医疗保险总复习试题讲解教学课件

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1、总复习总复习医疗保险学重点试题讲解医疗保险学重点试题讲解第1页，共36页。1、如何理解社会医疗保险中、如何理解社会医疗保险中“医、患、保医、患、保”三方关系？三方关系？四方三个关系：四方三个关系：政府主导下的医、患、保。政府主导下的医、患、保。三方：三方：互为主体，相互依存、相互制约互为主体，相互依存、相互制约 第2页，共36页。2、如何理解道德风险中逆选择现象？、如何理解道德风险中逆选择现象？因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系，因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系，在医疗保险领域中存在一种非理性的医疗服务供给和在医疗保险领域中存在一种非理性的医疗服务供给和消费行为。消费行为。因为医疗服

2、务：因为医疗服务：具有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险具有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险道德风险存在的危害：道德风险存在的危害：道德风险破坏了医疗资源的合理配置，且对基金的安全道德风险破坏了医疗资源的合理配置，且对基金的安全和稳定造成巨大冲击。和稳定造成巨大冲击。第3页，共36页。一、完善的制度设计与切实的监督管理一、完善的制度设计与切实的监督管理二、对医疗保险需求方道德风险的控制二、对医疗保险需求方道德风险的控制1 1、费用的分担机制、费用的分担机制 起伏线的设定：起伏线的设定：门槛；门槛；共保率的设定；止付线的设定：共保率的设定；止付线的设定：上限上限2 2、扩大排除给付：、

3、扩大排除给付：违法犯罪、交通肇事、遗传疾病及后遗违法犯罪、交通肇事、遗传疾病及后遗 症等道德风险发生频率较高的病种。症等道德风险发生频率较高的病种。3 3、建立守门人制度：、建立守门人制度：全科医生承担各级医院的门诊全科医生承担各级医院的门诊三、对医疗服务提供方道德风险的控制三、对医疗服务提供方道德风险的控制 完善医疗服务合同，加强竞争；优化偿付方式，约束过度供给；实行完善医疗服务合同，加强竞争；优化偿付方式，约束过度供给；实行“管理式医疗保险管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务的控制权；建立医疗服务质量，强化保险人对医疗服务的控制权；建立医疗服务质量及效用评价体系；实行医药分开，建立一套科

4、学合理的医疗服务价格体及效用评价体系；实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服务价格体系；完善药品目录和严格控制高新医疗技术引进；建立科学合理的医生收系；完善药品目录和严格控制高新医疗技术引进；建立科学合理的医生收入分配制度。入分配制度。3、结合医疗保险中的道德风险，探讨费用控制机制。、结合医疗保险中的道德风险，探讨费用控制机制。第4页，共36页。4、国际上盛行的医疗保险模式有几种？、国际上盛行的医疗保险模式有几种？各有哪些特点并评价各有哪些特点并评价 1883年，德国政府率先颁布工人疾病保险法，建立起世界上第年，德国政府率先颁布工人疾病保险法，建立起世界上第一个社会医疗保险制度。一个社会医疗保

5、险制度。1 1、国民健康保险模式：、国民健康保险模式：英国是最早实行全民医保制度的国家，具有代表性（主要是通过国家预算来英国是最早实行全民医保制度的国家，具有代表性（主要是通过国家预算来筹集资金，支付医疗费用，为全体英国公民提供免费医疗。），加拿大、瑞典、筹集资金，支付医疗费用，为全体英国公民提供免费医疗。），加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等皆属此。爱尔兰、丹麦等皆属此。2 2、社会医疗保险模式：、社会医疗保险模式：是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金主要是由雇主和是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金主要是由雇主和雇员缴纳、政府酌情补贴，以德国最具代表性，日本、法国

6、等也实行。雇员缴纳、政府酌情补贴，以德国最具代表性，日本、法国等也实行。3、商业保险主导模式：、商业保险主导模式：美国市实施市场医疗保险模式的典型代表。其特点是多元化，有公共医疗和商美国市实施市场医疗保险模式的典型代表。其特点是多元化，有公共医疗和商业医疗保险，以商业医疗保险为主。业医疗保险，以商业医疗保险为主。4、储蓄医疗保险模式：储蓄医疗保险模式：以新加坡为代表的，在全国强制推行。以新加坡为代表的，在全国强制推行。第5页，共36页。俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也可以称与俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也可以称与 工作相关联的保障模式，根据特殊性原则建立。工作相关联的保障模式，根据特

