第2章学习泻下剂

《第2章学习泻下剂》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第2章学习泻下剂（57页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、第2章学习-泻下剂【治证治证】里实积滞证：里实积滞证：腹实便秘证；腹实便秘证；水饮内停证：胸腹积水、水肿。水饮内停证：胸腹积水、水肿。【组成组成】泻下药为主；泻下药为主；【作用作用】通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮攻逐水饮 “下法下法”。【立法依据立法依据】“其下者，引而竭之其下者，引而竭之”、“留者留者攻攻 之之”、“其实者，散而泻之其实者，散而泻之”。泻下剂泻下剂 一、概念一、概念 泻下剂泻下剂 泻下剂泻下剂 二、分类与适应证：二、分类与适应证：大承气汤大承气汤温温 脾脾 汤汤寒下寒下温下温下润下润下里热积滞证里热积滞证里寒积滞证里寒积滞证津亏肠

2、燥之津亏肠燥之便秘证便秘证麻子仁丸麻子仁丸 泻下剂泻下剂 十枣汤十枣汤黄龙汤黄龙汤逐水逐水攻补攻补兼施兼施水饮壅盛实证水饮壅盛实证 里实正虚便秘证里实正虚便秘证 三、使用注意：三、使用注意：1.1.若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。双解，不宜单独应用下法。2.2.年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。积滞，亦宜攻补兼施。3.3.妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或致月经过多。致月经过多。4.4.泻

3、下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。慎勿过剂。5 5.服药期间禁油腻及不宜消化食物。服药期间禁油腻及不宜消化食物。泻下剂泻下剂 大承气汤大承气汤伤寒论伤寒论 泻下剂泻下剂 大承气汤大承气汤 伤寒论伤寒论【组成】【组成】大 黄芒硝厚朴枳实 热热实实互互结结胃胃肠肠便秘，脘腹胀痛硬满而拒按便秘，脘腹胀痛硬满而拒按日晡潮热，手足日晡潮热，手足濈濈然汗出然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。主治病机症状分析主治病机症状分析1、阳明腑实证2 2、热结旁流证、热结旁流证下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，下利清水

4、，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。实质：热实互结阻滞肠道，以致邪热实质：热实互结阻滞肠道，以致邪热胁迫津液从旁流下。胁迫津液从旁流下。热结热结旁流旁流痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实发狂为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴见症状。证之常见伴见症状。3 3、里热实证之热厥、痉病或发狂等、里热实证之热厥、痉病或发狂等热厥系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布热厥系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属达四肢所致，为真热假

5、寒证。以本方治疗，属“寒因寒用寒因寒用”治法。治法。热热实实互互结结胃胃肠肠实：腹痛拒按，大便不通，实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力脉实有力燥：肠中燥屎，干结不下燥：肠中燥屎，干结不下痞：自觉胸脘闷塞压重痞：自觉胸脘闷塞压重满：脘腹胀满，按之有抵抗满：脘腹胀满，按之有抵抗热热结结气气滞滞主治症候特点分析主治症候特点分析【病机】【病机】热邪、积滞壅结肠胃；热邪、积滞壅结肠胃；热盛津伤。热盛津伤。【治法】【治法】泻下泄热，行气消积。泻下泄热，行气消积。峻下热结峻下热结(急下存阴急下存阴)。大承气汤大承气汤 *证候特征：证候特征：燥、实、痞、满燥、实、痞、满俱在（阳明腑实证）。俱在（阳明腑实证）。君

6、君：大黄（后下）：大黄（后下）苦寒泄热，清泻肠胃积滞。苦寒泄热，清泻肠胃积滞。臣：臣：芒硝芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。咸寒泻热，软坚润燥通便。*黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热结力强，黄、硝相须为用，攻柔相济，清泻热结力强，燥、实并治。燥、实并治。佐：佐：枳实枳实 破气散结，消积除痞。破气散结，消积除痞。厚朴厚朴 宽肠下气，消胀除满宽肠下气，消胀除满 *枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。方方 解解 *配伍要点配伍要点：大黄的作用特点；大黄的作用特点；大黄大黄+芒硝；芒硝；泻下与行气并用，泻下力强。泻下与行气并用，泻下力强。大承气汤大承气汤 用

