患者的护理.ppt

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1、商 洛 市 中 心 医 院12015.08.23武 威 市 人 民医院巨 幼 细 胞 性 贫 血 患 者 的 护 理（ nurser of megaloblastic anemia） 商 洛 市 中 心 医 院2 巨幼细胞性贫血 概 念 ： 1.巨 幼 细 胞 性 贫 血 （ megaloblastic anemia） 简 称 为 ： MegA 2.营 养 性 巨 幼 红 细 胞 性 贫 血 是 由 于 缺 乏 维 生 素 B12或（ 和 ） 叶 酸 所 引 起 的 一 种 大 细 胞 性 贫 血 。 3.婴 幼 儿 、 妊 娠 妇 女 中 较 为 多 见 。 商 洛 市 中 心 医 院3 二

2、 、 病 因 ：1、 摄 入 量 不 足 ： 孕 母 VitB12摄 入 量 不 足 ， 新 生 儿 贮 存 量 少 ； 长 期 母 乳 ， 尤 其 素 食 的 母 乳 ； 年 长 儿 极 度 偏 食 ， 仅 吃 素 食 。 叶 酸 缺 乏 ：2、 吸 收 障 碍 ： VitB12和 叶 酸 均 在 肠 道 吸 收 ， 肝 脏 贮 存 ,故 慢 性 腹 泻 、肝 脏 疾 病 等 均 影 响 吸 收 和 利 用 。3、 需 要 量 增 加 ：4、 药 物 的 影 响 广 谱 抗 生 素 抗 叶 酸 制 剂 商 洛 市 中 心 医 院 l 5、 胃 癌 、 胃 巨 大 溃 疡 后 胃 大 部 切

3、术 导 致 内 因 子 缺 乏 引 起的 叶 酸 及 B12吸 收 障 碍 导 致 的 恶 性 贫 血 。 商 洛 市 中 心 医 院5 三 、 发 病 机 制 ： 2、 发 病 机 制 ： 叶酸四氢叶酸Vit B12催化Vit B12 叶 酸 四氢叶 酸 DNA合 成 RBC分 裂 、 增 殖时间H b合 成 不 受 影响RBC体积变大易破坏贫血 商 洛 市 中 心 医 院l 叶 酸 和 维 生 素 B12是 合 成 DNA的 重 要 辅 酶 。 商 洛 市 中 心 医 院 临 床 表 现 主 要 有 贫 血 、 消 化 道 症 状 、 全 身 浮 肿 、 口 角 炎 、 “镜 面 舌 ”

4、、 “ 牛 肉 舌 ” 、 精 神 神 经 症 状 。 商 洛 市 中 心 医 院8 四 、 临 床 表 现 ： 1、 贫 血 ： 面 色 粘 膜 苍 白 、 疲 乏 无 力 、 心 悸 、 气 短 ， 少数 患 者 伴 有 粒 细 胞 及 血 小 板 减 少 ， 易 发 生 感 染 和 出 血 。 2、 贫 血 表 现 : 睑 结 膜 、 口 唇 、 指 甲 苍 白 ， 皮 肤 蜡 黄 ,轻 度 黄 疸 , 疲 乏 无 力 ,肝 脾 肿 大 。 商 洛 市 中 心 医 院 l 3、 神经肌 肉 系统： 疲 乏 无 力 、头痛头晕、 失 眠 、畏 寒 、记忆力减退 、 注 意 力 不 集 中

5、， 是贫血 常见的 症状。l l 4、 消 化 系统症状:l 厌食 ,恶心 ,呕吐 ,腹泻,舌 炎 。 商 洛 市 中 心 医 院 l贫血l 消 化 系统 舌 乳头萎缩， 舌 面 “牛 肉 舌 ”l 神经系统表现 对称性远端 肢 体 麻 木 ， 深 感觉障 碍（维生 素 B12缺 乏 明显） 商 洛 市 中 心 医 院 MegA患 者 的 牛 肉 舌 11 商 洛 市 中 心 医 院12 四 、 临 床 表 现 ：4、 精 神 神 经 症 状 : VitB12和 叶 酸 缺 乏 均 存 在 精 神 异 常 表 现 ： 烦 躁 易 怒 、 呆 滞 、 反 应 迟 钝 、 嗜 睡 、 少 哭 不

