弥漫血管内凝血.ppt

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1、弥漫性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation 诊断与治疗的新概念 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） 不 是 一 种 独 立 的 疾病 。 它 是 一 种 发 生 在 多 种 疾 病 基 础 上 ， 凝 血系 统 被 异 常 激 活 ， 而 发 生 的 系 列 性 病 理 过 程 DIC的 诊 断DIC的 诊 断 本 质 上 是 基 于 临 床 ，结 合 实 验 室 检 查 综 合 分 析 得 出的 。 不 能 用 哪 一 种 或 几 种 实 验室 检 查 来 确 立 或 排 除 这 一 诊 断 DIC的 临 床 表 现 出 血 :自

2、发 性 瘀 点 、 瘀 斑 ， 粘 膜 出 血 ， 静 脉 穿 刺 处渗 血 ， 消 化 道 或 呼 吸 道 出 血 、 术 后 伤 口 出 血 等 。 多部 位 出 血 也 常 提 示 本 综 合 症 。 低 血 容 量 、 低 血 压 和 休 克 大 血 管 血 栓 和 栓 塞 偶 见 脏 器 功 能 异 常 ：1. 急 性 肾 功 衰 、 急 性 肾 小 管 坏 死 、 肾 皮 质 坏 死2. 大 脑 皮 层 和 脑 干 功 能 障 碍 ： 意 识 受 损 甚 至 昏 迷 ， 脑 膜 激惹 ， 进 展 迅 速 的 意 识 障 碍 合 并 定 位 体 征 常 提 示 颅 内 出 血 。3.

3、 低 氧 血 症 和 进 行 性 的 肺 功 能 衰 竭4. 消 化 道 继 发 性 出 血5. 肝 功 损 害 、 黄 疸6. 心 脏 ： 无 菌 性 血 栓 性 心 内 膜 炎7. 肾 上 腺 的 出 血 性 坏 死 （ 华 佛 氏 综 合 症 ）8. 皮 肤 坏 死 和 肢 体 坏 疽 DIC的 实 验 室 诊 断 筛 选 检 查 血 小 板 计 数 降 低 ,特 别 是 进 行 性 下 降 血 浆 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 增 多 （ FDPs、 Ddimer ） 凝 血 时 间 （ PT、 APTT） 延 长 凝 血 酶 时 间 （ TT） 延 长 纤 维 蛋 白 原 降 低

4、疑 难 病 例 诊 断 测 定 凝 血 酶 原 激 活 时 副 产 物 F1 2 凝 血 酶 与 抗 凝 血 酶 形 成 的 复 合 物 （ TAT） 可 溶 性 纤 维 蛋 白 单 体 测 定 血 浆 抗 凝 物 质 （ 抗 凝 血 酶 III、 蛋 白 C） 水平 降 低 国 际 血 栓 与 出 血 性 疾 病 协 会 提 出一 个 评 分 系 统 ， 用 以 帮 助 诊 断 DIC。以 该 方 法 获 得 分 值 大 于 等 于 5者 ，存 在 DIC可 能 性 大 。 但 此 评 分 系 统尚 未 有 大 规 模 前 瞻 性 试 验 验 证 DIC的 处 理 DIC治 疗 的 总 原

5、则 和 目 的 去 除 产 生 DIC的 基 础 疾 病 及 诱 因 适 当 的 支 持 治 疗 恢 复 正 常 血 小 板 及 血 浆 凝 血 因 子 水 平 阻 断 血 管 内 凝 血 和 继 发 纤 溶 亢 进 过 程 去 除 产 生 DIC的 基 础 疾 病 及 诱 因DIC的 治 疗 基 础 在 于 对 原 发 疾 病 作迅 速 有 效 的 治 疗 适 当 的 支 持 治 疗 补 充 血 容 量 纠 正 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊 乱 维 持 血 压 监 测 并 维 持 心 、 肺 、 肾 等 重 要 器 官 的 功 能 纠 正 缺 氧 （ 必 要 时 行 呼 吸 支 持

6、 ） 其 他 恢 复 正 常 血 小 板 及 血 浆 凝 血 因 子 水 平 当 患 者 有 活 动 性 出 血 、 需 行 侵 入 性 操 作 或 合并 有 其 他 易 致 出 血 的 合 并 症 时 必 须 给 予 输 注支 持 治 疗 。 在 仅 有 实 验 室 检 查 的 异 常 时 即 行预 防 性 使 用 血 浆 及 血 小 板 制 品 ， 目 前 尚 无 证据 支 持 其 合 理 性 。 血 小 板 制 剂 每 袋 单 采 血 小 板 约 200 500毫 升 ， 约 含 血 小 板2.5 1011个 。 理 论 上 每 平 方 米 体 表 面 积 输 血 小 板1 1011，