7、法：用法：1.先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝冲服。因大先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝冲服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓。缓。2.大黄酒洗，取酒行散之力助大黄泻下。但不可大黄酒洗，取酒行散之力助大黄泻下。但不可用酒制之大黄。大黄有活血祛瘀之功，酒制大用酒制之大黄。大黄有活血祛瘀之功，酒制大黄可增强温通血脉、活血祛瘀之功。但本方中黄可增强温通血脉、活血祛瘀之功。但本方中大黄主要是用于泻下，而非活血，故用酒洗之大黄主要是用于泻下，而非活血，故用酒洗之生大黄。生大黄。1.1.辨证要点：辨证要点：（名医方论名医方论）本方功善清泻热结，行气导滞，为

8、治热结本方功善清泻热结，行气导滞，为治热结阳明，气机壅滞所致便秘证的名方；阳明，气机壅滞所致便秘证的名方；本方体现了急下存阴法、釜底抽薪法；本方体现了急下存阴法、釜底抽薪法；临证以大便秘结或热结旁流而有临证以大便秘结或热结旁流而有“燥、实、燥、实、痞、满痞、满”等证候为特征。等证候为特征。2.2.本方亦主治：本方亦主治：热结旁流证热结旁流证 体现体现“通因通用通因通用”法。法。热积壅结所致之热厥、痉病或发狂证。热积壅结所致之热厥、痉病或发狂证。运运 用用 大承气汤大承气汤 3.现代用治现代用治：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病属于实热

9、、积滞壅结者。急性阑尾炎等疾病属于实热、积滞壅结者。4.4.名词术语解释：名词术语解释：急下存阴急下存阴 釜底抽薪釜底抽薪 通因通通因通用用5.5.衍化方衍化方6.6.类方比较类方比较 运用续运用续 大 黄 大承气汤大承气汤【共性】【共性】*三方均能清泻热结，用治阳明实热，三方均能清泻热结，用治阳明实热，积滞内结之便秘证；临证以大便秘积滞内结之便秘证；临证以大便秘 结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力 等证候为特征。等证候为特征。6.6.类方比较：类方比较：大承气汤、小承气汤与调胃承气汤大承气汤、小承气汤与调胃承气汤 大承气汤大承气汤 大：大：硝、黄相须为用，且大黄后下

10、，泻热攻积力强，硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强，功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致之阳功善峻下热结；主治实热、积滞壅结肠胃所致之阳明腑实证及热结旁流、痉病、热厥、发狂，以痞、明腑实证及热结旁流、痉病、热厥、发狂，以痞、满、燥、实证俱在为特征者。满、燥、实证俱在为特征者。小：小：无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻无芒硝，枳、朴用量减轻，且大黄同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证，以痞、满、实轻证，以痞、满、实 而燥证不甚为特征者。而燥证不甚为特征者。调：调：无枳、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重用量，再无枳、

11、朴，大黄同煎，芒硝后下并加重用量，再加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热攻下之力加炙甘草和中调胃，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和，较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者。痞满不甚者。【个性】【个性】大承气汤大承气汤 温脾汤温脾汤备急千金要方 温脾汤温脾汤（备急千金要方）（备急千金要方）大黄大黄四两四两 人参人参 甘草甘草 干姜干姜各二两各二两 附子附子大者一枚大者一枚【组成组成】【用法用法】大便秘结，苔白脉沉弦；大便秘结，苔白脉沉弦；腹痛，脐下绞痛，绕脐不止；腹痛，脐下绞痛，绕脐不止；喜温（得温则减）手足不温。喜温（得温则减）手足不温。【主

