心力衰竭的电重构机制和危害.ppt

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1、 心 力 衰 竭 的 电 重 构 ： 机 制 和 危 害华中科技大学协和医院卢永昕 提 纲 心 力 衰 竭 的 电 重 构 和 CRT 心 肌 梗 死 的 电 重 构 心 房 纤 颤 的 电 重 构 心 脏 重 构 是 在 组 织 、 细 胞 、 分 子 、 基 因 层 面发 生 生 物 学 缺 陷 的 总 和 心 脏 ： 结 构 和 功 能 重 构 与 电 重 构 心 肌 ： 肥 厚 或 扩 张 -冲 动 传 导 异 常 等 心 肌 细 胞 ： 肥 厚 或 延 长 ， 坏 死 或 凋 亡 异 位 激动 生 成 等 基 质 ： 胶 原 纤 维 增 生 冲 动 传 导 异 常 等 起 搏 细 胞

2、 ： 退 行 性 变 ， 纤 维 化 等 -自 律 性 异 常等 传 导 组 织 ： 退 行 性 变 ， 纤 维 化 等 -冲 动 传 导 异常 ， 左 右 心 室 不 同 步 ， 心 室 内 不 同 步 ， 房 室 收缩 顺 序 异 常 等 心 力 衰 竭 心 律 失 常 室 性 早 搏 90% 成 对 ， 成 串 室 性 早 搏 87% 非 持 续 性 室 速 54% 心 房 纤 颤 20% 几 乎 所 有 的 心 衰 患 者 都 有 心 律 失 常 MERIT-HF, Lancet 1999; 353: 2001-07CH F12% SCD64% SCD59%CH F26% SCD33%

3、NYHA II NYHA III NYHA IVCH F56%other24% other15% other11% 动 作 电 位 延 长 ： 不 均 一扩 大 了 电 生 理 的 多 相 性 ， 高 度 致 心 律 失 常 K+ 电 流 重 构 ： 下 调 ， APD传 导 异 质 性 加大 I to 一 过 性 内 向 钾 电 流 ： 下 调 , Kv4mRNA 降 低 Ik1 内 向 整 流 钾 电 流 ： 密 度 减 少 ， APDDAD 分 子 ？ Kir2.1 mRNA- 转 录 后 水 平 下 调 IKs Ikr 延 迟 整 流 钾 电 流 ： APD 密 度 下 调 ， 不同

4、动 物 模 型 略 有 不 同 。 分 子 ？ 钙 电 流 和 瞬 间 钙 钙 动 态 平 衡 的 异 常 是 激 动 -收 缩 偶 联 异 常 和 心 律失 常 的 基 础 细 胞 表 面 钙 介 导 的 离 子 通 道 和 运 载 体 （ Ica-L, Ik, Ca-Cl, NCX)影 响 细 胞 内 钙 水 平 和 AP Ica-L:- （ 人 ） 密 度 不 变 ， 分 子 ？ mRNA变 化？ 亚 单 位 重 构 NCX 增 强 ， 胞 浆 内 钙 减 少 ， 肌 浆 网 钙 负 荷 缺 陷 影 响 CaT和 AP CaT： 瞬 间 钙 振 幅 和 消 退 的 速 率 是 减 少 衰

5、 竭 心 肌 ： AP不 均 一 和 瞬 间 钙 电 流 减 少 Na 通 道 和 Late I Na Ina 密 度 下 调 ， Ina失 活 加 速 ， 恢 复 延 缓 快 速 内 向 钠 电 流 Late I Na 增 加 ， ADP延 长 ， 增 加 发 生 多 形 性VT 衰 竭 人 心 ： 细 胞 内 Ca+ CaMKII信 号 增 加 Late I Na I Na 变 化 与 病 因 有 关 传 导 和 Connexin重 构 心 衰 电 重 构 的 主 要 特 征 是 室 内 传 导 延 缓 间 隙 连 接 蛋 白 Cx43密 度 减 少 ， 分 布 和 转 录 后 修饰 发

6、生 变 化 Cx43 从 闰 盘 到 整 个 细 胞 的 边 缘 （ 侧 壁 化 ） Cx43 mRNA 减 少 HF： 不 同 步 电 重 构 AP的 延 长 主 要 来 至 最 后 激 动 的 左 室 侧 壁 AP的 延 长 是 高 度 致 促 心 律 失 常 ， 伴 有 频 繁早 期 后 除 极 （ EADs） 不 同 步 电 重 构 和 CRT机 制 有 争 议 侧 壁 心 肌 ： TNF-a和 CaMKII增 加 TNF-a降 低 Ito， 延 长 APD Ca/CaMKII 影 响 Ica， SR功 能 ， 持 续 Ina增加 ,APD延 长 CRT： 减 少 AP异 质 性 ，