7、殊性原则建立。俾斯麦是俾斯麦是19世纪最卓越的世纪最卓越的政治家政治家之一，他任普鲁士首之一，他任普鲁士首相期间通过一系列成功的战争统一了德国，并成为德意志相期间通过一系列成功的战争统一了德国，并成为德意志帝国第一任总理。最初，作为一个保守的专制主义者，镇帝国第一任总理。最初，作为一个保守的专制主义者，镇压了压了19世纪世纪80年代的年代的社会主义运动社会主义运动。他通过立法建立了世。他通过立法建立了世界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度，或界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度，或社会保社会保险险。他在。他在1883年制定了世界第一部疾病保险法，年制定了世界第一部疾病保险法，1884年

8、通过了工人赔偿法，年通过了工人赔偿法，1889年实行了伤残和养老保险法。年实行了伤残和养老保险法。此三法律是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。此三法律是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。第6页，共36页。双蓝计划双蓝计划双蓝：双蓝：指蓝十字和蓝盾，十美国最大的两家非营利性指蓝十字和蓝盾，十美国最大的两家非营利性 的商业医疗保险公司。的商业医疗保险公司。双蓝创立于双蓝创立于1930年，蓝盾由医生组织发起，承保年，蓝盾由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。住

9、院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。每人每年每人每年2600元的保费，雇主和雇员共同负担，上限元的保费，雇主和雇员共同负担，上限内按常规医疗费用支付，就诊费用，按内按常规医疗费用支付，就诊费用，按8：2负担。负担。1982年两个组织整合，现拥有年两个组织整合，现拥有78个分支，个分支，12.5万万雇员，雇员，74的私营和的私营和80以上的政府雇员都参加其中，以上的政府雇员都参加其中，投保人达投保人达1.07亿亿第7页，共36页。5、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些？、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些？是否有效？是否有效？一、主要问题：一、主要问题：1、医疗保险支出过度

10、膨胀；、医疗保险支出过度膨胀；2、医疗资源浪费；、医疗资源浪费；3、医疗服务质量差、医疗服务质量差二、改革：二、改革：1 1、开源节流，增收节支、开源节流，增收节支2 2、提高医疗保险机构的管理效率、提高医疗保险机构的管理效率3 3、改善医疗服务的质量、改善医疗服务的质量主要措施：主要措施：1 1、增加医疗保险费收入、增加医疗保险费收入2 2、以各种方式增加病人自付医疗费用的比重、以各种方式增加病人自付医疗费用的比重3 3、加强对医疗保险服务机构的管理和监督、加强对医疗保险服务机构的管理和监督4 4、社会保险机构自己办医院、社会保险机构自己办医院5 5、改变医疗保险支付方式、改变医疗保险支付方

11、式第8页，共36页。6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、其影响筹集的因素？其影响筹集的因素？社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不盈利、概念含：社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不盈利、概念含：1、基金是以法律或合同的形式，由保险机构比例向参保单位或个人征集，、基金是以法律或合同的形式，由保险机构比例向参保单位或个人征集，缴纳后才能享受缴纳后才能享受2、基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币形式。、基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币形式。3、基金是由保险机构组织经营和管理的用于偿付参保、基金是由保险机构组织经营和管理的用于偿付参保 对象基本

12、医疗费用的基金。对象基本医疗费用的基金。特征：特征：1、强制性；、强制性；2、互助共济性；、互助共济性；3、公益福利性；、公益福利性；4、给付的社会性；、给付的社会性；5、基金运行的、基金运行的自我平衡性。自我平衡性。影响筹资的因素：影响筹资的因素：1、医疗卫生费用的增长；医疗卫生费用的增长；2 2、经济发展的波动性；经济发展的波动性；3 3、人口老龄化；、人口老龄化；4 4、制度设计；制度设计；5 5、其、其他因素，如他因素，如职工工资水平与人均工资，参保人员的年龄结构，基金筹集的监督。职工工资水平与人均工资，参保人员的年龄结构，基金筹集的监督。第9页，共36页。7、如何理解医疗保险费用偿付

