions concerns,perspective additional questions concerns,perspective additional questions concerns,perspective additional questions concerns,perspective on the illness,or expectations for the on the illness,or expectations for

27、 the on the illness,or expectations for the on the illness,or expectations for the visit,etc.visit,etc.visit,etc.visit,etc.n n说明下一步计划说明下一步计划说明下一步计划说明下一步计划n nthe future plansthe future plansthe future plansthe future plans（二）时间顺序（二）时间顺序(timeline)timeline)n n是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序是

28、指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序n n根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的资料资料资料资料n nFollowing the chronological progression Following the chronological progression Following the chronological progression Following the chronological progressi

29、on of the complaintof the complaintof the complaintof the complaintn n“then what happened?”and“and“then what happened?”and“and“then what happened?”and“and“then what happened?”and“and then what?”then what?”then what?”then what?”例如：例如：n n一一一一56565656岁男性病人，反复胸骨后疼痛岁男性病人，反复胸骨后疼痛岁男性病人，反复胸骨后疼痛岁男性病人，反复胸骨后疼痛

30、2 2 2 2年余，再发年余，再发年余，再发年余，再发2 2 2 2小时就诊小时就诊小时就诊小时就诊n n2 2 2 2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。失。失。失。1 1 1 1年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（痛定（痛定（痛定（10101010mgmgmgmg）qidqidqidqid治疗一月后疼痛消失。病人继续治疗一月后疼痛消失。

31、病人继续治疗一月后疼痛消失。病人继续治疗一月后疼痛消失。病人继续服用心痛定（服用心痛定（服用心痛定（服用心痛定（10101010mgmgmgmg）bidbidbidbid至今。至今。至今。至今。2 2 2 2小时前病人胸骨小时前病人胸骨小时前病人胸骨小时前病人胸骨后疼痛再发，后疼痛再发，后疼痛再发，后疼痛再发，1 1 1 1小时前病人伴出汗、头晕、心悸，小时前病人伴出汗、头晕、心悸，小时前病人伴出汗、头晕、心悸，小时前病人伴出汗、头晕、心悸，胸痛放射至左肩部胸痛放射至左肩部胸痛放射至左肩部胸痛放射至左肩部（三）过渡语言（三）过渡语言(transitional statements)transi

32、tional statements)transitional statements)transitional statements)n n是向病人说明即将讨论的新话题及其理由是向病人说明即将讨论的新话题及其理由是向病人说明即将讨论的新话题及其理由是向病人说明即将讨论的新话题及其理由n ninform the patient that a new topic inform the patient that a new topic inform the patient that a new topic inform the patient that a new topic is going to

33、be discussed and whyis going to be discussed and whyis going to be discussed and whyis going to be discussed and whyn n“下面我要问什么？为什么我要问？下面我要问什么？为什么我要问？下面我要问什么？为什么我要问？下面我要问什么？为什么我要问？”“we“weveve been talking about why you been talking about why you came to see me today.Now Id like to came to see me tod

34、ay.Now Id like to get some information about your own get some information about your own past medical history to see if it has past medical history to see if it has any bearing on your present problem.any bearing on your present problem.How was your health as a child?”How was your health as a child

35、?”（四）问题类型（四）问题类型（type of type of questionquestion）1 1 1 1、一般性问题、一般性问题、一般性问题、一般性问题(general/“open”question)general/“open”question)general/“open”question)general/“open”question)n nbe used to begin a line of inquirybe used to begin a line of inquirybe used to begin a line of inquirybe used to begin a li

36、ne of inquiryn nobtain a large amount of informationobtain a large amount of informationobtain a large amount of informationobtain a large amount of informationn nthe patient tell the interviewer“his the patient tell the interviewer“his the patient tell the interviewer“his the patient tell the inter

37、viewer“his story”story”story”story”n n“你感到哪儿不舒服你感到哪儿不舒服你感到哪儿不舒服你感到哪儿不舒服?”?”?”?”n n“病了多长时间了？病了多长时间了？病了多长时间了？病了多长时间了？”n n“请告诉我，你的病是怎么开始的请告诉我，你的病是怎么开始的请告诉我，你的病是怎么开始的请告诉我，你的病是怎么开始的?”?”?”?”（四）问题类型（四）问题类型（type of type of questionquestion）2 2 2 2、特殊性问题、特殊性问题、特殊性问题、特殊性问题(specific/direct question)specific/di

38、rect question)specific/direct question)specific/direct question)n nbe used to gather specific pertinent be used to gather specific pertinent be used to gather specific pertinent be used to gather specific pertinent informationinformationinformationinformationn n“你腹痛有多久了你腹痛有多久了你腹痛有多久了你腹痛有多久了?”?”?”?”3