7、瞬 间 钙 振 幅 增 加 CRT： 电 重 构 机 制 CRT后 侧 壁 心 肌 未 见 TNF-a和 CaMKII变 化 CRT后 钾 电 流 的 变 化 是 不 定 Ito下 调 ， CRT后 并 未 逆 转 ， Kv4.3 KChIP2mRNA和 蛋 白 质 水 平 均 未 见 恢 复 Ik1密 度 部 分 恢 复 ， 膜 阻 抗 改 善 ， Ca调 节 改 善 减 少 致 心 律 失 常 的 DADs频 度 ， Kir2.1mRNA和 蛋白 质 水 平 部 分 恢 复 KvLQT1 mRNA和 蛋 白 质 无 明 显 变 化 ， ERG mRNA 恢 复 不 同 动 物 心 衰 模

8、型 有 差 异 CRT： 电 重 构 机 制 CRT 恢 复 钙 电 流 和 钙 的 动 态 平 衡 I ca-L部 分 恢 复 DHF： 侧 壁 ： 峰 Ica-L密 度 减 少 ， 缓 慢 电流 衰 减 ， 前 壁 密 度 增 加 CRT恢 复 侧 壁 峰 Ica-L密 度 ， 但 Ica-L衰 减无 改 变 ， 减 少 侧 壁 和 前 壁 Ica-L密 度 的 差别 心 衰 电 重 构 和 CRT 小 结 衰 竭 心 肌 的 电 重 构 ： 电 活 性 的 心 肌 细 胞 和 其 传导 网 络 心 力 衰 竭 的 电 重 构 ： 主 要 扩 大 异 质 性 抗 心 律 失 常 的 靶 目

9、 标 ： 离 子 通 道 和 AP， 心 肌 间质 CRT： 部 分 逆 转 扩 大 了 的 异 质 性 ， 具 有 一 定 的 抗心 律 失 常 的 性 质 我 院 CRT 20 例 /年 左 右 逆 转 心 脏 重 构 的 药 物 ： 改 善 电 重 构 ACEI/ARB： 上 游 ， 前 因 性 治 疗 降 低 猝 死 20-25%， 新 发 房 颤 减 少 35% （ Val-HF, CHARM) 阻 滞 剂 ： 降 低 猝 死 率 40-44% 选 择 性 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 依 普 偌 酮 降 低心 肌 梗 死 伴 心 功 能 不 全 患 者 猝 死 率 21% 提 纲

10、 心 力 衰 竭 的 电 重 构 和 CRT 心 肌 梗 死 的 电 重 构 心 房 纤 颤 的 电 重 构 心 肌 梗 死 电 重 构 室 颤 是 心 肌 梗 死 后 猝 死 主 要 原 因 机 制 之 一 ： 复 极 电 流 的 重 构 ， APD延 长 ， 复 极 弥散 电 紧 张 负 荷 的 变 化 ， 被 动 的 电 异 质 性 结 构 重 构 包 括 缝 隙 连 接 重 构 与 被 动 电 偶 联 /负 荷有 关 临 近 心 肌 偶 联 电 阻 的 中 断 现 象 ， 单 向 传 导 阻 滞发 生 折 返 的 重 要 因 素 电 紧 张 梯 度 的 陡 斜 ， 单 向 传 导 阻

11、滞 疤 痕 区 或 愈 合 心 肌 电 阻 抗 明 显 降 低 心 肌 梗 死 ： Vf 与 电 阻 抗 提 纲 心 力 衰 竭 的 电 重 构 和 CRT 心 肌 梗 死 的 电 重 构 心 房 纤 颤 的 电 重 构 心 房 纤 颤 机 制 心 房 纤 颤 心 房 扩 大 -牵 张 -信 号 传 导 -心 肌 肥 厚 -成 纤 维 细胞 增 生 -纤 维 化 -肌 束 边 对 边 连 接 传 导 断 裂 电 -解 剖 基 质 ： 不 均 一 的 各 向 异 性 增 加 ， 局 部 传导 的 异 质 性 增 加 ， 促 进 折 返 发 生 房 颤 电 重 构 第 一 天 ： 心 房 动 作

12、电 位 不 应 期 缩 短 持 续 房 颤 ： 电 分 离 ， 临 近 心 肌 ， 三 维 ： 心 内 膜与 心 外 膜 肌 束 分 离 ， 增 加 波 阵 面 数 目 心 房 急 性 扩 张 ： 肌 束 分 离 与 传 导 心 房 肌 束 定 位 和 传 导 阻 滞 的 定 位 房 颤 ： 单 基 因 ， 多 基 因 ， 未 发 现 遗 传 家 族 性 房 颤 ： 单 基 因 病 理 生 理 模 型 小 结 心 力 衰 竭 ： 心 脏 重 构 包 括 电 重 构 逆 转 心 脏 重 构 的 药 物 和 CRT能 够 改善 电 重 构 心 肌 梗 死 ： 被 动 的 电 异 质 性 房 颤 ： 牵 拉 ， 遗 传 ， miRNA等 上 游 治 疗