创伤高级生命支持ATLS专题学习

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1、创伤高级生命支持ATLS专题学习什么是什么是ATLS？ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程，此课程包括以下创伤救治的基本知识快速准确的评价病人的基本状况对病人进行生命复苏和稳定病情合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等）确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量学习掌握学习掌握ATLS的必要性的必要性创伤后死亡高峰期创伤后死亡高峰期第第一一个个高高峰峰：创创伤伤后后数数秒秒至至数数分分钟钟内内。主主要要见见于于脑脑、脑脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤第第二二个个

2、高高峰峰：创创伤伤后后数数分分钟钟至至数数小小时时内内。多多见见于于硬硬膜膜外外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第第三三个个高高峰峰：创创伤伤后后数数天天至至数数周周。死死亡亡原原因因为为创创伤伤后后感感染、器官功能衰竭、染、器官功能衰竭、MODSMODS等严重并发症等严重并发症学习掌握学习掌握ATLS的必要性的必要性创伤后抢救黄金时间创伤后抢救黄金时间创创伤伤后后数数分分钟钟至至数数小小时时内内，与与第第二二个个死死亡亡高高峰峰期期重重合合强强调调急急诊诊救救治治的的重重要要性性，在在创创伤伤后后的的数数小小时时内内成成功功的

3、的处处理理患患者者，可可以以使使患患者者的的死死亡亡率率、致致残残率率将将至至最最低低ATLS原则原则创伤处理必须掌握三个原则：创伤处理必须掌握三个原则：优先处理原则优先处理原则不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则详详细细的的病病史史对对急急性性创创伤伤病病人人的的评评估估在在一一开开始始时是不必需的时是不必需的 ATLS必须掌握的抢救技术必须掌握的抢救技术对多发创伤的病人进行初级和二级评估对多发创伤的病人进行初级和二级评估建立病人的通气道并实施人工呼吸建立病人的通气道并实施人工呼吸成人和婴儿的经口腔成人和婴儿的经口腔/鼻腔气管插管鼻腔气管插管脉搏血氧定

4、量和呼气二氧化碳测定脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定环甲膜切开术环甲膜切开术对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血的识别的识别深静脉穿刺术深静脉穿刺术/静脉切开术静脉切开术胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压心包填塞的识别和心包穿刺心包填塞的识别和心包穿刺ATLS必须掌握的抢救技术必须掌握的抢救技术胸外伤在临床和影像学上的识别胸外伤在临床和影像学上的识别腹腔灌洗、超声和腹腔灌洗、超声和CTCT对腹部病变的评价对腹部病变的评价合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括GlasgowGlasgow昏迷昏迷

5、指数的使用和指数的使用和CTCT在颅脑损伤中的应用在颅脑损伤中的应用头颅和面部外伤的体格检查头颅和面部外伤的体格检查脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估骨骼肌肉系统损伤的评估和处理骨骼肌肉系统损伤的评估和处理烧伤面积和深度的评估和容量复苏烧伤面积和深度的评估和容量复苏ATLS基本程序基本程序准备准备分类与首次评估分类与首次评估复苏复苏首次评估及复苏相关辅助检查首次评估及复苏相关辅助检查二次评估二次评估二次评估相关辅助检查二次评估相关辅助检查复苏后处理及生命体征监测复苏后处理及生命体征监测专科治疗专科治疗ATLS基本程序基本程序-准备准备准备原则：在院

6、内准备阶段，所有准备都必须准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须适用于创伤病人的快速复苏治疗适用于创伤病人的快速复苏治疗设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好的防护设施的防护设施人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协助部门；实验室和影像科的快速应答助部门；实验室和影像科的快速应答协调：和创伤中心，协调：和创伤中心，110110及其他医院之间完善及其他医院之间完善的转运机制的转运机制有组织的团队工作有组织的团队工作 队长：协调,指挥

