介入科规章制度-2010..

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1、介入科工作制度为了促进我科医疗技术的发展，规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和平安，更好的为军、地患者服务，坚守我院“坚守“爱兵、爱民、爱院；自信、自律、自强”的院训，结合我科实际状况，特制定科室工作制度。本制度自制定之日起，科室相关人员必需严格遵守、细致执行。本实施细则从发布之日起施行。介入科二一年五月二十七日第一部分：介入科的基本配备一、 介入科设置介入科是影像学科的重要组成部分，依据卫生部规定属于临床科室，科室管理上可以隶属于放射科，也可以成为独立科室。在科室设置上应包括介入科门诊、导管室和病房三部分。二、 介入科人员1、 医务人员 正规医学院校毕业，获得“医师资格证书”和“医师

2、聘任证书”。 来源于影像科、血管外科、神经内外科及其他临床科室的医师均可从事介入治疗工作，但必需经过相应介入放射学科专业培训3年以上，取得介入放射学专科证书。身体适应X线环境下工作。2、 护理人员正规护理院校毕业，取得“护士资格证书”。介入诊断和治疗涉及临床医学的各个系统的多种疾病，介入科导管室和病房护士必需具备扎实的内外科和急症护理学技能，熟悉各种临床急重症的围手术期处理。导管室护士身体须适应X线环境下工作。3、 技师与工程师 介入放射学的专科性和特别性要求技术人员既要有确定的医学学问又要有全面的影像设备学问和确定的计算机基础。 正规院校医学影像技术专业、或生物医学工程技术专业、或临床医学专

3、业毕业，经过常规X线、CT和MRI专科培训，并取得DSA上岗证书。 综合性介入放射学手术室专科培训2-3年，可以单独娴熟协作医师开展血管内和血管外各种介入放射学技术，可以处理常见的影像设备技术故障和技术问题。 身体适应X线环境下工作。其次部分：导管室管理制度一、导管室的基本要求导管室是实施介入诊疗的重要场所，是医务人员在X线引导下进行有创性操作的手术室，它兼有手术室及放射科的特点。因此，合理设计和科学布局是对导管室建设的基本要求，也是开展介入手术所必需的设施条件。（一）导管室的建筑结构与布局1、导管室的设置布局 导管室应尽量与介入病房设在同一幢建筑物内，并自成一区。导管室应保证安静、清洁，人员

4、走动少。所在区门口设置门铃及对讲设备，削减无关人员进入。导管室应设病人出入口与工作人员出入口，工作人员出入口有更衣室，病人出入口处有消毒垫。介入手术操作室的位置设置，要考虑到防止射线外泄及相邻工作室的爱惜。2、导管室的内部设置 导管室主要由手术操作室、限制室及帮助工作间组成。手术操作室既要便于清洁、保证消毒隔离，又要便于放射防护。操作室四周墙体及顶棚必需运用防射线材料，墙面材料应坚实、简洁清洁，地面无缝，可冲洗，不易留污渍。手术操作室入口处宽度设计应便于推车（病床）及各种设备出入，房门保证有效关闭，防止射线外泄。操作室不设干脆对外窗户，应通过空气过滤装置通风。操作室应具备足够的空间，保证各种仪

5、器摆入，便利操作和抢救时运用。限制室与手术操作室以铅玻璃隔开，窗口可以尽量大一些，以便视察。限制室内设置放射人员限制台、监视器、心电监护显示器、对讲机、刻录机、录像设备等。依据详细状况支配帮助工作间：视察室、洗手间、器械室、敷料室、库房、污物处置室、值班室、办公室、卫生间、更衣室等。（二）导管室的人员配备导管室的工作人员主要由介入病房医师、护士、放射技师、心电和血压监测技师、护工和清洁工人等组成。导管室医师应具有扎实的理论基础，丰富的介入病房工作阅历，娴熟的导管操作和介入治疗技能，无菌技术过硬并精通影像学学问。作为操作者，医师应首先熟悉病人的临床状况，提出介入诊治方案；并能依据实际状况处理紧急

