小儿呼吸机临床应用策略.ppt

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1、阜 外 心 血 管 病 医 院 小 儿 外 科 中 心 PICU 王 旭 重 要 生 命 支 持 设 备 ， 提 高 危 重 症 抢 救 成 功 率 数 量 多 、 型 号 多 ， 有 较 高 使 用 风 险 ： 我 院 外 科 呼吸 机 型 号 20余 种 、 数 量 近 60台 不 断 建 立 呼 吸 机 管 理 体 制 和 临 床 培 训 体 系 建 立 大 气 -肺 泡 压 力 差 ， 达 到 肺 通 气 。 具 体 在 呼 吸 道 开 口 （ 口 腔 -鼻 腔 -气 切 导 管 处 ） 气体 直 接 施 加 正 压 力 ， 超 过 肺 泡 压 产 生 压 力 差 ， 气体 进 入 肺

2、 吸 气 ； 释 出 压 力 ， 肺 泡 气 排 出 体 外 呼 气 。 压 力 切 换 ： 压 力 感 知 系 统 ， 吸 入 气 压 力 达 预 定 值 ，停 吸 气 ， 转 呼 气 流 速 切 换 ： 流 速 感 应 阀 ， 吸 气 流 速 小 于 1 4l/min，停 吸 气 ， 完 成 吸 -呼 切 换 容 量 切 换 ： 预 调 吸 入 气 量 送 入 肺 ， 转 呼 气 时 间 切 换 ： 达 预 调 吸 气 时 间 ， 停 吸 气 ， 转 呼 气 考 虑 问 题自 主 呼 吸 的 情 况 ， 需 要 呼 吸 机 完 成 哪 方 面 不 足 ？通 气 or换 气呼 吸 机 功 能

3、 是 否 满 足 目 前 病 人 需 要 ？ 怎 样 减 少 对病 人 生 理 干 扰 ？ 容 量 转 换 型 呼 吸 机 ： 容 控 、 SIMV 压 力 转 换 型 呼 吸 机 ： PCV、 PS、 BIPAP 时 间 转 换 型 呼 吸 机 混 合 型 多 功 能 呼 吸 机 吸 入 潮 气 量 恒 定 ， 不 受 胸 肺 顺 应 性 或 气 道 阻 力干 扰 气 道 压 力 和 气 流 速 度 变 化 ， 气 压 伤 危 险 漏 气 时 ， 产 生 通 气 不 足 无 自 主 呼 吸 或 微 弱 ； 清 醒 时 人 机 对 抗 自 主 呼 吸 f和 TV病 人 控 制 ， 间 隔 一

4、定 时 间 行 同 步IPPV， 无 人 机 对 抗 。 触 发 窗 ： IPPV呼 吸 周 期25%， 位 于 IPPV前 自 主 呼 吸 与 IPPV结 合 ， 保 证 通 气 ； 有 利 于 呼 吸肌 的 锻 炼 ， 是 撤 机 前 的 常 用 模 式 预 先 设 气 道 压 和 吸 气 时 间 ： 吸 气 压 力 波 上 升 支较 陡 ， 平 台 时 间 长 ， 无 峰 压 ， 气 压 伤 少 ； 气 体再 分 布 ， 改 善 通 气 -血 流 比 漏 气 时 能 保 证 TV： 气 流 速 度 增 加 TV随 肺 顺 应 性 动 态 变 化 ， 加 强 监 测 多 用 于 新 生 儿

5、 、 婴 幼 儿 及 ARDS 改 善 通 气 、 换 气 ， 减 少 呼 吸 肌 做 功 三 方 或 某 一 方 病 理 生 理 改 变 -机 械 通 气 适 应 证 具 体 指 征 ： 呼 吸 停 止 或 暂 停 20秒 ， 反 复 发 作 治 疗 无 效 CO2潴 留 ： 70mmHg或 60mmHg, 10mmHg/h 低 氧 血 症 ： 吸 纯 O2时 PaO230 cmH2O 原 则 上 尽 量 降 低 PIP 增 加 FRC、 防 肺 泡 萎 缩 、 改 善 顺 应 性 及 通 气 -血 流比 一 般 病 变 ： 3 5cmH2O 换 气 障 碍 ： 6 8cmH2O PEEP过