7、复苏、评估患者,对所需程序/研究进行序监控患者的病程其他医师为团队成员护士治疗和复苏程序的优先顺序治疗和复苏程序的优先顺序即刻/潜在的生命威胁1.高优先顺序的领域 气道/呼吸 休克/外出血 脑出血 颈椎创伤反复再评估反复再评估动态过程一些损伤需要时间才能表现出来在诊疗过程中患者任何情况的突发恶化，都必须使程序转入“ABCDEs”监测监测生命体征脉搏氧含量出入量实验室:动脉血气HCT中心静脉压 ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估分类：分类：多发伤多发伤 有无生命危险？休克？大出血有无生命危险？休克？大出血？立刻手术？立刻手术？群体伤群体伤伤情分类及标志伤情分类及标志 不同救治

8、不同救治区域区域ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估分类分类:I I级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部位损伤，需要急诊手术或救命处理位损伤，需要急诊手术或救命处理II II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险或肢体威胁或肢体威胁非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）AT

9、LS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估I级创伤级创伤SBP90SBP90和和/或在送往医院途中接受输血或在送往医院途中接受输血GCS12GCS12或进一步恶化的或进一步恶化的GCSGCSRR30308RTSRTS（校正的创伤积分（校正的创伤积分 ）1111头部枪伤头部枪伤开放性骨盆骨折开放性骨盆骨折邻近膝盖邻近膝盖/肘关节的穿透性损伤肘关节的穿透性损伤肢端无脉搏肢端无脉搏创伤性瘫痪创伤性瘫痪气道异常或气管插管病人气道异常或气管插管病人连枷胸连枷胸ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估II II级创伤级创伤1 11GCS1412020英尺英尺汽车对行人创伤、驾驶室内的

10、创伤汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤邻近手腕邻近手腕/踝关节切割伤踝关节切割伤创伤伴随烧伤创伤伴随烧伤多处骨折多处骨折/开放性骨折开放性骨折骨盆骨折骨盆骨折/挤压受伤挤压受伤出现喷出出现喷出/倾翻性呕吐倾翻性呕吐医院之间转诊，创伤发生医院之间转诊，创伤发生2424小时小时使用华法令的创伤病人使用华法令的创伤病人/妊娠的创伤病人妊娠的创伤病人ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估 分类分类与首次评估与首次评估的的“ABCDE”“ABCDE”：A A 气道维持及颈髓保护气道维持及颈髓保护B B 呼吸和通气呼吸和通气C C 包括循环维持及出血控制包括循环维持及出血控制D D 残疾评估：

11、神经系统状况残疾评估：神经系统状况E E 暴露暴露/环境控制：将病人衣服完全脱去，环境控制：将病人衣服完全脱去，但要避免低体温但要避免低体温ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估首次评估分类中应注意首次评估分类中应注意特殊人群优先处理特殊人群优先处理儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在老人：生理功能的储备减少。存在DMDM，CHFCHF，CADCAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾，限制性或阻塞性肺病，肝病，出

12、凝血疾病，周围血管疾病及合并用药史病，周围血管疾病及合并用药史初次检测初次检测 A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸呼吸 和通气C 循环循环 和出血控制D 残疾残疾 神经状态E 暴露暴露/环境控制 A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/环境控制 Q:什么原因导致了呼吸道的伤害什么原因导致了呼吸道的伤害?Q:什么是明确的气道控制适应症什么是明确的气道控制适应症?需要气道保护需要气道保护需要通气需要通气 意识丧失 GCS 8 呼吸暂停 神经肌肉麻痹 意识丧失 严重的颌面部骨折 呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血症 发绀 吸引的危险 出血 呕吐严

13、重闭合性头部外伤伴有过度通气 气道梗阻的危险评估评估 确定开放气道对气道梗阻的快速评估异物,颜面的/下颌骨的/气管的/咽喉部的撕裂及骨折治疗治疗 抬起下颌/推下巴清除呼吸道异物插入口咽管/鼻咽管建立确定的人工气道 1.经口气管/鼻咽气管内插管 2.手术环甲软骨切开保护颈椎保护颈椎 当建立呼吸通道时 手法固定颈椎于一个适合的位 置是十分必要的 重要的注意事项重要的注意事项 颈部检查不能除外颈椎损伤假定在多系统损伤的患者中存在颈椎的损伤,特别是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平的改变缺陷缺陷 设备损坏麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难 未知的喉部骨折/气道的横断面不完全 A 气道气道 伴随颈椎保护B

