颅脑损伤的护理查房.pptx

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1、一 例 颅 脑 损 伤 患 者 的 护 理合 肥 市 第 二 人 民 医 院ICU 汪 丽 概 述 颅 脑 损 伤 多 见 于 交 通 、 工 矿 作 业 等 事 故 ， 占全 身 各 部 位 损 伤 的 10 20%， 仅 次 于 四 肢 损 伤 ，但 其 致 残 率 及 致 死 率 均 居 首 位 。 主 要 内 容 病 史 汇 报 护 理 查 体 颅 脑 损 伤 相 关 知 识 护 理 诊 断 护 理 措 施12345 一 、 病 史 汇 报 患 者 ， 朱 子 文 ， 男 ， 23岁 ， 住 院 号 ： 154416 系 “ 头 部 外 伤 1小 时 余 伴 意 识 障 碍 ” 于 2

2、015年 9月 5日凌 晨 急 诊 入 院 。 患 者 1小 时 余 前 不 慎 因 头 部 外 伤 ， 当 时具 体 情 况 不 详 ， 由 120急 诊 送 于 我 院 急 诊 科 ， 急 诊 行 气管 切 开 术 ； 并 行 头 颅 CT提 示 脑 室 出 血 、 脑 室 铸 型 、 蛛 网膜 下 腔 出 血 ， 右 额 骨 粉 碎 性 骨 折 ， 胸 部 CT提 示 双 侧 气 胸 ，手 术 室 予 头 面 部 伤 口 急 诊 清 创 缝 合 ， 胸 外 科 予 双 侧 胸 腔闭 式 引 流 ， 骨 科 予 左 上 臂 伤 口 清 创 缝 合 ， 后 收 住 我 院 脑外 科 ， 脑

3、外 科 予 患 者 行 双 侧 侧 脑 室 额 角 穿 刺 外 引 流 术 ，术 后 患 者 呼 吸 不 规 则 ， 予 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 因 病 情 危 重 ， 于 2015-9-5 5： 40 转 入 我 科 进 一 步 诊 治 。 平 车 推 入 ，监 护 仪 示 ： HR:79次 /分 BP:113/88mmHg RR:27次 /分 SPO2:94%， T:36 。 深 昏 迷 ， GCS 4分 双 瞳 不 等 大 ， 直 径 左 2.5mm右 5mm， 对 光 反 射 消 失 一 、 病 史 汇 报 入 科 后 予 以 清 理 气 道 后 ， 继 续 机 械 通 气 维

4、 持 生 命 体 征 ；患 者 深 昏 迷 ， 使 用 神 经 节 苷 脂 及 依 达 拉 奉 行 脑 保 护 治 疗 、呋 塞 米 泵 入 利 尿 、 甘 油 果 糖 联 合 托 拉 塞 米 脱 水 利 尿 、 氨 甲环 酸 止 血 、 苯 巴 比 妥 防 治 抽 搐 等 措 施 综 合 抢 救 治 疗 ， 完 善血 常 规 、 急 诊 生 化 等 检 查 入 科 急 查 血 气 分 析 显 示 PH 7.293 PO2 67mmHg PCO2 44.1mmHg BE -5mmo/L LAC 4.42mmol/L 末 梢 血 糖 ： 7.7mmol/L 一 、 病 史 汇 报初 步 诊 断

5、: 开 放 性 颅 脑 外 伤开 放 性 颅 底 骨 折右 侧 顶 骨 骨 折脑 出 血脑 室 铸 型弥 漫 性 轴 索 损 伤脑 肿 胀闭 合 性 胸 部 外 伤双 侧 气 胸 左 侧 肱 骨 骨 折多 发 胸 椎 、 腰 椎 压 缩 性 骨 折侧 脑 室 穿 刺 引 流 术 后 、气 管 切 开 术 后 、双 胸 腔 闭 式 引 流 术 后左 上 肢 清 创 缝 合 术 后颌 面 部 外 伤 、 多 发 皮 肤 擦 伤 一 、 病 史 汇 报实 验 室 检 查项 目 RBC 1012/L4-5.5 HGBG/L120-160 WBC109/L4-10 N% 4 6 -7 6 .5 K+mm