6、抢救及并发症；术后妥当书写手术记录，做好术后处理。导管室护士主要职责是围绕导管室的诊疗工作，供应术前术后消毒隔离、材料物品准备和术中协作等服务保障。导管室护士应具有丰富的介入病房护理工作阅历，具备帮助医师处理急、危、重症病人的实力，有较强的视察、分析、推断实力，熟悉抢救设备和药物，娴熟驾驭各种导管介入器材的运用及介入手术操作程序。放射技师需具备放射技术专业任职资格，熟悉并驾驭相关设备的运用和保养，能处理简洁的设备故障，计算机操作技能娴熟。放射技师的职责是负责相关的技术设备的日常维护管理，使之始终处于良好的工作状态，依据手术医师诊疗活动须要，进行技术设备的操作，供应相关的技术保障。护工主要负责介

7、入手术病人的接、送工作，并具有消毒隔离的基础学问，帮助护士做好术前、术后手术操作室的消毒处理。清洁工人主要负责做好导管室日常清洁工作。（三）导管室的设备及器材导管室的设备及器材主要包括影像设备、心电和压力监测系统、手术器材和抢救及防护设备等。1、影像设备 为保质保量地全面开展介入放射学诊断和治疗工作，必需具备具有国家注册标准的专业性的DSA设备。 X线设备具有足够大的功率（毫安600800）和热效能，能够耐受连续长时间的介入放射学手术操作。 图像采集与显示系统具备连续和脉冲功能，图像采集与显示速率在12.5幅/秒以上。具备直径、长度和狭窄率等多种测量和后处理功能。2、血流淌力学监测系统 导管检

8、查和介入治疗时，医师须要借助心电血压监测仪获得反映患者生命状况的相关数据。多导生理记录仪能记录体表12导联心电图，并同步获得心腔内多导联心电图。多导生理记录仪和压力传感器、三联三通、冲洗装置相连组成压力监测系统，可用于测量患者有创血压。导管室还应配备自动监测患者无创血压及血氧饱和度功能的监护仪。3、器材 主要包括用于导管手术的器械与材料。如器械台、方盘、刀片、药碗、止血钳、卵圆钳、麻药杯、弯盘、穿刺针、各种导管，指引钢丝、球囊和支架等。全部手术器械运用前应保证无菌，一次性材料不行重复运用。4、抢救设备 常用设备有直流电复律除颤器、人工心脏起搏装置、主动脉内球囊反搏泵、给氧设备、吸引器、简洁人工

9、呼吸器、心包穿刺包、气管插管器械等。直流电复律除颤器应备两台，并由专人管理定期维护。5、常规用药和抢救用药 主要包括利多卡因、肝素、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、硝酸甘油、多巴胺、地塞米松、间羟胺、异搏定、三磷酸腺甘（ATP）、速尿、硫酸锌鱼精蛋白、盐酸吗啡、度冷丁、尿激酶、胃复安、5%-10%葡萄糖、生理盐水等。6、防护设备 介入手术进行中为尽量削减工作人员和病人受到X线损害，应向手术操作者供应铅衣、铅眼镜、铅帽、铅护颈等；对手术病人应供应甲状腺及性腺防护设备。二、导管室的管理导管室是实施临床介入性诊疗的特地场所，导管室的管理质量干脆影响着介入诊疗技术的发展，建立健全导管室各项管理制度，实

10、施科学规范的管理，是导管室高效运转的重要保证。（一）一般管理规则1、凡进入导管室手术间者，应着导管室专用洗手衣、裤、鞋套，进入无菌区应戴好帽子、口罩。2、手术人员短暂离开导管室外出时，应更换外出衣、鞋。3、手术区内不得带入任何食品，室内禁止吸烟，手术期间关闭手机铃声。4、常规手术通知单，应于手术前一日，送交导管室，如需特别材料应在手术通知单上注明。5、介入手术病人必需有抗-HIV、HBsAg、抗-HCV等检查结果,阳性患者支配在每日最终。 6、如有严峻或特别感染病人做介入手术时，医师应提前通知导管室，以便做出相应的准备，防止交叉感染。参加此类手术的工作人员必需遵守有关规定，确保患者及工作人员平

11、安。7、手术运用后的布类、器械、导管材料等依据医院感染管理规定处理。8、医用垃圾和生活垃圾分别放置。将利器放置在利器盒内，避开交叉感染，垃圾处理时应留意环保。9、导管室各种物品固定位置放置，用后立刻放回原处。由专人负责检查各种仪器是否运转正常，物品如有损坏应立刻报修。10、各种抢救药品应配备齐全，用后立刻补充。11、导管室一切器械物品未经负责人许可，不得外借。以确保手术所需及防止交叉感染。（二）接送病人制度1、导管室配有特地接送介入手术病人的护工，依据手术排序用平车接送病人。对于危重病人由医师或护士接送。2、护工在术前到病房接手术病人时，应细致核对科室、病人姓名、床号、住院号、性别、年龄、手术