39、 3 3 3、选择性问题、选择性问题、选择性问题、选择性问题(choice question)choice question)choice question)choice question)n nelicit a“yes”or“no”answer elicit a“yes”or“no”answer elicit a“yes”or“no”answer elicit a“yes”or“no”answer n na response to a choice that the a response to a choice that the a response to a choice that the

40、 a response to a choice that the interviewer has provided.interviewer has provided.interviewer has provided.interviewer has provided.n n“你曾经有过类似的腹痛吗你曾经有过类似的腹痛吗你曾经有过类似的腹痛吗你曾经有过类似的腹痛吗?”?”?”?”n n“你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛?”?”?”?”（四）问题类型（四）问题类型（type of type of questionques

41、tion）问：问：问：问：“请告诉我你哪里不舒服？请告诉我你哪里不舒服？请告诉我你哪里不舒服？请告诉我你哪里不舒服？”病人：病人：病人：病人：“近近近近2 2 2 2周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。”问：问：问：问：“请告诉我你痛的情况？请告诉我你痛的情况？请告诉我你痛的情况？请告诉我你痛的情况？”病人：病人：病人：病人：“哦，太糟了。哦，太糟了。哦，太糟了。哦，太糟了。”问：问：问：问：“疼痛象什么样？疼痛象什么样？疼痛象什么样？疼痛象什么样？”病人：病人：病人：病人：“烧灼样。烧灼样。烧灼样。烧

42、灼样。”问：问：问：问：“痛在深处还是在表面？痛在深处还是在表面？痛在深处还是在表面？痛在深处还是在表面？”病人：病人：病人：病人：“相当深。相当深。相当深。相当深。”问：问：问：问：“痛的部位有变动吗？痛的部位有变动吗？痛的部位有变动吗？痛的部位有变动吗？”病人：病人：病人：病人：“没有没有没有没有”（四）（四）type of questiontype of questionn nTell me about your problem?Tell me about your problem?Tell me about your problem?Tell me about your problem

43、?n nTell me about the pain?Tell me about the pain?Tell me about the pain?Tell me about the pain?n nWhat does the pain feel like?What does the pain feel like?What does the pain feel like?What does the pain feel like?n nIs it a deep pain or does it feel like Is it a deep pain or does it feel like Is i

44、t a deep pain or does it feel like Is it a deep pain or does it feel like its on the surface?its on the surface?its on the surface?its on the surface?n nDoes the pain seem to travel around?Does the pain seem to travel around?Does the pain seem to travel around?Does the pain seem to travel around?避免以

45、下提问：避免以下提问：n n诱导性提问诱导性提问诱导性提问诱导性提问(Leading questions)Leading questions)Leading questions)Leading questions)n nimply a particular answer for the patient.imply a particular answer for the patient.imply a particular answer for the patient.imply a particular answer for the patient.n n“Your chest pains h

46、ave radiated to left Your chest pains have radiated to left Your chest pains have radiated to left Your chest pains have radiated to left arm,arm,arm,arm,correct?”correct?”correct?”correct?”n n“你的粪便发黑吗？你的粪便发黑吗？你的粪便发黑吗？你的粪便发黑吗？”n n“你是在下午发热，对吗？你是在下午发热，对吗？你是在下午发热，对吗？你是在下午发热，对吗？”n n“你的胸痛放射到左臂，对吗？你的胸痛放射到

47、左臂，对吗？你的胸痛放射到左臂，对吗？你的胸痛放射到左臂，对吗？”避免以下提问：避免以下提问：n n责难性提问责难性提问责难性提问责难性提问(“(“(“(“why”questions)why”questions)why”questions)why”questions)n nput the patient on the defensive.put the patient on the defensive.put the patient on the defensive.put the patient on the defensive.n n“why did you eat unclean foo

48、d?”why did you eat unclean food?”why did you eat unclean food?”why did you eat unclean food?”n n“你为什么吸那么多烟呢？你为什么吸那么多烟呢？你为什么吸那么多烟呢？你为什么吸那么多烟呢？”n n“你为什么吃不清洁的食物呢？你为什么吃不清洁的食物呢？你为什么吃不清洁的食物呢？你为什么吃不清洁的食物呢？”避免以下提问：避免以下提问：n n连续性提问连续性提问连续性提问连续性提问(multiple questions)multiple questions)multiple questions)multip

49、le questions)n na series of short questions asked in a series of short questions asked in a series of short questions asked in a series of short questions asked in succession without allowing the patient to succession without allowing the patient to succession without allowing the patient to success