13、方式在社会医疗保险、如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险 制度中的作用？制度中的作用？1、经济补偿、经济补偿2、控制社会保险费用支出、控制社会保险费用支出3、调节医疗服务供需双方的行为、调节医疗服务供需双方的行为 A、影响医疗机构提供服务的内容、影响医疗机构提供服务的内容 B、影响医疗机构提供服务的积极性、影响医疗机构提供服务的积极性 C、影响医疗服务提供者追求医学科技进步的、影响医疗服务提供者追求医学科技进步的 内动力。内动力。D、影响医疗服务的供给机构、影响医疗服务的供给机构4、影响卫生资源的配置与利用、影响卫生资源的配置与利用5、体现社会医疗保险的政策趋向、体现社会医疗保险的政策趋

14、向第10页，共36页。8、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中 面临的主要问题有哪些？面临的主要问题有哪些？1、企业深化改革给医疗保险筹资带来了严峻挑战、企业深化改革给医疗保险筹资带来了严峻挑战 A、企业所有制形式多元化，劳动者就业途径多样化，、企业所有制形式多元化，劳动者就业途径多样化，致筹资范围、基数、比例和方式各异致筹资范围、基数、比例和方式各异 B、市场经济竞争更加激烈，部分企业亏损、破产、合、市场经济竞争更加激烈，部分企业亏损、破产、合 并等致呆帐、坏帐增加并等致呆帐、坏帐增加 C、转轨时期存在一些特殊问题，提前或协议退休等、转轨时期存在一些特殊问题

15、，提前或协议退休等2、部分参保单位的不规范行为带来的障碍、部分参保单位的不规范行为带来的障碍 A、部分单位选择性参保、部分单位选择性参保 B、参保单位不如实申报工资总额，减少应缴金额、参保单位不如实申报工资总额，减少应缴金额 C、保费不能及时到位，死账、呆帐、保费不能及时到位，死账、呆帐3、人口老龄化对医保筹资的冲击、人口老龄化对医保筹资的冲击第11页，共36页。9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？各自优缺点？各自优缺点？一一)、供方偿付方式、供方偿付方式1、按服务项目付费、按服务项目付费优点优点:A、被保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求、被

16、保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求 容易满足。容易满足。B、充分调动供方积极性、充分调动供方积极性 C、操作简单、操作简单 D、符合市场规律、符合市场规律缺点缺点：A、难以控制医疗行为，使医疗费用增长、难以控制医疗行为，使医疗费用增长 B、管理成本加大、管理成本加大第12页，共36页。二二)、按服务单元付费、按服务单元付费 也叫按平均费用付费或定额支付也叫按平均费用付费或定额支付 A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准、平均门诊人次（门诊次均费用）标准 门诊总费用门诊总费用平均门诊费用人次标准平均门诊费用人次标准门诊人次门诊人次 B、平均住院日及日均费用标准、平均住院日及日均费用标准 病人

17、住院一次的总费用病人住院一次的总费用日均费用标准日均费用标准住院天数住院天数第13页，共36页。三三)、按病种付费、按病种付费 又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某级疾

18、病诊疗全过程一次性向医疗机准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。构偿付费用。可有效降低医疗费用，约束供需双方。可有效降低医疗费用，约束供需双方。第14页，共36页。四四)、按费用分类付费、按费用分类付费 介于按服务单元付费和按病种付费之间的介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过度类型。一种过度类型。新加坡将手术病人根据手术的难以程度分新加坡将手术病人根据手术的难以程度分成八个级别，每个级别下又分成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共三等，共划分划分22个等级，不同的等级支付标准也不同。个等级，不同的等级支付标准也不同。优点优点：合理降低费用：合理降低费用缺点缺点：降低

19、服务质量：降低服务质量第15页，共36页。五五)、按人头付费、按人头付费 是指保险机构根据医院提供服务的是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的总数，定期向医院偿付一笔被保险人的总数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。属于预付制疗服务，不再另行收费。属于预付制第16页，共36页。六六)、总额预算制：、总额预算制：又称总额预付制又称总额预付制。A、总量测算法。、总量测算法。用往年总费用作为基数进行预测用往年总费用作为基数进行预测 预测年总预算额往年实际总费用预测年总预算额往年实际总费用赔付率赔付率变化系数变化系数B、人头测