6、 高 ： 肺 过 度 膨 胀 ， 肺 泡 毛 细 血 管 受 压 ，降 低 氧 合 正 常 I： E为 1： 1.5 2.0， Ti: 0.4 0.8秒 肺 顺 应 性 降 低 ： 调 I： E至 1： 1 1.2， 延 长 Ti 气 道 阻 力 增 加 ： 调 I： E至 1： 1.5 2， 延 长 Te 至 少 为 分 钟 通 气 量 的 2倍 ， 一 般 4 10l/min 流 速 高 方 形 波 ， 利 于 气 体 分 布 、 改 善 氧 合 不 足 ： 平 均 气 道 压 高 ， 影 响 循 环 低 流 速 正 弦 波 ， 频 率 过 快 ， 达 不 到 预 定 峰 压 ，通 气 不

7、 足 原 则 以 最 低 FiO2维 持 PaO2 60 90 mmHg 心 肺 复 苏 初 期 ： 纯 氧 不 宜 超 过 6小 时 ， 一 般 选0.6 0.8 婴 幼 儿 机 械 通 气 时 ， 吸 入 气 加 温 加 湿 一 般 控 制 32 35 血 气 分 析 呼 吸 机 参 数 依 据 ， 稳 定 20 30分 钟 或病 情 变 化 采 血 气 ， 初 期 隔 2 4小 时 ， 稳 定 后 延长 至 6、 8、 12小 时 适 宜 血 气 ： PH 7.35 7.45 ， PaO2 6090mmHg， PaCO2 35 45mmHg 提 高 FiO2 保 证 适 宜 通 气 ：

8、提 高 PIP或 潮 气 量 提 高 PEEP（ FRC不 足 时 ） 延 长 吸 气 时 间 ， 气 体 再 分 布 增 大 通 气 量 ： 提 高 PIP或 潮 气 量 、 呼 吸 频 率 降 低 PEEP（ FRC量 增 多 时 ） 保 证 呼 气 时 间 ， 过 长 不 能 增 加 CO2排 出 每 次 1 2个 参 数 ， 最 多 不 过 3个 ， 防 血 气 波 动 调 整 范 围 ： PIP 2 3cmH2O， RR 5 10次 /分 ， Ti或 Te 0.25 0.35秒 ， FiO2 0.05 0.1 提 高 参 数 ， 先 提 参 数 条 件 低 者 ； 降 低 条 件 ，

9、 先 降参 数 条 件 高 者 除 血 气 外 ， 参 考 临 床 通 气 状 况 预 调 整 生 命 体 征 变 化 神 志 、 瞳 孔 、 对 刺 激 反 应 、 肌 张 力 、 心 率 、 血 压 、自 主 呼 吸 等如 容 量 不 足 时 对 循 环 的 影 响自 主 呼 吸 何 时 开 始 及 强 弱 程 度 ， 掌 握 撤 机 时 机病 重 期 自 主 呼 吸 出 现 原 因 ， 不 要 轻 易 给 肌 松 药 记 录 出 入 量 不 显 性 失 水 与 湿 化 经 皮 氧 饱 和 度无 创 、 连 续 ， 对 低 氧 血 症 敏 感维 持 92 96%受 局 部 循 环 及 接

10、触 不 良 影 响 潮 气 末 CO2(PetCO2) 正 常 PetCO2与 PaCO2接 近 差 值 增 大 ， 提 示 死 腔 通 气 或 肺 内 分 流 增 大 ， 病 变加 重 依 PetCO2粗 略 估 计 PaCO2， 便 于 调 整 参 数 通 气 条 件 监 测 常 规 ： 吸 入 及 呼 出 潮 气 量 ， 每 分 通 气 量 、 吸 气 峰 压 、 呼 气 末 正 压 平 均 气 道 压 （ MAP） ： 反 应 通 气 的 综 合 指 标影 响 因 素 ： PIP、 PEEP、 Ti、 I： E、 VT及 流 量一 定 范 围 MAP与 氧 合 呈 线 性 关 系 撤