12、治主治】脾阳不足，寒积中阻之便秘证。脾阳不足，寒积中阻之便秘证。【病机病机】脾阳不足，寒积内结（肠胃）。脾阳不足，寒积内结（肠胃）。温脾汤温脾汤 寒积内结，大便秘结。寒积内结，大便秘结。*素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳 阴寒内盛，积滞不行阴寒内盛，积滞不行【治法】【治法】攻下寒积，温补牌阳。攻下寒积，温补牌阳。脾阳不足，冷积内停脾阳不足，冷积内停（积、痛、寒）（积、痛、寒）温补脾阳温补脾阳攻下冷积攻下冷积四逆汤四逆汤+人参、人参、大黄、大黄、芒硝、芒硝、当归当归 君：君：附子附子 温壮脾阳；温壮脾阳；温散寒凝，以宣通寒积；温散寒凝，以宣通寒积；大黄大黄 荡涤泻

13、下，攻积通滞，（制性存用）荡涤泻下，攻积通滞，（制性存用）附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积。附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积。臣：臣：干姜干姜 助附子温中阳以散寒凝；助附子温中阳以散寒凝；佐：佐：人参人参 补脾益气，防大黄泻下伤中；补脾益气，防大黄泻下伤中；使：使：甘草甘草 和中调药。和中调药。*配伍要点：配伍要点：大黄的作用特点；大黄的作用特点；附子附子+大黄；大黄；本方乃四逆汤本方乃四逆汤+人参、大黄而成。人参、大黄而成。方解方解 温脾汤温脾汤 1.1.辨证要点：辨证要点：便秘，腹痛，手足不温，脉沉弦。便秘，腹痛，手足不温，脉沉弦。2 2.临证加减：临证加减：腹痛甚者（寒凝气滞）腹

14、痛甚者（寒凝气滞）+肉桂、木香；肉桂、木香；3.3.现代运用：现代运用：肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳虚虚 寒，冷积内结者。寒，冷积内结者。4.4.现代研究：现代研究：本方能显著促进寒积便秘型小鼠的排便，增加本方能显著促进寒积便秘型小鼠的排便，增加其其 排便量的作用；排便量的作用；本方水煎液对家兔离体肠管呈明显兴奋作用。本方水煎液对家兔离体肠管呈明显兴奋作用。具有抗缺氧、可明显对抗模型的足趾的温度。具有抗缺氧、可明显对抗模型的足趾的温度。运用运用 温脾汤温脾汤 麻麻 子子 仁仁 丸丸伤寒论 麻麻 子子 仁仁 丸丸 （伤寒论）（伤寒论）麻子仁麻子

15、仁二升二升 枳实枳实炙，半斤炙，半斤 芍药芍药半斤半斤厚朴厚朴炙，去皮，一尺炙，去皮，一尺 大黄大黄去皮，一斤去皮，一斤杏仁杏仁去皮、尖、熬，别作脂，一升去皮、尖、熬，别作脂，一升 蜂蜜蜂蜜 【用法】用法】【组成】【组成】l成无己曰：成无己曰：“约者，约结之约，又约束也。经曰：约者，约结之约，又约束也。经曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致

16、小便数而大便硬，故曰气不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰气脾为约。脾为约。”方中以麻子仁润肠通便为主药，且服用方中以麻子仁润肠通便为主药，且服用中制以丸剂，故名脾约麻仁丸，或名麻子仁丸。中制以丸剂，故名脾约麻仁丸，或名麻子仁丸。”伤寒明理论伤寒明理论 命名命名【主治主治】脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）脾约证。（胃肠燥热，津液不足之便秘证）麻子仁丸麻子仁丸【病机】肠胃燥热，脾阴不足，肠道失润。【病机】肠胃燥热，脾阴不足，肠道失润。素问素问经脉别论经脉别论说：说：“饮入于胃，游溢精气，上饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀输于脾，脾气散精，上归于肺，通