6、笑 、体 智 力 发 育 落 后 。 成 人 表 现 为 ： 疲 乏 无 力 、 头 痛 头 晕 、 失 眠 、 畏 寒 、记 忆 力 减 退 、 注 意 力 不 集 中 ， VitB12缺 乏 所 致 神 经 系 统 症 状 （ 重 者 ） : 震 颤 、 无 意 识 运 动 、 抽 搐 、 感 觉 异 常 、 共 济 失 调 、踝 阵 挛 和 Barbinski征 阳 性 。 叶 酸 缺 乏 无 此 类 表 现 。 商 洛 市 中 心 医 院 5、 呼 吸 循 环 系 统 ： 轻 度 贫 血 -心 肺 功 能 影 响 不 明 显 中 度 贫 血 -活 动 后 可 出 现 心 悸 、 气 短

7、 ；严 重 贫 血 -轻 微 活 动 或 休 息 状 态 均 可 发 生 呼 吸 困 难。 商 洛 市 中 心 医 院14 五 、 实 验 室 检 查 ：1、 血 象 ： 大 细 胞 性 贫 血 ： 血 涂 片 ： 成 熟 红 细 胞 大 小 不 等 ，红 细 胞 体 积 大 椭 圆 。 中 性 粒 细 胞 分 叶 过 多 ， 核 右 移 。 严 重 时 白 细 胞 、 血 小 板 会 全 血 细 胞 少 。 商 洛 市 中 心 医 院15 五 、 实 验 室 检 查 ： 2、 骨 髓 象 ： 增 生 性 贫 血 。 幼 红 数 量 增 多 ， 中 幼 和 晚 幼 红 比 例 增 高 。 各

8、阶 段 幼红 细 胞 巨 幼 变 。 “ 核 幼 浆 老 ” 。 粒 系 、 巨 核 系 巨 幼 变 。 商 洛 市 中 心 医 院 巨 幼 细 胞 性 贫 血 “ 幼 核 老 浆 ” l 巨 幼 贫 骨 髓 象 ： 红 系 增 生 明 显 活 跃 ， 红 系 胞 体 及 胞 核 均 增 大 ， 核 染 质 疏松 呈 细 网 状 ， 胞 质 量 丰 富 ， 呈 核 质 发 育 不 平 衡 ， 细 胞 核 的 发 育 落 后 于 胞质 商 洛 市 中 心 医 院17 五 、 实 验 室 检 查 ： 3、 叶 酸 、 B12的 测 定 ： VitB12 74pmol/L 叶 酸 6.81nmol/

9、L 商 洛 市 中 心 医 院18 六 、 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ： 1、 诊 断 要 点 ： 、 病 因 、 典 型 症 状 。 、 大 细 胞 性 贫 血 。 、 骨 髓 红 系 增 生 、 巨 幼 变 。 、 叶 酸 、 B12的 测 定 、 叶 酸 、 B12治 疗 有 效 。 商 洛 市 中 心 医 院19 六 、 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ： 2、 鉴 别 诊 断 ： 巨 幼 变 细 胞 :白 血 病 、 MDS 全 血 细 胞 减 少 ： 叶 酸 、 B12的 测 定 商 洛 市 中 心 医 院20 七 、 治 疗 原 则 ： 1、 纠 正 病 因 ： 2、 特 效 治

10、疗 ： 补 充 叶 酸 、 B12： 口 服 ： 叶 酸 5-10mg 3次 /d 肌 注 VitB12 100ug/次 500ug 2-3次 /w 数 周 2-4天 症 状 好 转 ， 网 状 红 ， 7d高 峰 （ 4-6W）Hb 。 商 洛 市 中 心 医 院 lMegA患 者护理 目标：l 熟 悉 血 液 系统疾 病 常见症状与体 征 的 主 要 病 因 及其发生 机 制l 掌 握 出 血与发热的护理评估 、 常 用护理诊断/问题、护理 措 施与依 据 商 洛 市 中 心 医 院l l l 商 洛 市 中 心 医 院 l 一 、 一 般护理l 1.按 血 液 系统疾 病 的 一 般护理