11、机 条 件 导 致 机 械 通 气 的 原 发 病 已 消 除 或 基 本 控 制 肺 部 感 染 基 本 控 制 ， 分 泌 物 减 少 ， 咳 嗽 有 力 心 血 管 及 中 枢 神 经 系 统 功 能 稳 定 营 养 状 况 改 善 FiO250 60mmHg 较 低 的 通 气 条 件 （ PIP18mmHg,小 婴 儿 7.5 保 证 氧 合 ： PaO2 90 120mmHg 延 长 呼 吸 机 时 间 ： 对 刺 激 的 反 应 配 合 吸 NO 见 于 ： 重 TOF、 PAA， 重 症 感 染 病 理 ： 毛 细 血 管 膜 损 伤 ， 通 透 性 增 强 间 质 、 肺泡

12、水 肿 ； 表 面 活 性 物 质 消 耗 肺 萎 陷 “ 小 肺 ” 临 床 ： 血 水 痰 ， 顽 固 性 低 氧 血 症 呼 吸 机 治 疗 ： 增 加 PEEP 减 少 渗 出 、 肺 复 张 允 许 高 碳 酸 血 症 ： 小 VT， 快 RR， I/E 1:1 1:1.5 血 气 ： PaCO2 60mmHg ， 不 影 响 循 环 见 于 紫 绀 复 杂 畸 形 体 -肺 分 流 或 Fonton手 术 分 流 过 小 或 Fonton： 同 肺 高 压 处 理 分 流 过 大 ： 增 加 肺 阻 力 （ 降 低 FiO2、 VT， 加 大PEEP） ， 维 持 PaCO2 45

13、 50mmHg 呼 吸 支 持 期 间 氧 伤 及 气 压 伤 ： 呼 吸 模 式 ： 定 时 限 压 持 续 恒 流 PaO2 60 80mmHg 拔 管 后 NCPAP： 原 因 ： 生 理 特 点 （ 气 道 细 、 喉 软 骨 软 化 、 膈 肌 麻 痹 ） 作 用 ： 快 速 良 好 湿 化 气 流 减 轻 大 、 小 气 道 塌 陷 克 服 增 高 气 道 阻 力 减 少 呼 吸 功 选 择 适 宜 鼻 塞 ， 与 呼 吸 机 管 道 相 连 使 用 方 法 ： CPAP机 ： PEEP 3 5， 流 量 48L/min或 MVx3 呼 吸 机 ： PC模 式 PIP 1016mm

14、Hg PEEP 24cmH2O RR接 近 自 主 呼 吸 ， 调 节 触 发 灵 敏 度 NCPAP使 用 方 法 RR（ 次 /分 ） HR（ 次 /分 ） BP(mmHg) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg)治 疗 前 61 9 163 16 102 11/65 9 76 18 58 21治 疗 后20min 56 8 157 13 93 9/61 5 84 15 52 20治 疗 后1h 52 7 151 12* 91 9/60 5 93 15 47 12治 疗 后2h 43 5* 147 10* 89 8/58 5 106 14* 44 8* 注 ： 与 NCPAP前 相 比 ， *P0.05， *P 0.01 小 儿 呼 吸 系 统 在 各 年 龄 段 、 各 类 疾 病 的 不 同 阶 段有 不 同 的 特 点 ， 呼 吸 机 的 治 疗 要 与 其 相 结 合 才 能取 得 最 佳 疗 效 心 脏 手 术 后 的 呼 吸 支 持 更 要 兼 顾 呼 吸 干 预 对 呼 吸循 环 的 双 重 影 响 ， 动 态 的 调 整 呼 吸 参 数 ， 建 立 适合 其 病 理 生 理 特 点 的 呼 吸 治 疗 策 略 是 保 证 患 儿 平稳 恢 复 的 关 键