17、调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。胱，水精四布，五经并行。”【治法】【治法】润肠泻热润肠泻热行气通便行气通便津液偏盛津液偏盛小便数小便数肠失濡润肠失濡润大便硬大便硬胃热胃热口臭、苔黄、脉数口臭、苔黄、脉数*配伍要点：配伍要点：方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；方中既滋液润肠，又泻热导滞，攻润相合；本方乃小承气汤本方乃小承气汤+麻、杏、芍、蜜而成。麻、杏、芍、蜜而成。方方 解解 麻子仁丸麻子仁丸 麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜润肠通便。润肠通便。益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行；益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行；甘润减缓小承气汤攻下之力。甘润减缓小承气汤攻下之力。小

18、承气汤（大黄、枳实、厚朴）小承气汤（大黄、枳实、厚朴）泄热通便泄热通便u 名医论方名医论方 运用运用 麻子仁丸麻子仁丸 使用注意使用注意 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。随证加减随证加减 痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。伤津较甚，加生地、玄参、石斛。升麻升麻五至七分或一钱五至七分或一钱 枳壳枳壳一钱，虚甚一钱，虚甚者不必用者不必用 济川煎济川煎 （景岳全书）景岳全书）【组组 成成】【用法用法】*原方水一盏半，煎七分，食前服。原方水一盏半，煎七分，

19、食前服。当归当归二至五钱二至五钱 牛膝牛膝二二钱钱 肉苁蓉肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱酒洗去咸，二至三钱 泽泻泽泻一钱半一钱半 【主治】【主治】肾虚精亏，肠燥便秘证肾虚精亏，肠燥便秘证.辨证要点：辨证要点：大便秘结，小便清长，腰酸舌淡，脉沉细。大便秘结，小便清长，腰酸舌淡，脉沉细。【病机】【病机】肾虚精亏，肠道失以滋润肾虚精亏，肠道失以滋润【治法】【治法】温肾益精，润肠通便。温肾益精，润肠通便。济川煎济川煎 十十 枣枣 汤汤 伤寒论张仲景张仲景 十枣汤十枣汤（伤寒论）（伤寒论）芫花芫花熬熬 甘遂甘遂 大戟大戟各等分各等分 原方三味等分，各别捣为散。原方三味等分，各别捣为散。【用法】【用法】【组成】

20、【组成】芫花芫花甘甘遂遂大戟大戟 主主 治治 十枣汤十枣汤【病机】水饮内停，正邪俱盛。【病机】水饮内停，正邪俱盛。【治法】攻逐水饮。【治法】攻逐水饮。*君君：甘遂：甘遂 善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。善攻逐经遂络脉中之水湿痰饮。*臣：臣：大戟大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花芫花 善消胸胁间的伏饮痰癖。善消胸胁间的伏饮痰癖。*遂遂、戟戟、芫芫相相须须为为用用，泻泻水水逐逐饮饮力力强强，以以除积聚，消肿满。除积聚，消肿满。*佐、使：佐、使：大枣大枣 益气护胃；益气护胃；缓和诸药的峻烈、毒性，使缓和诸药的峻烈、毒性，使 下不伤正。下不伤正。*配伍要点：配伍要点：逐水药逐水药+大枣

21、；大枣；配伍大枣之作用特点。配伍大枣之作用特点。方解方解 十枣汤十枣汤 1 1辨证要点辨证要点（名医论方）（名医论方）咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦弦 本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；本方逐水之力峻猛，只宜暂用，不宜久服；孕妇忌用；忌与甘草配伍。孕妇忌用；忌与甘草配伍。2.2.现代用治：现代用治：渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。运用运用 十枣汤十枣汤 4.4.服用法：服用法：三味主药研成细末或装入胶囊备用；三味主药研成细末

22、或装入胶囊备用；服用剂量：成人每次服用剂量：成人每次0.50.51 1g g；服用时间：清晨空腹服用；服用时间：清晨空腹服用；服用方法：大枣煎汤送服；服用方法：大枣煎汤送服；药后药后2 2小时仍不作泻，可再服；小时仍不作泻，可再服；若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。若药后作泻不止者，可饮冷稀粥或冷开水以止之。十枣汤十枣汤 甘 草本章小结本章小结l寒下：本类方以泻下药为主，用于里热积滞证。寒下：本类方以泻下药为主，用于里热积滞证。l温下：本类方以泻下药与温里药相配，泻下寒温下：本类方以泻下药与温里药相配，泻下寒积，用于寒实内结之证。积，用于寒实内结之证。l润下：本类方以润下药为主，用于

