二甲评审大外科各科任务和分工

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1、“二甲复审”大外系统各科任务和分工参见二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（临床各科）(P.27）【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更

2、时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（临床各科）(P.28）【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】符合“C”，并 职能部门

3、对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。六、保障患者合法权益2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。（临床各科）(P.30）【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员

4、熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（临床各科、手术室）(P.36）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对

5、程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1.3.1 完善关键流

6、程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（临床各科、手术室）(P.36）【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环

7、境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。（手术室）(P.36）【C】1

8、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【B】符合“C”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。二、确立在

9、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。（临床各科）（P38）【C】1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率95%。3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。（临床各科）（P3

10、8）【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果

11、和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。（临床各科）（P38）【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目

12、的提示。【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。(临床各科) (P40)【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】符合“C”，并1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率95%。【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.

13、2有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。(临床各科) (P40)【C】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率95%。【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1

14、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）(手术室、麻醉科、临床各科) (P40)【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并

15、向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（手术室）

16、(P.42)3.4.1 按照医务人员手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（手术室）(P.42)【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性70%。【A】符合“B”，并手卫生依从性95%。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

17、3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）（手术室）(P.42)【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。五、加强特殊药物的管理，提高用药安全3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒

18、化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。（临床各科、手术室、麻醉科）3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(临床各科、手术室、麻醉科)(P43)【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。【B】符合“C”，并 职

19、能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。3.5.1.2 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。(临床各科,手术室、麻醉科)(P43)【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。3.相关员工知晓管理要求、具备

20、识别技能。【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。(临床各科)(P43)【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱

21、，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序90%。六、临床“危急值”报告制度3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。3.6.1.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。(临床各科)(P45)【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

22、【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合“B”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。 （）(临床各科)(P45)【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 【B】符合“C”，并

23、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(临床各科)(P46)3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒

24、、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。【A】符合“B”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意

25、外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。（P46）【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【B】符合“C”，并1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%。【A】符合“B”，并1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%。八、防范与减少患者压疮发生3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1 有压疮风险评

26、估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(临床各科)(P47)【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【B】符合“C”，并1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合“B”，并1.持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。(临床各科)(P47)【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合

27、“B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。十、患者参与医疗安全3.10.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3.10.1.1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。(临床各科)(P50)【C】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。【B

28、】符合“C”，并 患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。【A】符合“B”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。（临床各科）（P51）【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行

29、资料收集和分析。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。二、医疗质量管理与持续改进4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。(临床各科)(P54)【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【A

30、】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。(临床各科)(P54)【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2

31、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。(临床各科)(P55)【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。五、住院诊疗管理与持续改进4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。(临床各科) (

32、P64)【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。(临床各科)(P65)【C】1.

33、住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。(临床各科)(P65)【C】1.根据患者

34、的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。4.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确

35、的制度与要求。(临床各科)(P66)【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“C”，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院

36、病历记录内容保持一致。(临床各科)(P66)【C】患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。【B】符合“C”，并1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，出院小结95%符合规范。4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理

37、。(临床各科)(P67)【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。(临床各科)(P68)【C.】 1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价

38、有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3.有职能部门监管。【B】符合“C”，并: 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并:根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4.5.9 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款）4.5.9.1 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。(临床各科)(P70)【C】1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。3

39、.进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。【B】符合“C”，并1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。4.住院患者治疗膳食就餐率60%以上。【A】符合“B”，并1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率70%。4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。六、手术治疗管理与持续改进4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病

40、情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。(临床各科)(P71)【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B

41、”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（） (临床各科)(P72)【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

42、4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。(临床各科)(P72)【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法

43、等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。(临床各科)(P72)【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）

44、报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并 审批资料完整，无违规案例。4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。(临床各科)(P73)4.6.6.1 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。 (临床各科)(P73)【C】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病

45、程记录。3.相关人员知晓上述规定。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。(临床各科)(P73)【C】1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。【B】符合“C”，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。3.肿瘤手术切除组织

46、送检率100%。【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。(临床各科)(P74)【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反

47、馈和整改措施。【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。(临床各科)(P74)【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适

48、用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。(临床各科)(P74)【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内

49、容。6.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。七、麻醉管理与持续改进 (麻醉科)（请参见二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则第76页到81页）4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.3 患者

50、麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规

51、程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。十、中医管理与持续改进：（中医肛肠科）按二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则第90页 至第91页“十、中医管理与持续改进”的要求做。我院中医肛肠科除按上述要求做以外，还要符合对手术科室的要求。（P90、P91）十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。（临床各科）（P106）【C】 1.患者就诊前和正在使用的所有处方

52、及医嘱用药应在病历中记录。 2.护士对患者的每次给药均应记录。 3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【B】符合“C”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。【A】符合“B”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。4.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，有监督机制。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。 （）（临床各科）（P108）【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌

53、药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 （2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观

54、察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。）（临床各科）（P110）4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】 1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。 3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中【

55、B】符合“C”，并 1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。十六、病理管理与持续改进4.16.6.3 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用 10%中性甲醛缓冲液固定。（临床各科、手术室）（P127）【C】 1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。 （1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。 （2）标本使用

56、 10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的 35倍（要确保标本全臵于固定液之中），特殊要求除外。 （3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。 （4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。 （5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如 24 小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。 2.有不合格标本处理的制度与程序。 （1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；

57、标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 （2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。 （3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。【B】符合“C”，并 有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。【A】符合“B”，并 标本交接制度与流程相关人员知晓率95%，并有效执行。十八、输血管理与持续改进（血库）参见二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则第135页到第142页）4.18.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术

58、规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。（血库）4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（血库）4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。（血库、临床各科）（P136）【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。【B】符合“C”，并 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2.临床科室将医师

59、合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【B】符合“C”，并1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【A】符合“B”，并职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。（临床各科）（P137）【C】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知

60、患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少7天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。【B】符合“C”，并 室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录

61、及时、规范。（）（临床各科）(P140）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果