冠脉造影的规范操作复习过程

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1、冠脉造影的规范操作冠脉造影的规范操作冠脉造影冠脉造影n仍是诊断仍是诊断CHD的的“金标准金标准”n是是PCI操作技术的基础操作技术的基础n经动脉系统操作：有血栓栓塞风险经动脉系统操作：有血栓栓塞风险n导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险n需引导导丝前引，有损伤血管的风险需引导导丝前引，有损伤血管的风险n需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险的风险n导管直接进出血液循环系统，有感染风险导管直接进出血液循环系统，有感染风险n需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险因此，规范操作十

2、分重要因此，规范操作十分重要Left coronary distributionDominant LCXWrap-around LAD冠状动脉血管树解剖示意图1.1.左主干左主干12.12.圆锥支圆锥支2.2.前降支近段前降支近段13.13.右冠状动脉近段右冠状动脉近段3.3.前降支中段前降支中段14.14.右冠状动脉中段右冠状动脉中段4.4.前降支远段前降支远段15.15.右冠状动脉远段右冠状动脉远段5.5.第一对角支第一对角支16.16.房室结动脉房室结动脉6.6.第二对角支第二对角支17.17.后降支后降支7.7.回旋支近段回旋支近段18.18.左心室支左心室支8.8.回旋支远段回旋支远

3、段19.19.右心室支右心室支9.9.钝缘支钝缘支20.20.锐缘支锐缘支10.10.后降支后降支21.21.室间隔穿支室间隔穿支11.11.窦房结动脉窦房结动脉22.22.左心房支左心房支Coronary Anomalyn定义？定义？是将冠造风险降至最低甚至可避免的合理操是将冠造风险降至最低甚至可避免的合理操作作n原则：需有效降低上述风险甚至潜在风险原则：需有效降低上述风险甚至潜在风险l穿刺血管损伤穿刺血管损伤l沿途动脉损伤沿途动脉损伤l冠脉损伤冠脉损伤l心肌缺血心肌缺血l过敏过敏l感染感染l血栓栓塞血栓栓塞规范操作：定义或原则？规范操作：定义或原则？冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（

4、1）n操作准备操作准备l消毒、铺巾、准备心电压力连接消毒、铺巾、准备心电压力连接l穿刺、鞘管准备穿刺、鞘管准备l导管（肝素水）冲洗导管（肝素水）冲洗l急救药物准备急救药物准备l三联三通准备三联三通准备n穿刺外周动脉，插入鞘管穿刺外周动脉，插入鞘管股动脉股动脉桡动脉桡动脉肱动脉（应严格指征）肱动脉（应严格指征）n前送导管至升主动脉的根部前送导管至升主动脉的根部需导丝引导需导丝引导避免操作阻力避免操作阻力避免进入沿途动脉分支避免进入沿途动脉分支抽血排气，监测压力抽血排气，监测压力冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（2 2）Seldinger technique Anterior Superio

5、r Iliac SpinePubisInguinal LiagmentThe maximal inguinal pulsation is over the CFA in 90%of casesFluoroscopically,the medial aspect of the femoral head marks the CFA.Puncture at this site will enter the CFA in 80%of casesThe midpoint between the anterior superior iliac spine and the pubis located the

6、 CFA in most patientsHow to do a proper groin stick?Good punctureHigh PuncturePros and cons for radial approachAdvantages:The lowest access site complication rate.Early ambulation and early discharge.Lower procedural cost.Disadvantages:Technically more difficult.To use radial or not?Patient selectio

7、nObese,elderly and patients with PVDPatients with bleeding risk(lytic,on coumadin,GP2b/3a)Patient to avoidShockRaynauds,Buergers diseaseSmall artery even with normal Allen testRadial artery punctureComplex anatomyComplex anatomyComplex anatomyConsensus on radial accessTRA is an elegant,enthusiastic,

8、profitable and reliable technique.TRA provides the lowest access site complication rate.TRA improves the comfort of the patient.TRA allows the use of most current devices and technique.TRA requires learningBrachial Artery PunctureBrachial Access Indication Femoral or radial Femoral or radial approac