12、项目等，保证确认无误。病人术后送回病房时应与病房护士按规定要求办理交接手续。（三）护理制度1、病人送入导管室后，护士再次细致进行“七对”，同时检查术前准备如皮肤准备、药物准备及各项化验等，以确保手术平安。2、做好病人的心理护理。护士在术前主动向病人自我介绍，看法要亲善，劝慰、关切病人，消退病人的惊惶心情。3、术中护士要依据介入手术操作程序，主动、主动协作医师手术，留意视察病人的意识，血压及心电变更状况，精确记录术中用药及介入手术材料。4、术后护士要向病人告知手术留意事项，并进行简明的针对性健康指导。（四）护士长职责1、护士长主要负责导管室工作人员、物品、工作平安、无菌技术及手术支配等的管理。2

13、、负责导管室工作支配的制定和标准落实。3、严格执行医院感染管理规范，组织好消毒隔离、无菌技术操作规程的实施。4、负责对导管室物品的管理，按要求建立物品运用账册，做到账物相符。（五）参观制度（1）参观者须经医院医教办或护理部批准，导管室科主任、护士长支配方可参观。（2）参观者进入导管室需遵守导管室的管理制度。3、凡进修、实习人员参观，只限于本专业手术。禁止在手术间内来回走动，应接受导管室医护人员指导。（3）严格执行无菌技术操作原则，距无菌区距离应保持在30公分以外，且不影响手术人员操作。（4）参观人数应严格限制，保持操作间内安静。（5）特别病例、实习同学见习，应通过教学摄像进行观摩。（六）DSA

14、机运用制度1、介入病房医师和导管室技师操作DSA机实行准入制度。经操作技能培训合格后，方可以运用DSA。运用者应严格遵守DSA机操作规程。2、运用机器前应留意电源，调整电压和电流，选择所需的技术开关。3、运用过程中留意有无异样现象，发觉有异样的声音、气味和任何故障应立刻停止运用，并通知有关人员检查。DSA专业技师应记录设备故障及修理状况。4、移动C臂、导管床前应留意有无障碍物，严防机器受损或人员受伤。5、机器运用完毕应切断电源并使各操作件复原至初始位。（七）导管室医院感染管理规范1、导管室设置和布局应科学、合理，人物、洁污流向符合功能流程，其中清洁区、污染区、无菌区划分明显，有实际隔断措施。2

15、、手术操作室的空气消毒可接受紫外线消毒和空气净扮装置消毒等方法。每月空气培育一次，其结果应为菌落数200cfu/m3。3、导管室手术器具及物品必需一人一用一灭菌。运用有效期内标识齐全的无菌手术器械包、敷料包及一次性运用无菌医疗用品；一次性运用无菌医疗用品严禁重复运用。（八）导管室无菌技术1、洗手法（1）先刷洗后消毒手臂法：首先取无菌刷蘸肥皂液，按以下依次无遗漏地刷洗手臂三遍，共约10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，特别要刷净甲沟、指间、腕部。刷洗时，双手稍抬高。每遍刷完用流水冲净。冲洗时，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水返流到手。

16、刷洗完后，用无菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不行触碰他物，如误触他物，必需重新刷洗。（2）消毒手、臂：双手和前臂刷洗完毕，用无菌水冲洗干净，待自然干或无菌擦手巾擦干后，将胍类（氯己定等）或醇类（异丙醇或乙醇等）消毒液ml-5ml涂擦于手和前臂，过min左右即干，然后戴上灭菌手套。2、穿无菌手术衣法（1）穿手术衣时应在较宽敞的区域避开无关人员和物品，以免污染手术衣。（2）操作者用一只手从手术衣上面抓起手术衣，轻轻抖开，拿住手术衣双肩部，略抛起，双手同时伸起袖内，双手交叉提起腰带，由护士在身后帮助穿好衣服，系好腰带。3、戴无菌手套法（1）打开手套包装后，一手捏住无菌手套反折内面，取出手套，对准五指