6、ol/L3.5-5.5 Na +mmol/L135-1489 .5 2.96 96 14.08 8 7 .6 4 .5 1 4 09 .6 4 .3 1 4 7 28.8 9 1 .99 .7 3 .4 1 1 1 1 1 7 .9 8 8 1 .2 3 .3 3 1 6 0 一 、 病 史 汇 报9-5 12： 00 患 者 有 发 热 ， 38 以 内 ， 予 物 理 降温 ；9-7 7： 00 体 温 42 ,遵 医 嘱 予 以 冬 眠 合 剂 ， 冰袋 冷 敷9-5 14： 30 患 者 血 压 低 ， 遵 医 嘱 予 以 多 巴 胺 、去 甲 肾 静 脉 持 续 应 用9-7 11：

7、 35 患 者 临 床 死 亡 二 、 护 理 查 体 四 史 ： 现 病 史 深 昏 迷 ,双 眼 睑 肿 胀 ， 右 侧 眼 睑 周围 淤 血 青 紫 明 显 ， 左 侧 眼 睑 不 能 闭 合 ，双 瞳 不 等 大 ， 直 径 左 2.5mm右 5mm， 对光 反 射 消 失 ,双 侧 脑 室 引 流 畅 ， 引 出 血性 液 体 ， 气 管 切 开 状 态 ， 少 量 渗 血 ，接 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 胸 廓 无 明 显 畸 形 ， 双 侧 活 动 一 致 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 糙 双 侧 无 明 显 湿 罗 音 及痰 鸣 音 ， 双 侧 胸 腔 闭 式 引 流 畅 ，

8、水 珠波 动 明 显 ， 未 见 明 显 液 体 引 出 ； 心 率 ，律 整 ， 心 音 有 力 ， 各 瓣 膜 区 未 闻 及 明显 杂 音 腹 部 平 软 ， 肠 鸣 音 消 失 ， 左 上 肢肿 胀 ， 纱 布 包 扎 中 ， 无 畸 形 ， 骨 擦 感明 显 ， 四 肢 软 瘫 ， 无 水 肿 ， 无 紫 绀 ，双 侧 巴 氏 征 未 引 出 。 保 留 导 尿 畅 ， 引 出 黄 色 尿 液 下 触 上 视 听 洗 手准 备 物 品 二 、 护 理 查 体既 往 史 ： 不 祥过 敏 史 ： 不 详家 族 史 ： 不 详五 方 面 （ 包 括 饮 食 、 休 息 与 睡 眠 、 排

9、 泄 、 平 日 生 活 自 理 能 力 及 嗜 好 ） 因 患 者 暂 无 语 言 能 力 ， 无 法 评 估六 心 理 社 会 （ 包 括 精 神 状 态 、 心 理 状 态 、 对 疾 病 的 认 识 、 性 格 及 交 往 能 力 、家 庭 关 系 、 经 济 状 况 ） 因 患 者 暂 无 语 言 能 力 ， 无 法 评 估 三 、 颅 脑 损 伤 相 关 知 识概 述 颅 脑 外 伤 是 外 界 暴 力 直 接 或 间 接 作 用 于 头 部 所 造 成 的 损 伤 ； 按 损 伤 后 脑 组 织 是 否 与 外 界 相 通 分 为 开 放 性 和 闭 合 性 损 伤 ； 常 见

10、的 颅 脑 损 伤 分 为 头 皮 损 伤 、 颅 骨 损 伤 和 脑 损 伤 ,三 者可 单 独 存 在 ， 也 可 合 并 存 在 。 对 预 后 起 决 定 性 作 用 的 是 脑 损伤 的 程 度 及 其 处 理 效 果 。 受 伤 后 有 不 同 程 度 的 头 痛 、 呕 吐 、 视 乳 头 水 肿 及 意 识 、 思维 、 感 觉 、 运 动 障 碍 ； 颅 脑 外 伤 病 情 复 杂 、 变 化 快 ， 易 引 起 不 良 后 果 ， 部 分 病人 需 手 术 治 疗 。 三 、 颅 脑 损 伤 相 关 知 识观 察 要 点 迅 速 了 解 ， 尽 快 作 出 正 确 判 断