20、算法。、人头测算法。预测年总费用预测期被保险人数预测年总费用预测期被保险人数人均费用人均费用赔付率赔付率变化系数变化系数 人均费用往年总费用人均费用往年总费用/往年总人数往年总人数C、服务测算法、服务测算法住院总预算额住院总预算额 某一人群预测总住院次数某一人群预测总住院次数每次平均费用每次平均费用赔付率赔付率变化系数变化系数 每次平均费用往年总费用每次平均费用往年总费用/往年总住院人数往年总住院人数 预测总住院次数预测期被保险人数预测总住院次数预测期被保险人数住院率住院率第17页，共36页。七七)、按以资源为基础的相对价值标准偿付、按以资源为基础的相对价值标准偿付 即以资源消耗为基础，以相对

21、价值尺即以资源消耗为基础，以相对价值尺度，来偿付医生劳务费用的方法。度，来偿付医生劳务费用的方法。所依据的资源投入主要有三种：所依据的资源投入主要有三种：A、医生劳动投入总量、医生劳动投入总量B、业务成本、业务成本C、专科培训的机会成本。、专科培训的机会成本。第18页，共36页。八）、按八）、按资源利用资源利用组组偿付偿付针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。三个阶段：针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。三个阶段：1）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维 障碍、行为问题等障碍、行为问题等2）、按病人的日常生活机能进行分类）、按病人的日

22、常生活机能进行分类3）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复 护理等进行分类。护理等进行分类。优点：优点：可控制医疗费用可控制医疗费用缺点：缺点：难以准确确定病组。难以准确确定病组。一种新的支付医疗费用的慢性病例分类模式一种新的支付医疗费用的慢性病例分类模式第19页，共36页。九）、其他供方偿付方式九）、其他供方偿付方式 A、按工资标准偿付方、按工资标准偿付方 也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。美国的健康维持组织也使用此方法。美国的健康维持组织也使用此方法。该方法能有效控制成本和人员开支，医生的该方法

23、能有效控制成本和人员开支，医生的收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏积极性收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏积极性B、按绩效偿付方式、按绩效偿付方式 也称按价值购买医疗服务，以质量为基础，也称按价值购买医疗服务，以质量为基础，供方可自愿选择是否加入。供方可自愿选择是否加入。第20页，共36页。10、社会医疗保险被保险人分担医保费的、社会医疗保险被保险人分担医保费的 方式有哪些？作用是什么？方式有哪些？作用是什么？A、起伏线法：年度内单次住院和多次住院、起伏线法：年度内单次住院和多次住院 的起伏线设定的起伏线设定B、按比例分担法、按比例分担法C、封顶线法：年度内最高支付额限制、封顶线法：年度内

24、最高支付额限制D、混合支付法。、混合支付法。作用：作用：强化费用意识，降低医疗费用。强化费用意识，降低医疗费用。第21页，共36页。11、社会医疗保险医疗费用增长的可控因素、社会医疗保险医疗费用增长的可控因素 和不可控因素有哪些？和不可控因素有哪些？不可控因素：不可控因素：1、人口数量和结构、人口数量和结构 人口老龄化带来的压力：发病率较中年人高两倍，慢性病的比率人口老龄化带来的压力：发病率较中年人高两倍，慢性病的比率71.4，有有42老年人患有两种以上疾病。老年人患有两种以上疾病。2、疾病谱的变化；、疾病谱的变化；3、居民健康和保健意识增强、居民健康和保健意识增强4、医疗科技的进步：必然费用

25、的增长；、医疗科技的进步：必然费用的增长；5、价格波动：原材料、物价等因素。、价格波动：原材料、物价等因素。可控因素：可控因素：1、医疗保险制度自身、医疗保险制度自身 因制度因素（第三方付费）而致需求方和提供方忽视费用问题，产生过度医疗。因制度因素（第三方付费）而致需求方和提供方忽视费用问题，产生过度医疗。2、保障范围（报销范围）的确定、保障范围（报销范围）的确定3、设定费用支付的比例、设定费用支付的比例4、支付方式的选择、支付方式的选择5、监管机制：三方道德风险问题、监管机制：三方道德风险问题第22页，共36页。12、如何控制医疗费用的过快增长？政府发挥怎样的重要作用？、如何控制医疗费用的过

26、快增长？政府发挥怎样的重要作用？一、一、对供方的控制对供方的控制1、加强医疗保险合同管理，建立医疗服务供方、加强医疗保险合同管理，建立医疗服务供方的准入和退出机制，的准入和退出机制，2、采用合理的费用结算方式、采用合理的费用结算方式3、完善对医疗服务机构的监管措施、完善对医疗服务机构的监管措施4、限制医疗服务供给总量、限制医疗服务供给总量5、增加非住院医疗服务：、增加非住院医疗服务：6、开展社区医疗服务：、开展社区医疗服务：二、二、对对需方的控制需方的控制1、制定对参保人就医行为进行约束的政策：、制定对参保人就医行为进行约束的政策：2、防范需方的骗保行为：、防范需方的骗保行为：3、运用经济手段