14、 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/环境控制 Q:在最初的检查时什么损伤会引在最初的检查时什么损伤会引起急性的通气障碍起急性的通气障碍?损伤可以在初次检测中得到鉴别损伤可以在初次检测中得到鉴别 1.张力性气胸 2.连枷胸伴有肺部挫伤 3.大量胸腔积血 4.开放性气胸评估评估 视诊视诊 /触诊触诊 /听诊听诊 /叩诊叩诊 暴露颈部和胸部 呼吸节律和深度 视诊和触诊:气管偏斜?对称？胸部运动?辅助呼吸肌肉?损伤的征象?皮下气肿?发绀?胸部听诊 叩诊:浊音?过清音?治疗治疗 给予高浓度氧使肺泡通气缓和张力性气胸:针刺减压/放置胸导管开胸术的适应症封闭开放性气胸脉搏血氧饱合度

15、A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/环境控制 Q:Q:什么因素提供了受伤患者的什么因素提供了受伤患者的血液动力学改变的证据？血液动力学改变的证据？这些因素包括这些因素包括 1.意识水平 2.皮肤颜色 3.脉搏(质量,频率,节律)颈动脉搏动存在 SBP 60 mmHg 股动脉搏动存在 SBP 70 mmHg 桡动脉搏动存在 SBP 80 mmHg外出血外出血 在初检中检出并给于控制手术干预手术干预 控制内出血Q:Q:什么损伤可能造成急性循环障碍什么损伤可能造成急性循环障碍?这些损伤包括这些损伤包括 外/内出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包

16、填塞 评估评估 鉴别外出血的来源鉴别内出血的潜在来源 脉搏/皮肤颜色,毛细血管再灌注/血压治疗治疗 在外出血部位采用直接加压法.内出血是否需要手术干涉?建立静脉通路/中央/IO液体复苏/输血A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/环境控制 评估评估 意识丧失分级意识丧失分级用AVPU标准 Alert灵敏的 Voice illicits response不正常的声音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反应 Unresponsive 无应答答GCS瞳孔大小,等圆和反射 治疗治疗 插管并且允许轻度的过度通气给予静脉甘露醇(1

17、.5-2.0g/kg)安排脑CT A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/环境控制 暴露暴露/环境控制环境控制 完全脱掉患者的衣服.防止体温过低受伤患者可能处于体温过低的状态复苏复苏 逆转对患者声明威胁最大的状况最大程度提高患者的生存率 优先治疗优先治疗 必要的程序必要的程序 气道气道1.1.上推下巴上推下巴/抬起下巴抬起下巴/2.2.吸引吸引3.3.插管插管4.4.环甲膜切开术环甲膜切开术(伴随颈椎保护伴随颈椎保护)呼吸呼吸/换气换气/氧合作用氧合作用1.1.胸部针刺减压胸部针刺减压2.管状胸廓造口术管状胸廓造口术3.3.补充供氧补充供氧4.

18、4.封闭开放性气胸封闭开放性气胸循环循环/出血控制出血控制1.1.静脉管静脉管/中央管中央管2.2.静脉切开静脉切开3.3.液体复苏液体复苏/输血输血4.Thorocostomy大量血胸大量血胸5.5.急性心包填塞使用心包开放术急性心包填塞使用心包开放术 残疾残疾1.1.发生小脑幕疝时钻孔发生小脑幕疝时钻孔2.2.静脉输入甘露醇静脉输入甘露醇 暴露暴露/环境环境1.1.升温的晶体液升温的晶体液2.2.温度温度 关于初检和复苏的辅助检查关于初检和复苏的辅助检查 心电检测导尿管胃管检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎诊断性腹腔灌洗腹部超声波扫描次要检测次要检测 直到以下

19、情况发生则开始次要检测直到以下情况发生则开始次要检测:完成主要监测完成主要监测/复苏成效已经很好的建立起来了复苏成效已经很好的建立起来了/患者显示出正常的患者显示出正常的生活机能生活机能全身评估全身评估完整的病史和物理检查完整的病史和物理检查对所有生命体征的再评估对所有生命体征的再评估获得了具有指征的获得了具有指征的X X线片线片每一个孔口的导管和指示区每一个孔口的导管和指示区 次要检测次要检测病史病史:详细的病史 过敏过敏 以往和现在的用药情况以往和现在的用药情况 既往疾病既往疾病/怀孕怀孕 末次进食末次进食 事件事件/与创伤相关的环境因素与创伤相关的环境因素 机械机械/钝伤钝伤/穿透伤穿透