11、， 给 予 有 效 的 护 理 。 首先 判 断 是 颅 伤 还 是 脑 伤 ？ 确 定 脑 伤 是 开 放 性 还 是 闭 合 性 ？区 别 脑 伤 是 原 发 性 还 是 继 发 性 ？ 有 无 脑 干 损 伤 所 致 的 表 现 ？有 无 癫 痫 发 作 及 伤 员 是 否 躁 动 ？ 除 此 之 外 还 应 注 意 评 估 ：1.观 察 病 人 的 意 识 、 瞳 孔 、 生 命 体 征 变 化 。2.观 察 各 种 引 流 管 是 否 固 定 通 畅 ， 引 流 液 的 颜 色 、 性 质 、 量 。3.观 察 患 者 呼 吸 形 态 ， 血 氧 饱 和 度 变 化 。4.观 察 患

12、 者 尿 液 的 量 、 颜 色 、 性 状 等5.观 察 患 者 出 入 量 情 况6.观 察 患 者 皮 肤 情 况7.了 解 患 者 心 理 需 要 四 、 护 理 诊 断1.意 识 障 碍2.气 体 交 换 受 损3.清 理 呼 吸 道 无 效4.体 温 调 节 无 效 ： 体 温 过 高5.有 感 染 的 危 险6.皮 肤 完 整 性 受 损7.营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量8.潜 在 并 发 症 ： 肢 体 废 用 综 合 征 、 脑 疝 、 便 秘 五 、 护 理 措 施P1 意 识 障 碍 ： 与 重 度 颅 脑 损 伤 有 关I1 1.严 密 观 察 患 者

13、神 志 、 瞳 孔 及 生 命 体 征 变 化 。定 时 进 行 GCS评 分 ， 判 断 昏 迷 程 度 。 2.遵 医 嘱 按 时 使 用 脱 水 剂 ， 并 且 观 察 用 药 后的 反 应 。 O 1 患 者 临 床 死 亡 P2 气 体 交 换 受 损 ： 与 颅 脑 损 伤 导 致 呼 吸 中 枢受 损 有 关I2 1、 观 察 动 脉 血 气 的 改 变 2、 观 察 呼 吸 音 ， 呼 吸 频 率 ， 节 律 3、 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 吸 痰 4、 观 察 呼 吸 机 各 参 数 。O2 患 者 临 床 死 亡 P3 清 理 呼 吸 道 无 效 :与 意 识

14、 障 碍 不 能 自 行 排 痰有 关I3 1、 随 时 清 除 呼 吸 道 分 泌 物 、 呕 吐 物 。 2、 吸 痰 前 先 吸 入 纯 氧 ， 每 次 吸 痰 时 间 15秒 ， 防 止 脑 缺 氧 。 3、 痰 液 粘 稠 时 ， 遵 医 嘱 气 管 内 滴 药 每 小 时 1次 ， 气 道 湿 化或 雾 化 吸 入 每 4-8小 时 1次 。 O3 患 者 临 床 死 亡 P4 体 温 过 高 ： 与 颅 脑 损 伤 导 致 下 丘 脑 体 温 调 节中 枢 障 碍 及 感 染 有 关 。 I4 1.严 密 观 察 体 温 ， 并 记 录 2.遵 医 嘱 对 症 处 理 ， 体 温

15、 38 时 行 物 理 降 温 ， 39静 滴 冰 盐 水 。 3.防 虚 脱 4.加 强 口 腔 及 皮 肤 护 理 O4 患 者 临 床 死 亡 P5 有 感 染 的 危 险 ： 与 外 伤 致 皮 肤 的 损 伤 ， 气管 切 开 ， 接 呼 吸 机 及 身 上 各 种 引 流 导 管 有 关I5 1.控 制 探 视 ， 减 少 外 源 性 感 染 因 素 。 2.严 格 执 行 无 菌 操 作 原 则 . 3.加 强 气 管 切 开 、 呼 吸 机 管 道 及 各 引 流 管 、 导 尿 管 的护 理 4.皮 肤 破 损 ， 及 时 换 药 5.遵 医 嘱 定 期 监 测 痰 培 养