27、，对参保人进行奖惩：、运用经济手段，对参保人进行奖惩：4、强化预防保健和健康教育：、强化预防保健和健康教育：1第23页，共36页。三、三、政府控制医疗服务的作用政府控制医疗服务的作用1、对供方行为控制、对供方行为控制 A、对医院进行分类管理、对医院进行分类管理 B、对医院的支出方式进行改革、对医院的支出方式进行改革 C、对医疗服务价格进行控制、对医疗服务价格进行控制 D、对医疗服务数量和质量进行监控、对医疗服务数量和质量进行监控 E、将医疗服务机构的信息公开发布、将医疗服务机构的信息公开发布2、实行有管理的竞争、实行有管理的竞争3、营造良好的政策环境、营造良好的政策环境 2第24页，共36页。

28、13、试述社会医疗保险法律关系中各主体的权利、试述社会医疗保险法律关系中各主体的权利 与义务关系。与义务关系。1、社会医疗保险行政主管部门的权利与义务、社会医疗保险行政主管部门的权利与义务 就是行使行政管理的职权。就是行使行政管理的职权。2、社会医疗保险经办机构的权利与义务、社会医疗保险经办机构的权利与义务 依法收取保险费，管理基金，运营基金，为参保对象确定定点医疗依法收取保险费，管理基金，运营基金，为参保对象确定定点医疗 机构和定点药店，并同其签定合同，明确各自责任、权利和义务。机构和定点药店，并同其签定合同，明确各自责任、权利和义务。3、用人单位的权利与义务、用人单位的权利与义务 在于让社

29、会分担其职工医疗费用的风险，保护本单位的劳动力，在于让社会分担其职工医疗费用的风险，保护本单位的劳动力，使职工安心工作。使职工安心工作。4、定点医疗机构的权利与义务、定点医疗机构的权利与义务 是社会医疗保险法律关系的主体。在医患关系中：医方是主动，患方被是社会医疗保险法律关系的主体。在医患关系中：医方是主动，患方被 动，信息的不对等使医方作用更加重大。动，信息的不对等使医方作用更加重大。5、社会保险权利与义务主体之间法律关系性质、社会保险权利与义务主体之间法律关系性质 契约性和管理与被管理契约性和管理与被管理第25页，共36页。14、试述社会医疗保险经办机构管理的主要任务、试述社会医疗保险经办

30、机构管理的主要任务1、参与社会医疗保险有关法律、法规、参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定和政策的制定2、筹集社会医疗保险基金、筹集社会医疗保险基金3、保证医疗卫生服务的提供、保证医疗卫生服务的提供4、偿付社会医疗保险医疗费用、偿付社会医疗保险医疗费用5、对医疗服务提供方和参保人的监督、对医疗服务提供方和参保人的监督6、社会医疗保险基金的管理和运营、社会医疗保险基金的管理和运营第26页，共36页。15、结合我国目前的、结合我国目前的“三、二、一三、二、一”管理方法，管理方法，简单论述医疗服务管理的内容简单论述医疗服务管理的内容三个目录：三个目录：基本药品目录、诊疗项目、医疗服务设施基本药

31、品目录、诊疗项目、医疗服务设施两个定点：两个定点：定点医疗机构、定点零售药店定点医疗机构、定点零售药店一个结算办法：一个结算办法：医疗费用偿付办法，据实结算的原则医疗费用偿付办法，据实结算的原则医疗服务管理的内容医疗服务管理的内容1、目录的制定与调整应坚持、目录的制定与调整应坚持“三个目录三个目录”并重并重2、建立、建立“三个目录三个目录”管理的长效机制管理的长效机制3、完善、完善“三个目录三个目录”的信息化管理的信息化管理第27页，共36页。16、社区卫生服务的定义与功能，我国现阶段应、社区卫生服务的定义与功能，我国现阶段应该如何开展社区卫生服务该如何开展社区卫生服务社区：社区：一词源于德国