23、肠燥津亏便润下：本类方以润下药为主，用于肠燥津亏便秘证。秘证。大承气汤大承气汤峻下热结峻下热结 阳明腑实证痞满燥实俱全者阳明腑实证痞满燥实俱全者 温温 脾脾 汤汤 温补脾阳温补脾阳 脾阳不足，冷积阻滞之证脾阳不足，冷积阻滞之证 l攻补兼施：本类方由泻下药与补益药结合而成，攻补兼施：本类方由泻下药与补益药结合而成，用于里实正虚之便秘。用于里实正虚之便秘。l逐水：本类方由峻下逐水药为主组成，用于胸逐水：本类方由峻下逐水药为主组成，用于胸腹积水之证。腹积水之证。济川煎济川煎温肾益精温肾益精润肠通便润肠通便肾虚精亏气弱，开合失司所致便肾虚精亏气弱，开合失司所致便秘，或病后虚损便秘秘，或病后虚损便秘麻子

24、仁丸麻子仁丸润肠泻热润肠泻热行气通便行气通便肠胃燥热，津液不足之肠胃燥热，津液不足之脾约证脾约证十枣汤十枣汤 攻逐水饮之峻剂攻逐水饮之峻剂 悬饮或水肿腹胀之实证悬饮或水肿腹胀之实证 黄龙汤黄龙汤 攻下热结，益气养血攻下热结，益气养血 阳明腑实证兼气血虚弱阳明腑实证兼气血虚弱 具有峻下热结功用的方剂是具有峻下热结功用的方剂是：A大黄牡丹汤大黄牡丹汤 B大承气汤大承气汤 C大柴胡汤大柴胡汤 E黄龙汤黄龙汤回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！下一题下一题D.三物备急丸三物备急丸 回答错误，再想一想！练习题：练习题：患者发热恶寒，面红目赤，唇干舌燥，口渴欲饮，

25、患者发热恶寒，面红目赤，唇干舌燥，口渴欲饮，恶心呕吐，腹痛拒按，腹肌紧张，有反跳痛，大便恶心呕吐，腹痛拒按，腹肌紧张，有反跳痛，大便秘结，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉洪大滑数，当用秘结，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉洪大滑数，当用何方治疗何方治疗：A大黄牡丹汤大黄牡丹汤 B大承气汤大承气汤 C五味消毒饮五味消毒饮 D阑尾清解汤阑尾清解汤 回答错误，再想一想！回答错误，再想一想！回答正确，你真棒！回答错误，再想一想！下一题上一题E.仙方活命饮仙方活命饮 回答错误，再想一想！十枣汤的服用最佳时间是十枣汤的服用最佳时间是：A饭后服饭后服 B饭前服饭前服C睡前服睡前服 D不拘时服不拘时服回答错误，回答错误，再想

26、一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！回答错误，回答错误，再想一想！再想一想！下一题下一题上一题上一题E.清晨空腹服清晨空腹服回答正确，回答正确，你真棒你真棒！原方中大黄不后下的方剂是原方中大黄不后下的方剂是：A.大承气汤大承气汤 B小承气汤小承气汤C调味承气汤调味承气汤 D新加黄龙汤新加黄龙汤 BCDE下一题上一题E.大黄附子汤大黄附子汤多选题：配伍大枣在十枣汤中的意义是配伍大枣在十枣汤中的意义是：A.顾护胃气顾护胃气 B缓和逐水药的峻烈之性缓和逐水药的峻烈之性 C减少药后反应减少药后反应 D使逐水而不伤正使逐水而不伤正 ABCDE上一题E.培土制水，邪正兼顾培土制水，邪正兼顾