16、、 尿 培 养 及 血 培 养 ， 以 辅 助用 药 ； O 5 患 者 临 床 死 亡 P6 皮 肤 完 整 性 受 损 ： 全 身 多 处 擦 伤I6 1.皮 肤 擦 伤 处 注 意 清 洁 消 毒 ， 适 当 处 理 ， 促 进 愈 合 2.持 续 使 用 气 垫 床 ， 每 2 3小 时 翻 身 一 次 3.每 班 检 查 皮 肤 状 况 ， 注 意 保 护 压 疮 高 危 部 位 4.保 持 床 铺 干 净 、 整 齐O6 患 者 临 床 死 亡 P7营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 ， 与 禁 食 及肠 道 功 能 障 碍 有 关O7 1.监 测 患 者 电 解 质

17、结 果 2.遵 医 嘱 静 脉 输 液 ， 补 充 电 解 质 ， 补 充 能 量I7 患 者 临 床 死 亡 P8 潜 在 并 发 症 ： 肢 体 废 用 综 合 征 、 癫 痫 、 脑 疝 、便 秘O8 1.患 者 长 期 卧 床 给 予 被 动 肢 体 功 能 位 。 2.定 期 给 与 肢 体 按 摩 ， 防 止 肌 肉 萎 缩 。 3.遵 医 嘱 及 时 给 予 镇 静 、 抗 癫 痫 药 物 ， 如 丙 戊 酸 钠 、 鲁 米 那 ， 预 防 癫 痫 发 作 ； 4.抬 高 床 头 30度 ， 以 利 于 脑 静 脉 回 流 ， 减 轻 脑 水 肿 5.密 切 观 察 及 记 录

18、病 人 的 意 识 ， 瞳 孔 ， 生 命 体 征 的 变化 6.便 秘 以 预 防 为 主 ， 必 要 时 对 症 处 理 或 低 压 灌 肠 .I 8 患 者 临 床 死 亡 头 部 引 流 管 的 护 理1.严 格 无 菌 操 作2.引 流 袋 的 最 高 处 距 侧 脑 室 的 距 离 1015cm3.注 意 引 流 速 度 ， 禁 忌 流 速 过 快 ， 避 免 颅 内 压 降 低4.控 制 脑 脊 液 引 流 量 ， 每 日 不 超 过 500ml为 宜5.注 意 观 察 脑 脊 液 性 质 ， 若 有 大 量 新 鲜 血 液 流 出 提 示 脑 室 内出 血 ， 若 为 混 浊

19、液 流 出 则 提 示 感 染 ， 异 常 时 应 作 相 应 处6.引 流 管 妥 善 固 定 ， 保 持 引 流 通 畅 ， 防 止 受 压 扭 曲 、 折 叠 成角7.每 日 定 时 更 换 引 流 袋 ， 记 引 流 量 ， 更 换 时 夹 管 防 止 脑 脊 液逆 流8.引 流 管 一 般 不 超 过 57天 ， 开 颅 术 后 不 超 过 34天 ， 拔 管 前试 行 夹 管 试 验 ， 抬 高 引 流 管 ， 观 察 有 无 颅 内 压 增 高 征 象 ， 拔 管 后 如 有 脑 脊 液 漏 ， 应 缝 合 以 免 引 起 颅 内 感 染 。 u伤 后 早 期 ， 由 于 组 织

20、 创 伤 反 应 ， 可 出 现 中 等 程 度 发 热 ；若 损 伤 累 及 间 脑 或 脑 干 ， 可 出 现 体 温 不 升 或 中 枢 性 高 热 ；伤 后 数 日 体 温 升 高 ， 常 提 示 有 感 染 性 并 发 症 。u血 压 升 高 、 脉 搏 慢 而 有 力 、 呼 吸 浅 慢 (二 慢 一 高 )常 提示 颅 内 压 升 高 。u 伤 后 一 侧 瞳 孔 进 行 性 散 大 ， 对 侧 肢 体 瘫 痪 、 意 识 障 碍 ，提 示 脑 受 压 或 脑 疝 ； 双 侧 瞳 孔 散 大 ， 对 光 反 应 消 失 ， 眼 球固 定 伴 深 昏 迷 ， 多 为 原 发 性 脑 干 损 伤 或 临 终 表 现 。u颅 脑 术 后 出 血 易 发 生 在 术 后 24h内 ； 脑 水 肿 一 般 在 术 后 48 72h达 高 峰 。 因 此 ， 术 后 3d内 监 测 颅 内 压 极 具 临 床 意义 。 相 关 知 识 提 升 谢 谢 聆 听