32、腾尼斯社区与社会一书，他认为社区是社一词源于德国腾尼斯社区与社会一书，他认为社区是社 会的理想类型。会的理想类型。1987年国际初级卫生保健会议上将社区定义年国际初级卫生保健会议上将社区定义 为：依某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。为：依某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。功能：功能：补充国家卫生资源的不足，实现卫生服务的社会化。补充国家卫生资源的不足，实现卫生服务的社会化。现阶段需做好的工作：现阶段需做好的工作：1、充分发挥政府的主导地位，给予必要的指导贺宏观的调控、充分发挥政府的主导地位，给予必要的指导贺宏观的调控2、提高社会卫生服务的科学水平，满足社会多层次的需要、提高

33、社会卫生服务的科学水平，满足社会多层次的需要3、社会医疗保险制度要与社区卫生服务有机结合、社会医疗保险制度要与社区卫生服务有机结合4、有效建立双向转诊机制，优化资源配置。促使社区与医院合理分、有效建立双向转诊机制，优化资源配置。促使社区与医院合理分 工，建立分级医疗和双向转诊制度，实现工，建立分级医疗和双向转诊制度，实现“小病不出社区，大病及小病不出社区，大病及 时就诊时就诊”的医疗服务模式。的医疗服务模式。第28页，共36页。17、对参保人就医行为的管理有哪些？、对参保人就医行为的管理有哪些？1 1、规范参保人就医程序及行为、规范参保人就医程序及行为 （门诊、住院、转院、抢救等）（门诊、住院

34、、转院、抢救等）2 2、明确应查处的就医情形、明确应查处的就医情形（门诊就诊次数月超（门诊就诊次数月超1515次、季超次、季超3030次和月费用超次和月费用超60006000元以上，年度元以上，年度内门诊费用大内门诊费用大2 2万元以上，冒名就医，借卡就医、单据或病历造假等）万元以上，冒名就医，借卡就医、单据或病历造假等）3 3、多种途径发现就医异常情况、多种途径发现就医异常情况 （日常监督、信息监督、举报查实等）日常监督、信息监督、举报查实等）4 4、严肃查处违规行为、严肃查处违规行为（视情节给予警告、通报批评、罚款、建议用人单位给予行政处分（视情节给予警告、通报批评、罚款、建议用人单位给予

35、行政处分等处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。）等处罚，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。）第29页，共36页。18、在社会医疗保险的实际工作中，、在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样对医疗服务的供需双方进行监督应该怎样对医疗服务的供需双方进行监督一、对参保单位的监督一、对参保单位的监督1、选择性参保、选择性参保 2、突击参保、突击参保3、少报工资总额、少报工资总额:申报总额只有实际的申报总额只有实际的1/2或或1/3二、对定点医疗机构的监督二、对定点医疗机构的监督 1、用药：不合理用药、违规用药、药房换药、多开药、用药：不合理用药、违规用药、药房换药、多开药 2、检查

36、：不必要检查、检查：不必要检查 3、收费：违规记帐、乱收费、收费：违规记帐、乱收费 4、报销：虚报医保费用。、报销：虚报医保费用。三、对参保人的监督三、对参保人的监督1、过度医疗消费和超前医疗消费、过度医疗消费和超前医疗消费2、为他人开药或转借社会医疗保险证件给他人就诊、为他人开药或转借社会医疗保险证件给他人就诊第30页，共36页。19、试分析补充医疗保险与社会医疗保险的关系、试分析补充医疗保险与社会医疗保险的关系 补充医疗保险补充医疗保险 基本医疗保险基本医疗保险性性 质质 自愿、补充、营利自愿、补充、营利 依法强制、非营利依法强制、非营利作作 用用 满足较高层次的医疗，体现效率满足较高层次

37、的医疗，体现效率 保障基本需求，维护保障基本需求，维护 公平公平权利义务权利义务 合同关系，等价交换的对等关系合同关系，等价交换的对等关系 劳动关系，不对等劳动关系，不对等待遇水平待遇水平 依缴费情况决定，不考虑其他因素依缴费情况决定，不考虑其他因素 随国家、单位等情况随国家、单位等情况 而变更而变更立法范畴立法范畴 民事法律调整民事法律调整 国家立法，受法律保护国家立法，受法律保护联联 系系 在基本医疗基础上发展，补充完善在基本医疗基础上发展，补充完善 是社会医疗保险的基是社会医疗保险的基 础础 共共 同同 点点 管理办法一致，筹资原则相同，保健康为前提，分散疾病管理办法一致，筹资原则相同，