20、伤/烧伤烧伤/冻伤冻伤/危险环境危险环境体格检查体格检查 ATLS基本程序基本程序-复苏复苏复苏原则：复苏原则：把抢救生命放在首位把抢救生命放在首位尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能能积极防治全身与局部各种并发症积极防治全身与局部各种并发症 ATLS基本程序基本程序-复苏复苏A：维持气道与颈椎保护建立鼻建立鼻/口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅颅脑外伤昏迷或颅脑外伤昏迷或GCS=8GCS=8的病人如果没有保持气道通畅的的病人如果没有保持气道通畅的能力，则应该建立永久人工气道能力，则应该建立永久人工气道

21、假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤（颈椎保护）伤（颈椎保护）ATLS基本程序基本程序-复苏复苏B：呼吸与通气支持创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于确定血氧饱和创伤患者都应该行氧疗；脉搏血氧计对于确定血氧饱和度较有价值度较有价值 及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力性及时发现引起呼吸通气障碍的创伤：张力性/开放性气开放性气胸、连枷胸、肺挫伤、血胸胸、连枷胸、肺挫伤、血胸 注意：张力性气胸会严重而急剧的影响到患者的通气和注意：张力性气胸会严重而急剧的影响到患者的通气和循环，正压通气往往使病情加重；因此，一旦怀疑，应循环，正压通气

22、往往使病情加重；因此，一旦怀疑，应该立即行胸腔减压术该立即行胸腔减压术ATLS基本程序基本程序-复苏复苏C：循环与止血稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复稳定循环：胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等苏药物、电除颤、液体复苏等失血是创伤患者最常见的死亡原因：积极和持失血是创伤患者最常见的死亡原因：积极和持续的容量复苏不能代替机械或手术止血续的容量复苏不能代替机械或手术止血 ，通过，通过直接压迫或手术止血直接压迫或手术止血 是至关重要的是至关重要的低体温问题低体温问题 ：对于创伤病人来说，低体温是一：对于创伤病人来说，低体温是一种致死的并发症，所以应该采取积极措施保持种致

23、死的并发症，所以应该采取积极措施保持病人体温恒定病人体温恒定ATLS基本程序基本程序-首次评估及复苏辅助措施首次评估及复苏辅助措施多功能监护多功能监护尿管尿管胃管胃管实验室检验实验室检验 FASTFAST（超声图于创伤的重点检查（超声图于创伤的重点检查Focused Focused Assessment with Sonography for Trauma Assessment with Sonography for Trauma）及）及X X线检线检查查ATLS基本程序基本程序-二次评估二次评估格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法G1asgowcomascalG1asgowcomascalA

24、TLS基本程序基本程序-二次评估二次评估校正的创伤积分(Revised Trauma Score，RTS)=GCS+RR+SBP维持循环功能维持循环功能维持呼吸功能维持呼吸功能维持水、电解质平衡及酸碱平衡维持水、电解质平衡及酸碱平衡监测肾功能监测肾功能胃肠系统保护胃肠系统保护监测颅压监测颅压ATLS基本程序基本程序-复苏后处理及生命体征监复苏后处理及生命体征监测测 次要检测的附加因素次要检测的附加因素 直到患者的血液动力学情况稳定和全身检查完成的时候，可以进行这些特殊检查项目脊柱和四肢骨的X线检查头，胸，腰部，腹部的CT对比泌尿系造影血管造影术支气管镜检查食管镜检查其他 重新评估重新评估 对受伤的患者必须不断的进行重新评估，以免忽略新出现的情况高度的怀疑指数不断的监测生命体征和尿量是十分必要的.动脉血气/心脏检测/脉搏血氧疼痛再体检-静脉麻醉剂/抗焦虑药 最后监护最后监护 将患者送至创伤中心！或者最近的适合的医院！ATLS基本程序基本程序-专科治疗专科治疗专科手术处理原则专科手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三第二、维护功能第三损伤控制（损伤控制（Damage controlDamage control）