9、h is not availableapproach is not available Femoral approach is Femoral approach is dangerous(aortic dangerous(aortic aneurysm)aneurysm)Unaccessible IMA by Unaccessible IMA by femoral approachfemoral approach Excessively obese patientExcessively obese patient Radial approach is Radial approach is pr

10、eserved for cardiac preserved for cardiac surgeonsurgeonBrachial Access DisadvantagesMore vascular complication(Thromboembolism Hematoma)than radial 2-3%Hard to compress(between the head and biceps)Nerve injury(median nerve is in the bundle)ACCESS:A Randomized Comparison of ACCESS:A Randomized Compa

11、rison of PTCA by the Radial,Brachial,and Femoral PTCA by the Radial,Brachial,and Femoral ApproachesApproachesKiemeneij,et al.JACC 1997;29:1269-1275Kiemeneij,et al.JACC 1997;29:1269-1275900 patients undergoing PTCA randomized to radial,brachial or 900 patients undergoing PTCA randomized to radial,bra

12、chial or femoral artery access site.femoral artery access site.Conclusions:Conclusions:1.1.Procedural and clinical outcomes were similar for the three Procedural and clinical outcomes were similar for the three subgroups.subgroups.2.2.Access failure was more common during transradial PTCA.Access fai

13、lure was more common during transradial PTCA.3.3.Major access site complications were more frequent after Major access site complications were more frequent after transbrachial and transfemoral PTCA.transbrachial and transfemoral PTCA.N=900N=900RadialRadial(n=30(n=300)0)BrachiaBrachial l(n=300(n=300

14、)FemorFemoralal(n=300(n=300)Successful Coronary Cannulation Successful Coronary Cannulation(%)(%)93.093.095.795.799.799.7PTCA Success(%)PTCA Success(%)91.791.790.790.790.790.7Event Free at 1 Month(%)Event Free at 1 Month(%)88.088.087.787.790.090.0Major Entry Site Complications(%)Major Entry Site Com

15、plications(%)0 02.32.32.02.0n导管进入左右冠脉口导管进入左右冠脉口l规律手法：规律手法：“螺丝钉原则螺丝钉原则”l特殊例外：升主动脉扩张时特殊例外：升主动脉扩张时l避免注入气体和血栓避免注入气体和血栓l避免压力嵌顿避免压力嵌顿n推注对比剂造影推注对比剂造影l清晰显像而对比剂最少清晰显像而对比剂最少l持续推注对比剂持续推注对比剂3心动周期心动周期l多体位投照，充分显露病变部位和各段血管多体位投照，充分显露病变部位和各段血管l严密观察严密观察ECG和血压、心率变化和血压、心率变化冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（3 3）n撤出造影导管撤出造影导管l血压、心率稳定再

16、撤血压、心率稳定再撤l缓慢均匀缓慢均匀n拔出鞘管，加压包扎拔出鞘管，加压包扎l压动脉而非静脉压动脉而非静脉l压住动脉穿刺点部位而非其它部位压住动脉穿刺点部位而非其它部位l观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿有无血肿冠脉造影的基本步骤（冠脉造影的基本步骤（4 4）冠脉造影的规范操作要点（冠脉造影的规范操作要点（1）n操作准备操作准备l消毒、铺巾，须符合无菌原则消毒、铺巾，须符合无菌原则l压力连接排水：应从压力连接排水：应从“中央中央”向外排向外排l须用肝素水冲洗鞘、导管等须用肝素水冲洗鞘、导管等l三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂三联三通联接

17、至压力、肝素盐水和造影剂n穿刺外周动脉穿刺外周动脉l准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低l尽量一针见血尽量一针见血l避免穿透血管后壁避免穿透血管后壁l鞘管导丝无阻力送入鞘管导丝无阻力送入n前送造影导管至主动脉根部前送造影导管至主动脉根部l透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内l避免左冠一次进入冠脉左主干口内避免左冠一次进入冠脉左主干口内l撤导丝、抽回血、接压力、排气体撤导丝、抽回血、接压力、排气体n导管进入冠脉口导管进入冠脉口l在冠脉口左前斜位进（在冠脉口左前斜位进（LAO 45o）l规律手法：规律手法：“拧螺丝钉原则拧螺丝