38、保健康为前提，分散疾病 风险。风险。第31页，共36页。20、城镇职工基本医疗保险制度的内容？、城镇职工基本医疗保险制度的内容？国务院国务院199844199844号文件关于建立城镇职工基号文件关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，内容：本医疗保险制度的决定，内容：1 1、明确了改革的任务和原则、明确了改革的任务和原则2 2、确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例、确定了覆盖范围、统筹层次和缴费的控制比例3 3、制定了医疗保险统筹基金和个人账户的主要政策、制定了医疗保险统筹基金和个人账户的主要政策4 4、规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制、规范了基本医疗保险基金的管理和监督机制5 5、

39、提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求、提出了配套推进医疗机构改革和加强医疗服务管理的要求6 6、规定了有关人员的医疗待遇、规定了有关人员的医疗待遇7 7、提出了改革工作的组织领导者的具体要求。、提出了改革工作的组织领导者的具体要求。第32页，共36页。21、医疗保险制度改革的基本思路医疗保险制度改革的基本思路基本水平：基本水平：根据财政和企业的实际承受能力而不是医根据财政和企业的实际承受能力而不是医 疗消费的需要疗消费的需要-低水平低水平广泛覆盖：广泛覆盖：覆盖城镇所有用人单位和职工覆盖城镇所有用人单位和职工-广覆盖广覆盖双方负担：双方负担：职工和用人单位共同缴费，共同分担医疗职

40、工和用人单位共同缴费，共同分担医疗 费用费用-共同负担共同负担统帐结合：统帐结合：建立统筹基金和个人帐户的基金管理模式建立统筹基金和个人帐户的基金管理模式多种层次：多种层次：建立基本医疗保险和多种补充形式共同组建立基本医疗保险和多种补充形式共同组 成的职工医疗保障制度成的职工医疗保障制度第33页，共36页。22、新农合医疗制度的定义和特点是什么？有哪、新农合医疗制度的定义和特点是什么？有哪些制度？些制度？定义：定义：是指群众互助、政府支持的，具有社会保险特性的，与社会经济发是指群众互助、政府支持的，具有社会保险特性的，与社会经济发 展相一致，为农村居民提供基本医疗保障的农村医疗保障制度。展相一

41、致，为农村居民提供基本医疗保障的农村医疗保障制度。新农合医疗制度的特点？新农合医疗制度的特点？1、筹资的主体发生了变化：、筹资的主体发生了变化：各级政府筹资，政府参与各级政府筹资，政府参与2、覆盖面更宽，统筹层次更高；、覆盖面更宽，统筹层次更高；3、政府管理力度与管理水平大幅度提高、政府管理力度与管理水平大幅度提高4、农民自愿参加的原则；、农民自愿参加的原则；5、建立医疗救助制度、建立医疗救助制度新农合医疗有哪些制度？新农合医疗有哪些制度？1、农村保健保偿制度：、农村保健保偿制度：A、计划免疫保偿制度，、计划免疫保偿制度，B、妇幼保健保偿制度、妇幼保健保偿制度2、农村健康保险制度；、农村健康保

42、险制度；3、农村合作医疗保险制度、农村合作医疗保险制度4、农村居民基本医疗保险制度；、农村居民基本医疗保险制度；5、农村医疗救助制度、农村医疗救助制度第34页，共36页。23、什么是疾病风险？其与其它风险的特殊性？、什么是疾病风险？其与其它风险的特殊性？1、如何理解补充、如何理解补充医疗保险的含义和功能？医疗保险的含义和功能？2、试试分析分析补充补充医疗保险与社会医疗保险的关系？医疗保险与社会医疗保险的关系？3、政府通、政府通过过哪些途径哪些途径实现对实现对商商业业补充补充医疗保险医疗保险 的监管？的监管？4、针对现行的厦门补充医疗保险模式，请提出、针对现行的厦门补充医疗保险模式，请提出 你对

43、此模式的看发及建议你对此模式的看发及建议 5、试分析我国商业补充医疗保险存在的机遇与、试分析我国商业补充医疗保险存在的机遇与 挑战。挑战。第35页，共36页。5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。10、山

44、有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的

45、精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活

46、在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，

47、才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。5、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。6、这个世界到处充满

48、着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。7、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。8、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。9、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。10、没人能让我输，除非我不想赢！11、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。12、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。13、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。14、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。15、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。第36页，共36页。