11、 常规。l 2.根 据 病 因 不 同 采 取 相应的 措 施与指导。l 3.了 解 患 者饮食 情况，纠正 不 良 的饮食习惯。l 根 据 患 者 年龄、 病 情 及 胃肠道对食 物 的 耐 受 力 逐 步改 善 。l 逐 量 增 加 ， 每 日摄入 量从小剂量开始 。l 建议多进食 蔬 菜 、 水 果 。l 母亲哺 乳 期间应多进食 肉类、 蔬 菜 ， 保证母 乳质量。 商 洛 市 中 心 医 院 l对极度 衰 弱 、 病 重 、 食 欲 低 下 者 ，喂饭时耐 心细致 ， 不 可过多 、过快 ， 必 要时鼻饲。l 4、 密 切观察 病 情变化l 注 意 脉 搏 、 呼 吸 、 面 色 改

12、变， 操 作时要轻柔l 输血时要 慢 ， 注 意输血 反应。 商 洛 市 中 心 医 院 l 5、预防 感 染l 避 免与呼 吸 道 或 其 他 感 染 患儿接触纺织交 叉 感染 。l 低温时注 意 保 暖 ， 避 免 感 冒 。l 接触患儿要 洗 手 。l 维生 素 缺 乏 的 病 人 易 角 膜 干 燥 ， 注 意 眼 部护理。l 预防 口 腔 炎 ，饭后 用 口 泰 漱 口 。l 预防 褥疮， 注 意 皮肤护理 ， 床单要 保 持 干 燥 25 商 洛 市 中 心 医 院 l 6、 用药后 注 意l 服 用铁剂时注 意给药方 法 ，l 最 好 在两餐间服 用 ，l 同时加 服维生 素 C

13、以 利铁剂吸 收 ，l 禁饮浓茶 ， 影响铁剂吸 收 。l 服 用铁剂后 注 意观察 消 化 道 反应， 如 食 欲减退、 腹泻、恶心 、呕吐 。l 服 用铁剂后 大 便 可 能发黑 ，应与消 化 道 出 血 相区分 。l l （l 4l ） 服 用铁剂溶 液 或 含 用 稀盐酸 溶 液时， 用 玻 璃 管吸 入 咽 下 ， 避 免与牙齿直 接 接触，l 以 免 破 坏 牙轴。 26 商 洛 市 中 心 医 院 7、 指导患儿及 家长定 期 到 血 液门诊复诊， 不 能随意 停药或 改药量 。 27 商 洛 市 中 心 医 院 一 般护理 重 点l 1.存 在 口 腔 炎 或 舌 炎 患 者

14、需 要给予 口 腔护理 。l 2.有 精 神 症状患 者 需 要 加 强监护。l 3.病 情较重 者 或卧床 患 者 需 要 加 强 褥疮护理 、 管理 28 商 洛 市 中 心 医 院29 商 洛 市 中 心 医 院 富 含 叶 酸 的 食 物l 富 含 叶 酸 的 食 品 绿色 蔬 菜 菠 菜 、 西红柿、 胡萝卜、青菜 、龙须菜 、 花 椰 菜 、 油 菜 、 小 白 菜 、 扁 豆、 豆荚、蘑菇等 。 新鲜水 果 橘 子 、 草 莓 、樱桃 、香 蕉 、柠檬、 桃 子 、 李 、 杏 、杨梅 、 海 棠 、 酸枣、 山 楂 、 石 榴 、 葡 萄 、猕猴 桃 、 梨 、 胡 桃 等 3

15、0 商 洛 市 中 心 医 院 富 含 叶 酸 的 食 物l动物 食 品动物 的 肝脏、肾脏、 禽 肉 及 蛋类， 如 猪肝 、鸡肉 、 牛 肉 、 羊 肉 等豆类、坚果类食 品黄豆 、 豆 制 品 、 核 桃 、 腰 果 、栗 子 、 杏 仁 、 松 子 等谷 物类大麦、 米 糠 、 小麦胚 芽 、 糙 米 等 31 商 洛 市 中 心 医 院 储存 和 烹调l 叶 酸 又 叫 叶 精 ， 是 一种水 溶 性维生 素 。 叶 酸 易 被紫 外线破 坏 ， 因 此 ， 新鲜蔬 菜 在 室温下贮藏 2 3天 其 叶 酸 量会损失 50 70 。 食 物 中 50 95 的叶 酸 在 烹调时被 破