18、钉原则”（顺钟向进，反之出，（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）升主动脉扩张者例外）l操作轻柔，无阻力操作轻柔，无阻力l避免避免“顶进顶进”左冠口，和左冠口，和“跳进跳进”右冠内右冠内l注意特殊导管（如注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅）的特殊操作性：应顺畅冠脉造影的规范操作要点（冠脉造影的规范操作要点（2 2）n推注造影剂造影推注造影剂造影l应快速而短暂（应快速而短暂（3心动周期）心动周期）l应有造影剂从冠脉口反溢应有造影剂从冠脉口反溢l应多个标准体位投照，显全冠脉解剖应多个标准体位投照，显全冠脉解剖l严密观察心率、血压和心电图的变化严密观察心率、血压和心电图的变化l造影剂总量

19、不能过多造影剂总量不能过多冠脉造影的规范操作要点（冠脉造影的规范操作要点（3 3）n撤出导管撤出导管l“螺丝钉原则螺丝钉原则”（逆钟向撤出）（逆钟向撤出）l匀速缓慢撤出，防导管打结匀速缓慢撤出，防导管打结n拔除鞘管，加压包扎拔除鞘管，加压包扎l压住动脉穿刺点压住动脉穿刺点l包扎先紧后松包扎先紧后松l股动脉血肿发生率很高股动脉血肿发生率很高l桡动脉血肿也不少见桡动脉血肿也不少见l严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动冠脉造影的规范操作要点（冠脉造影的规范操作要点（4 4）冠造中值得商榷的欠规范操作冠造中值得商榷的欠规范操作n无菌操作不够规范无菌操作不够规范消毒皮肤：非消

20、毒皮肤：非“由内向外由内向外”压力传感器充水：非压力传感器充水：非“由中央向外周由中央向外周”n加压袋充水系统，有气栓风险加压袋充水系统，有气栓风险n正位进左冠口，非左冠切线位，有一定正位进左冠口，非左冠切线位，有一定“盲目性盲目性”n冠脉内推注造影剂，时间过长有室颤和心脏停搏风险冠脉内推注造影剂，时间过长有室颤和心脏停搏风险冠脉导管的种类和品牌冠脉导管的种类和品牌n种类种类左冠导管左冠导管右冠导管右冠导管左、右共用导管（多用于桡动脉）左、右共用导管（多用于桡动脉）Jndkins L.R特需造影导管：特需造影导管：AL1-2，AR1-2 多用途多用途 “桥桥”造影导管造影导管n品牌：强生品牌：

21、强生 Cordis、Medtronic等等冠造导管的选择冠造导管的选择n依据冠造解剖依据冠造解剖开口位置：高、低，前、后开口位置：高、低，前、后开口走向：上斜、下斜开口走向：上斜、下斜升主动脉：宽、窄升主动脉：宽、窄n冠脉开口正常位置：冠脉开口正常位置：Jndkins L、R3.5-4n冠脉开口异常冠脉开口异常开口过高、偏前、走向上斜：开口过高、偏前、走向上斜：AL1-2升主动脉过宽，选升主动脉过宽，选Jndkins L、R5开口过低、或下斜走向：多用途？应小心开口过低、或下斜走向：多用途？应小心造影导管的选择主动脉根部的直径（增宽、正常、缩小）冠脉开口位置（高低、前后）冠脉开口的指向（向上、

22、水平、向下）最重要的要求最重要的要求最重要的要求最重要的要求:同轴性同轴性同轴性同轴性合适外型的导管合适外型的导管合适外型的导管合适外型的导管 足够的管径足够的管径足够的管径足够的管径建议使用建议使用建议使用建议使用6F6F导管导管导管导管同轴调整 未同轴未同轴 同轴同轴弯曲/头端长度3.04.05.0Judkins左左PSP=第一弯曲第一弯曲S=第二弯曲第二弯曲头端长度头端长度=P-S距离距离(cm)弯曲/头端距离Judkins 右右SP头端长度头端长度=P-S 距离距离cm)P=第一弯曲第一弯曲S=第二弯曲第二弯曲3.04.05.0弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度头端长度 =