50、ion without allowing the patient to answer each individually.answer each individually.answer each individually.answer each individually.n n“what does the pain feel like after what does the pain feel like after what does the pain feel like after what does the pain feel like after dinner?Is it differe

51、nt than before dinner?dinner?Is it different than before dinner?dinner?Is it different than before dinner?dinner?Is it different than before dinner?Is it sharp?Is it dull?”Is it sharp?Is it dull?”Is it sharp?Is it dull?”Is it sharp?Is it dull?”n n“你的腹痛在饭后是怎样的？与饭前有什么不同你的腹痛在饭后是怎样的？与饭前有什么不同你的腹痛在饭后是怎样的？

52、与饭前有什么不同你的腹痛在饭后是怎样的？与饭前有什么不同？是锐痛还是钝痛？是锐痛还是钝痛？是锐痛还是钝痛？是锐痛还是钝痛？避免以下提问：避免以下提问：用医学术语（用医学术语（用医学术语（用医学术语（medical terms and jargonmedical terms and jargonmedical terms and jargonmedical terms and jargon）n n隐血隐血隐血隐血(occult blood)occult blood)occult blood)occult blood)n n谵妄谵妄谵妄谵妄(delirium)delirium)delirium)d

53、elirium)n n里急后重里急后重里急后重里急后重(tenesmus)tenesmus)tenesmus)tenesmus)n nJargon may be misleading to a patientJargon may be misleading to a patientJargon may be misleading to a patientJargon may be misleading to a patientn n询问者应对医学术语作必要的解释询问者应对医学术语作必要的解释询问者应对医学术语作必要的解释询问者应对医学术语作必要的解释（五）引证核实（五）引证核实(documen

54、tation)documentation)n n为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，方法：或矛盾的内容进行核实，方法：或矛盾的内容进行核实，方法：或矛盾的内容进行核实，方法：1 1 1 1、澄清：、澄清：、澄清：、澄清：要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明。如进一步的解释和说明。如进一步的解释和说明。如进一步的

55、解释和说明。如 “你说感到压抑，请具体说一下是怎样的情况？你说感到压抑，请具体说一下是怎样的情况？你说感到压抑，请具体说一下是怎样的情况？你说感到压抑，请具体说一下是怎样的情况？”（五）引证核实（五）引证核实(documentation)documentation)1 1 1 1、澄清、澄清、澄清、澄清2 2 2 2、复述：、复述：、复述：、复述：以不同的表达方式重复病人所说的内容以不同的表达方式重复病人所说的内容以不同的表达方式重复病人所说的内容以不同的表达方式重复病人所说的内容 “你说的是你说的是你说的是你说的是3 3 3 3天前开始不想吃东西，特别是油腻天前开始不想吃东西，特别是油腻天前

56、开始不想吃东西，特别是油腻天前开始不想吃东西，特别是油腻的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天前发现尿色变深。是这样吗？前发现尿色变深。是这样吗？前发现尿色变深。是这样吗？前发现尿色变深。是这样吗？”（五）引证核实（五）引证核实(documentation)documentation)1 1 1 1、澄清、澄清、澄清、澄清2 2 2 2、复述、复述、复述、复述3 3 3 3、反问：、反问：、反问：、反问：以询问的口气重复病人所说的话，但不加以询问的口气重复病人所说的

57、话，但不加以询问的口气重复病人所说的话，但不加以询问的口气重复病人所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如：入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如：入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如：入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如：“你说你夜里睡眠不好？你说你夜里睡眠不好？你说你夜里睡眠不好？你说你夜里睡眠不好？”（五）引证核实（五）引证核实(documentation)documentation)1 1 1 1、澄清、澄清、澄清、澄清2 2 2 2、复述、复述、复述、复述3 3 3 3、反问、反问、反问、反问4 4 4 4、质疑：、质疑：、质疑：、质疑：用于病人所述

58、情况与评估者所见不一致，用于病人所述情况与评估者所见不一致，用于病人所述情况与评估者所见不一致，用于病人所述情况与评估者所见不一致，或病人前后所说的情况不一致时。如：或病人前后所说的情况不一致时。如：或病人前后所说的情况不一致时。如：或病人前后所说的情况不一致时。如：“你说对自己的病没有任何顾虑，可你的眼睛却你说对自己的病没有任何顾虑，可你的眼睛却你说对自己的病没有任何顾虑，可你的眼睛却你说对自己的病没有任何顾虑，可你的眼睛却红红的，能告诉我这是为什么吗？红红的，能告诉我这是为什么吗？红红的，能告诉我这是为什么吗？红红的，能告诉我这是为什么吗？”（五）引证核实（五）引证核实(documenta