16、 坏 。 32 商 洛 市 中 心 医 院 富 含 B12的 食 物l维生 素 B12主 要 含 在动物 蛋 白 中 ， 如 肝 、肾、 肉类、 乳 制 品 、鱼、贝类和 蛋类。 植 物 性 食 品 中 多不 含维生 素 B12， 只 有 大 豆 中 含 有维生 素 B12,还有 牛 奶 。l动物内脏、 瘦 肉 、鱼、 蛋 、 乳 品 、 紫 菜 、 南 瓜 等 33 商 洛 市 中 心 医 院34 商 洛 市 中 心 医 院35 商 洛 市 中 心 医 院36 商 洛 市 中 心 医 院37 商 洛 市 中 心 医 院38 商 洛 市 中 心 医 院39 商 洛 市 中 心 医 院 总结：l

17、对于 巨 幼细胞 性贫血 患 者 的护理 首 先 是 改变饮食习惯， 改 善饮食结构， 新鲜的 蔬 菜 、 水 果 、 新鲜的 肉类是 适 宜 的 ，过度 加 工 的 肉 食 ， 比 如 工业制品 的肠或 者 肉 之类，腌肉 ，这些 都 不 是 适 合 的饮食 ， 食 物 也尽量 不 要过度 烹调； 其 次 是 按时的 服药， 定 期 的随诊， 例 如 孕产妇或 是 不 能经常 吃 到新鲜蔬 菜 的 患 者 ， 需 要 服 用 叶 酸 片 ，还有 一 些 老年 人 性 格与精 神状态比较差 ， 家 人还需 要 注 意这方 面 的问题。 40 商 洛 市 中 心 医 院 用药护理 41 商 洛

18、市 中 心 医 院 用药护理l 一 )补充 治疗 维生 素 B12缺 乏 可应用 肌 肉 注 射维生 素 B12， 每天 100g，连续2周 ， 以 后 改为每 周 2次 ， 共 4周 或直 到 血红蛋 白 恢复正 常 ， 即 初 6周 的 治疗，维生 素B12总量应在 2000g以 上 。 以 后 改为维持 量 ， 每月 100g， 也 可 每 2 4月给予 1mg。 有 神经系统症状者维生 素 B12剂量应稍 大 ， 且维持 治疗宜 2周一 次 ， 凡 神经系统症状持续超过1年 者难以 恢复。凡恶性贫血 、 胃 切 除 者 、 Imerslund综合 征 及 先 天性内因 子 缺 陷 者

19、需终身维持 治疗。 42 商 洛 市 中 心 医 院 用药护理l维生 素 B12缺 乏单用 叶 酸 治疗是 禁 忌 的 ，补充 治疗开始 后 一 周网织红细胞 升 高达到 高 峰 ， 2周内白细胞 和 血 小 板 恢复正 常 ，约4 6周贫血 被纠正 。 43 商 洛 市 中 心 医 院 用药护理 44 商 洛 市 中 心 医 院 用药护理l (二 )其 他辅助 治疗 上 述 治疗后 如贫血 改 善 不满意， 要 注 意 有 否 合并缺铁， 重 症 病 例 因 大 量红细胞新 生 ， 也 可 出现相对性 缺铁， 都 要 及时补充铁剂。严重 病 例补充 治疗后 ， 血钾可 突 然 降 低 ， 要

20、 及时补钾， 尤对老 年 患 者 及 原 有 心 血 管 病 者 。营养性 巨 幼细胞贫血 可 同时补充维生 素 C、 B1和 B6。l (三 )病 因 治疗 应积极去 除 病 因 ， 治疗原发疾 患 。 45 商 洛 市 中 心 医 院 输血 46 一 般 无须输血 ，维生 素 B12治疗后 48 72小时内即 有 效 ， 但 在下 列 情况下则属必 要 ： 循环虚脱伴 高 心 排 出 量 性 心 力 衰 塌 和肺 淤 血 ;严重 的 持 久 的 心绞痛 ; 精 神 障 碍 的 老 年 人 ，红细胞比 容 小 于 15%。 最 好输浓缩红细胞 。输血时应严密监护，缓慢静滴 ， 每 分钟约1ml， 4 6小时内不 超过250ml。 商 洛 市 中 心 医 院47