23、P-S 距离距离(cm)P=第一弯曲第一弯曲S=第二弯曲第二弯曲T=第三弯曲第三弯曲Amplatz左冠左冠弯曲/头端距离TSP1.02.03.0头端长度头端长度=P-S 距离距离(cm)P=第一弯曲第一弯曲S=第二弯曲第二弯曲T=第三弯曲第三弯曲Amplatz右冠右冠弯曲长度短弯短弯短弯短弯:适用于向上开口适用于向上开口适用于向上开口适用于向上开口长弯长弯长弯长弯:适用于向下开口适用于向下开口适用于向下开口适用于向下开口冠脉变异1.RCA-1.RCA-正常正常正常正常2.RCA 2.RCA 高位，向前高位，向前高位，向前高位，向前3.RCA 3.RCA 左窦左窦左窦左窦,向后向后向后向后4.L

24、CA 4.LCA 正常正常正常正常5.LCA 5.LCA 高位，向前高位，向前高位，向前高位，向前前前前前后后后后2 21 13 34 45 5LAO 40LAO 40 RSVRSVLSVLSV指引导管的选择：左冠解剖解剖指引导管指引导管主动脉根部主动脉根部正常正常增宽增宽缩小缩小JL4,AL2,VL4,GL4,EB3.5,EBU4JL4,AL2,VL4,GL4,EB3.5,EBU4JL JL 5,AL 5,AL 2,VL 2,VL 4,GL 4,GL 4,XB 4,XB 4,EBU 4,EBU 4 4JL3.5,VL3.5,GL3.5,XB3.0,EBU3.5JL3.5,VL3.5,GL3.

25、5,XB3.0,EBU3.5开口开口*正常，向前正常，向前向后向后向上向上JL,AL,VL,GL,XB,EBUJL,AL,VL,GL,XB,EBUAL,VL,GL,XB,EBUAL,VL,GL,XB,EBUJL,VL,GL,XB,EBUJL,VL,GL,XB,EBU超选择超选择LADLADLCXLCXJL3.5,EBU(JL3.5,EBU(小半号）小半号）JL4.5,AL,JL,EBU)JL4.5,AL,JL,EBU)指引导管的选择：右冠解剖解剖指引导管指引导管主动脉根部主动脉根部正常正常增宽增宽缩小缩小JR4,AL1,AR1JR4,AL1,AR1JR JR 5,AL 5,AL 2,AR 2,

26、AR 2 2JR 3,AL JR 3,AL 0.75 0.75开口开口*正常正常向前，向上向前，向上向下向下牧羊鞭牧羊鞭水平水平JR,AL,ARJR,AL,ARAL,HS,MP,IMAAL,HS,MP,IMAMP,AR,JRMP,AR,JRAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAJR,HS,AR,VRJR,HS,AR,VR*Size of curve depends on aortic root diameterSize of curve depends on aortic root diamete

27、rJudkins 导管超选择造影向下开口的RCA(SR和大号JR导管)向上开口的RCA（HS和IMT导管）前向开口的RCA(AL和JR5导管)Amplatz造影导管Amplatz造影导管造影体位选择：充分暴露病变造影体位选择：充分暴露病变n常规体位：常规体位：RCA：LAO45o：近、中、远段病变：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变：开口和远端病变 RAO30o：中段病变：中段病变LCA：LAO45oCranial Caudal APCranial Caudal RAO30oCranial Caudaln特殊体位：常规体位的特殊体位：常规体位的“变异变异”左冠：右前斜加头位

28、后前位:左冠右前斜位加头位:左冠左前斜位加头位:左冠左前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠左冠：左侧位右冠左前斜位似字母“C”右冠右前斜位似字母“L”Left coronary arteryLeft coronary arteryDominant left coronary arteryRight coronary artery（RCA）Right coronary artery（RCA）How to define left coronary artery pay attention to septal branches:RAO view of LCALAD runs horizontall

29、y on the upper border of heart.LAD runs horizontally on the upper border of heart.LCX runs vertically to LAD.LAD may overlap with LCX runs vertically to LAD.LAD may overlap with D.Finding out the septal branches may helpD.Finding out the septal branches may helpLAO view of LCALAD runs from the top m