17、先戴好一只手，然后把戴好手套的手伸入另一只手套反折处，同法戴好另一只手。（2）将双手套反折部分拉到袖口以上，不露出手腕。（3）戴好手套后以无菌生理盐水洗去表面滑石粉，留意不要污染手套。三、导管室工作人员的放射爱惜导管室的防护设备应符合国家规定的平安要求，并做到定期检查。从事导管室工作的各级人员应受到放射爱惜的教化，其健康状况应符合从事导管室工作所要求的条件。导管室工作人员在操作中应严格遵守操作规程，在平安条件下完成工作。第三部分：介入科病房管理制度介入科病房为正规临床科室病房，应依据国家和全省统一的法规和医疗核心制度对介入病房实施管理。医疗法规见有关规定。医疗核心制度包括首诊负责制度；三级医师

18、查房制度；疑难病例探讨制度；会诊制度；危重患者抢救制度；手术分级管理制度；术前探讨制度；死亡探讨制度；医生交接班制度；新技术准入制度；病例管理制度等。第四部分：介入病房护理制度 一、主班护士职责1、细致交接备用物品及各种急救物品（检查和补充口服备用药、抢救车的药品、器械，确保抢救工作顺当进行）。2、参加晨会。伴同夜班、责任班、连班一起进行床头交接班（重点查看危重病人的床铺是否平整、清洁、有无褥疮、切口敷料处有无渗出物、肢体的血运状况、各种监护仪的功能状态及引流管是否通畅等）。3、负责打印一日清单，做好分发和说明工作。做好检查氧气及更换氧气湿化液的工作。执行周支配。4、迎接新病人。办理入院登记，

19、做好入院介绍，刚好妥当安置好病人。5、负责处理长期、临时医嘱。转抄治疗、护理、服药、饮食卡，并落实医嘱执行状况。6、查对当日的医嘱并填写查对登记本。7、负责病房的各种药品的领取、核对、发放、备用等，并刚好补充小药柜、急救车内的药品及器械。8、刚好填写药物联系本（如病人的特别治疗、宝贵药物等），交清有关留意事项，连接好每一班的工作。9、负责检查白天各班工作进行状况，护士长不在时，负责支配病区工作。10、巡察病房，了解病情，耐性解答病人提出的有关问题。细致书写病情报告。11、负责护士站的清洁卫生工作，做好交接班前的准备工作。12、做好交班工作。二、责任班护士职责1、细致听取夜班护士病情报告，并伴同

20、夜班床头交班，重点接所负责危重病人的治疗和护理工作。2、负责责任区病人的治疗和护士护理工作，填写各种护理记录单，清单说明工作。执行周支配。3、接待新入院病人，介绍病区环境，各种制度及有关工作人员（科主任、护士长、主管医师、责任护士等）。4、与病人交谈，依据病情及诊疗支配提出所需解决的护理问题，危重病人制订护理支配。5、帮助病人了解自己的疾病及如何促进健康的措施，指导病人发挥主观能动性战胜疾病。6、驾驭病人检查、手术前后的心理状况，做好心理护理及健康教化。7、伴同医师查房，以全面了解病情及特别诊疗。8、负责病人出院、转院、转科，书写护理记录单并赐予出院指导。9、细致向夜班护士做好交班工作。三、连

21、班护士职责1、细致听取夜班病情报告,伴同夜班交接班。交接病人的治疗用药及有关状况。2、负责病人当日治疗用药的配制。3、配制液体时严格无菌技术操作，留意三查、七对。刚好清理用物，保持治疗室清洁卫生。4、负责中午的液体更换、拔针及床单位的物体归位。5、中午巡察病房，督促病人午休，保持病区安静。6、准备各种化验标本容器，并交待留意事项。7、负责全病房病人的T.P.R测试并记录。8、做好交接班工作。四、治疗班护士职责1、细致听取夜班病情报告，伴同夜班交接班。交接病人的治疗用药及有关状况。2、协同责任班、连班一起做好病人的治疗工作。3、协同主班取药、发药及查对医嘱。4、做好与连班的交接班工作。5负责执行

22、临时治疗，并与责任班作好沟通。6、负责治疗室、护士站的清洁卫生及物品归位。7、协同主班、责任班作好与小夜班交接班工作。五、帮班护士职责1、 帮助连班作好手术病人、新病人、危重病人的治疗护理工作，巡察病房刚好填写巡察卡、翻身卡，细致记录护理记录单。2、 协同连班作好中午的液体更换、拔针及床单位的物品归位。3、 协同连班准备化验标本容器，并交待有关留意事项。4、 协同连班巡察病房，保持病房安静，督促病人午休。5、 协同小夜班发放口服药及临时用药，并做好三查七对。6、 协同小夜班作好晚间护理，创建良好的休息环境，督促探视者离开病房，按时熄灯，安静休息。7、 细致与小夜班作好交接班工作。六、大夜班护士