59、tion)documentation)1 1 1 1、澄清、澄清、澄清、澄清2 2 2 2、复述、复述、复述、复述3 3 3 3、反问、反问、反问、反问4 4 4 4、质疑、质疑、质疑、质疑5 5 5 5、解析：、解析：、解析：、解析：对病人所提供的信息进行分析和推论，并对病人所提供的信息进行分析和推论，并对病人所提供的信息进行分析和推论，并对病人所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，病人可以对你的解析加以确认、否认与其交流，病人可以对你的解析加以确认、否认与其交流，病人可以对你的解析加以确认、否认与其交流，病人可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等或提供另外的解释等或提供另外的解释

60、等或提供另外的解释等三、问诊的内容三、问诊的内容(Contents of an Interview)Contents of an Interview)Contents:Contents:Contents:Contents:general datageneral datageneral datageneral datachief chief chief chief complaintcomplaintcomplaintcomplainthistory of history of history of history of presentpresentpresentpresent illness

61、illness illness illnessfunctional health patternsfunctional health patternsfunctional health patternsfunctional health patterns问诊内容：问诊内容：问诊内容：问诊内容：1 1 1 1、一般资料、一般资料、一般资料、一般资料2 2 2 2、主诉、主诉、主诉、主诉3 3 3 3、现病史、现病史、现病史、现病史4 4 4 4、功能性健康型态、功能性健康型态、功能性健康型态、功能性健康型态三、问诊的内容三、问诊的内容(Contents of an Interview)Conte

62、nts of an Interview)护理病历首页护理病历首页科别：病室：床号：住院号：姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址文化程度 医疗费用支付形式入院日期 入院方式入院医疗诊断 记录日期病史叙述者 可靠程度主管医生 主管护士病病史史主诉主诉现病史现病史既往史既往史既往健康状况：良好、一般、较差曾患疾病和传染病史：无、有（）外伤史：无、有（）手术史：无、有（）预防接种史：无、有（）过敏史：无、有（过敏原：临床表现：）功能性健康型态功能性健康型态健康感知与健康管理营养与代谢排泄活动与运动睡眠与休息认知与感知自我概念角色与关系性与生殖压力与应对价值与信念（一）一般资料（一）一般资料（gen

63、eral general datadata）姓名姓名姓名姓名性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄婚姻婚姻婚姻婚姻民族民族民族民族职业职业职业职业籍贯籍贯籍贯籍贯 住址住址住址住址文化程度文化程度文化程度文化程度医疗费用支付形式医疗费用支付形式医疗费用支付形式医疗费用支付形式入院日期入院日期入院日期入院日期入院方式入院方式入院方式入院方式入院医疗诊断入院医疗诊断入院医疗诊断入院医疗诊断记录日期记录日期记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度可靠程度可靠程度主管医生主管医生主管医生主管医生主管护士主管护士主管护士主管护士name sexname sexage marri

64、ageage marriagerace occupationrace occupationnative place addressnative place addressculture pay formculture pay formdate of admissiondate of admissionway of admissionway of admissionmedical diagnosemedical diagnosedate of recorddate of record describer reliabledescriber reliabledoctor nursedoctor n

65、urse（二）主诉（二）主诉（chief chief complaintcomplaint）n nBriefly Briefly Briefly Briefly statestatestatestate symptoms symptoms symptoms symptoms or or or or signs signs signs signs and and and and durationdurationdurationduration in in in in the the the the patients patients patients patients own own own o

66、wn wordswordswordswordsn n为病人感觉最主要、最明显的症为病人感觉最主要、最明显的症为病人感觉最主要、最明显的症为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，状或体征及其性质和持续时间，状或体征及其性质和持续时间，状或体征及其性质和持续时间，或是本次就诊的最主要原因或是本次就诊的最主要原因或是本次就诊的最主要原因或是本次就诊的最主要原因n n主要症状主要症状主要症状主要症状/体征时间体征时间体征时间体征时间20202020字字字字n n主诉的表达要简明，应尽可能用主诉的表达要简明，应尽可能用主诉的表达要简明，应尽可能用主诉的表达要简明，应尽可能用患者自己的语言，而不是诊断用患者自己的语言，而不是诊断用患者自己的语言，而不是诊断用患者自己的语言，而不是诊断用语，几个主要症状则按发生先后语，几个主要症状则按发生先后语，几个主要症状则按发生先后语，几个主要症状则按发生先后顺序排列顺序排列顺序排列顺序排列“发热、咳嗽发热、咳嗽发热、咳嗽发热、咳嗽3 3 3 3天天天天”“活动后心悸气活动后心悸气活动后心悸气活动后心悸气短短短短2 2 2 2年，下肢水年，下肢水