30、iddle to the bottom.LCX is LAD runs from the top middle to the bottom.LCX is on the right side and runs horizontally and finally on the right side and runs horizontally and finally take its course down.take its course down.LADOMOM1 or Ramus?LCXSeptalLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADLMLADDiagOMLC

31、XLMLAD?RCAPLVPDARCAPDAAMPLVRCAPDAPLVAMSuggested angulation for coronary angiogram4.25 LAO,30 Ca4.25 LAO,30 Ca5.15 RAO,20 Ca5.15 RAO,20 Ca6.20 LAO,30 Cr6.20 LAO,30 Cr1.30 LAO1.30 LAO2.30 RAO2.30 RAO3.30 LAO,30 Cr3.30 LAO,30 Cr7.15 RAO,20 Ca7.15 RAO,20 Ca8.10 RAO,40 Cr8.10 RAO,40 Cr9.10 RAO,40 Cr9.10

32、RAO,40 Cr冠脉造影中的常见问题原因及对策冠脉造影中的常见问题原因及对策n左冠：导管不能进入左冠：导管不能进入原因：升主动脉过宽，导管够不着原因：升主动脉过宽，导管够不着 主动脉过迂曲，操作性差主动脉过迂曲，操作性差 在升主动脉夹层的假腔内在升主动脉夹层的假腔内对策：换大号造影导管（如对策：换大号造影导管（如Jndkins L5，AL2等），等），逆钟向进逆钟向进 换长鞘或改对侧股换长鞘或改对侧股A或桡或桡A途径，确途径，确认假腔认假腔n右冠：找不着右冠：找不着原因：开口异常（高位、前位、左窦内开口）原因：开口异常（高位、前位、左窦内开口）对策：非选择性造影，或对策：非选择性造影，或AL

33、1-2逐一寻找逐一寻找冠脉造影的结果判断冠脉造影的结果判断n病变：有无病变：有无 部位部位 狭窄程度狭窄程度 性质判断性质判断nPCI指征：指征：该做的做该做的做 无缺血证据者：坚决不做无缺血证据者：坚决不做 高危者：打死也不做（走程序高危者：打死也不做（走程序+高手高手+有应有应 激措施保安全者例外激措施保安全者例外）冠脉狭窄程度的表示法血管直径血管横截面积2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直径法面积法投射角度的影响75%25%Limitation of Coronary Angiogram造影造影60%狭狭窄窄管腔横断面管腔横断面积积3.7mm2 95%IVUS

34、狭窄狭窄Limitation of Coronary Angiogram 在冠状动脉造影中“正常段”未必“正常”冠脉造影不能反映血管壁的信息冠造并发症及预防（冠造并发症及预防（1）n穿刺血管损伤并发症穿刺血管损伤并发症出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞n沿途血管损伤并发症沿途血管损伤并发症出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞、出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞、组织坏死、器质功能受损组织坏死、器质功能受损n冠脉损伤并发症冠脉损伤并发症夹层、急性闭塞、致心肌缺血梗死、室颤、心夹层、急性闭塞、致心肌缺血梗死、室颤、心脏骤停甚至死亡脏骤停甚至死亡n造影

35、剂推注过多并发症造影剂推注过多并发症室颤、室颤、AVB、低血压休克、心脏骤停、低血压休克、心脏骤停n操作不当并发症操作不当并发症上述血管损伤并发症常与操作不规范有关上述血管损伤并发症常与操作不规范有关导管打结、打折、打断等导管打结、打折、打断等n应注意并发症的预防和做好急救工作应注意并发症的预防和做好急救工作冠造并发症及预防（冠造并发症及预防（2 2）小小 结结n冠脉造影是冠脉造影是PCI的基础操作，应熟练掌握的基础操作，应熟练掌握n实践中应当不断积累经验，增强解决疑难问题的能力实践中应当不断积累经验，增强解决疑难问题的能力n规范操作不仅有利于顺利完成，更有利于并发症的预防规范操作不仅有利于顺利完成，更有利于并发症的预防n冠脉造影中，应注意并发症的预防和救治冠脉造影中，应注意并发症的预防和救治Unit of measure结束结束