23、职责1、负责交接病人的治疗、护理及病房的备用、急救物品。2、详看病情报告，共同巡察危重病人，并交接有关治疗、护理事项。3、负责执行本班医嘱，做好定时治疗及护理工作。4、做好夜间接受新病人的准备。抢救病人快速有效。5、负责治疗室、处置室、抢救室紫外线消毒工作。6、严格查对治疗卡，并摆好静脉用药，细致检查液体、药物有无沉淀、混浊、变质、过期等。保证药物的精确无误。7、负责晨前各种化验的采集和特别试验的操作。8、负责加试T.P.R及定时Bp的测量，严密视察病情，总结24小时出入水量，并详细记录。9、为白班做好准备工作，刚好增加治疗盘内的消毒剂，铺好治疗巾。10、留意病人平安，如有意外刚好报告。细致做

24、好晨间护理。11、负责治疗室、护士站清洁工作，书写病情报告。12、保持病房的整齐、干净，削减陪护，谢绝探视。为白天的查房、治疗供应一个安静的环境。13、做好交班工作。七、小夜班护士职责1、 细致交接治疗、护理及急救物品。2、 详阅病情报告，共同巡察危重病人，并交接清有关治疗及护理事项。3、 巡察病房，发晚饭后口服药，看服到口。4、 负责定时的测量并记录，严密视察病情变更，填写各种护理记录单。5、 负责清单的说明工作。6、 负责执行本班医嘱，做好定时治疗及护理工作。7、 时刻准备接收新病人。确保抢救治疗刚好。8、 加强巡察，做好晚间护理，督促探视者离开病房，按时熄灯，保持病区安静。9、 负责填写

25、工作日志及出入院登记。10、保持护士站及治疗室清洁整齐，书写病情报告。11、做好交班工作。八、早中晚帮班护士职责1、 帮助大夜班抽取各种血标本，打印当日清单，巡察病房，督促陪护离开病房，做好晨间护理工作。2、 帮助连班查对治疗用药及签字，并与责任班一起进行治疗总查对，做好当日治疗的准备工作。3、 帮助连班巡察病房，更换液体，做好治疗室、护士站，处置室物品归位，清洁卫生工作。4、 负责全病房病人4pm T P R检测与绘制，并转抄加测体温单。5、 帮助小夜班正确准备各种化验标本容器及发放，并做好抽血前的告知说明工作。6、 帮助小夜班做好定时治疗、临时治疗，急诊病人术前、术后治疗与护理及新病人接诊

26、工作。7、 帮助小夜班维持病房秩序，劝解陪护离开病房，保持病房安静，清洁卫生。九、护理班护士职责 1、 交接处置室物品，准备晨间护理用物。2、 参加晨会，进行交接班。与责任班一起做好晨间护理。3、 负责清点病房换洗的污染的衣服、床单及被褥，并做好记录、归位及整理工作。4、 维持病房秩序，保持病房安静。5、 预约各种检查单，负责化价、记帐及向病人交代有关留意事项；送急查血标本。6、 迎接新病人，做好入院宣教及首次护理记录单的书写。7、 执行周支配。送出院病历，督促病人结帐，办理出院手续。8、 做好出院病人床单位终末消毒，铺备用床，负责加床与调床工作。9、 督促探视人员离开病房，保持病房安静，刚好补充次日治疗用物，确保次日治疗用的液体。10、做好处置室的清洁卫生及交接班工作。 十、护理员工作职责1、在护士长领导下和护士指导下进行工作。2、负责病人的生活护理，如送水、送饭、洗头、洗脚、剪指甲，帮助病人进食、起床活动及递送便器等。3、帮助护士执行部分简洁的基础护理工作。4、随时巡察病房，应接病人呼喊，解决病人所需。5、收送化验标本及检查单，并护送病人外出检查及转科等。6、递送各种物品领取预约单。负责各种液体的装卸准备工作。7、做好病人入院前准备工作和出院后床单元的整理及终末消毒工作。8、帮助护士搞好被服、家俱的管理。9、帮助护士做好病房管理工作。