7、约 可 使 血 中 血 小 板 数 提 高 12 109/L， 有 效作 用 时 间 约 12 48小 时 。 例 ： 对 一 体 表 面 积 1.7m2的 患 者 ，输 一 袋 单 采 血 小 板 约 可 使 血 中 血 小 板 数 提 高 18 109/L。 当 患 者 血 小 板 水 平 低 于 50 109/L（ 20 109/L ） ， 有皮 肤 、 粘 膜 广 泛 的 出 血 ， 或 重 要 脏 器 出 血 时 ， 可 予血 小 板 制 剂 。 如 DIC未 获 良 好 控 制 ， 需 1 3天 重 复 输注 。 血 浆 制 品 大 剂 量 新 鲜 冰 冻 血 浆 浓 缩 的 凝

8、血 因 子 制 剂1. 冷 沉 淀2. 浓 缩 的 纤 维 蛋 白 原 大 剂 量 新 鲜 冰 冻 血 浆1. 含 有 几 乎 所 有 的 天 然 凝 血 和 抗 凝 因 子 （ 比 如 抗 凝血 酶 和 蛋 白 C）2. 推 荐 每 日 新 鲜 冰 冻 血 浆 可 以 用 到 每 公 斤 体 重 1015毫 升 ,几 乎 可 使 所 有 凝 血 因 子 提 升 303. 有 造 成 循 环 超 负 荷 的 危 险 浓 缩 的 凝 血 因 子 制 剂1. 优 点 ： 作 为 新 鲜 冰 冻 血 浆 的 补 充 ,可 以 避 免 过 分 增加 血 容 量 的 危 险 。 比 如 当 单 用 新

9、鲜 冰 冻 血 浆 不 能使 患 者 血 浆 纤 维 蛋 白 原 浓 度 维 持 在 1g/L以 上 时 ，可 考 虑 加 用 冷 沉 淀 或 浓 缩 的 纤 维 蛋 白 原2. 缺 点 ： 在 制 备 过 程 中 可 能 产 生 少 量 已 活 化 的 凝 血因 子 ， 对 于 DIC患 者 则 可 能 加 重 凝 血 功 能 紊 乱 。另 外 ， 在 DIC患 者 中 几 乎 所 有 凝 血 因 子 都 缺 乏 ，单 用 浓 缩 的 凝 血 因 子 制 剂 则 可 能 “ 顾 此 失 彼 ” 。 浓 缩 的 凝 血 因 子 制 剂 冷 沉 淀 :1单 位 冷 沉 淀 不 到 15ml， 纤

10、 维 蛋 白 原 大 于150mg。 VIII因 子 超 过 80单 位 ， 还 含 VWF。 每 5kg体 重 应 输 1单 位 冷 沉 淀 。 （ 体 重 70kg患 者 ， 总 血容 量 将 近 5升 ， 其 中 血 浆 约 3升 ， 输 入 冷 沉 淀 16单 位 可 使 血 浆 纤 维 蛋 白 原 水 平 提 升 约 0.75g/L） 纤 维 蛋 白 原 制 剂 ， 首 剂 2 4g静 滴 ， 每 2g浓 缩 制剂 可 使 血 浆 纤 维 蛋 白 原 水 平 提 升 约 0. 5g/L。 应 在 以 上 血 制 品 输 注 后 立 即 检 测 相 关 指 标 ，以 估 计 替 代 治

11、 疗 的 近 期 效 果 每 8小 时 应 根 据 复 查 的 血 小 板 计 数 、 纤 维 蛋 白原 水 平 以 及 PT、 APTT值 ， 以 评 价 DIC的 严 重程 度 ， 同 时 决 定 下 一 步 治 疗 的 策 略 阻 断 血 管 内 凝 血 和 继 发 纤 溶 亢 进 过 程 抗 凝 治 疗 恢 复 生 理 性 抗 凝 血 过 程 纤 溶 抑 制 剂 抗 凝 治 疗 肝 素 重 组 的 水 蛭 素 重 组 线 虫 抗 凝 血 蛋 白 C2 肝 素 治 疗 的 缺 点 :1.随 机 对 照 临 床 试 验 中 并 未 显 示 肝 素 能 改 善 DIC患 者 的最 终 预 后

12、 。2.由 于 肝 素 具 有 增 加 出 血 的 潜 在 危 险 ， 尤 其 在 止 血 因子 消 耗 明 显 或 合 并 有 肝 肾 功 能 不 全 时 。3.抗 凝 血 酶 III大 量 消 耗 ， 使 得 肝 素 的 作 用 大 打 折 扣 。4.另 外 DIC过 程 中 生 成 的 纤 维 蛋 白 单 体 也 削 弱 肝 素 抗凝 血 酶 III复 合 体 对 凝 血 酶 的 灭 活 作 用 。5.血 小 板 减 少 肝 素 治 疗 适 应 证1.DIC早 期 ， 血 液 处 于 高 凝 血 状 态 ， 采 血 极 易 凝固 ， PT、 APTT缩 短 。2.血 小 板 及 血 浆

13、凝 血 因 子 急 骤 或 进 行 性 下 降 ，迅 速 出 现 紫 癜 、 瘀 斑 等 明 显 出 血 倾 向3.明 显 的 多 发 性 栓 塞 现 象 ， 可 能 造 成 不 可 逆 的组 织 损 害 。 如 皮 肤 粘 膜 栓 塞 性 坏 死 、 急 性 肾功 能 及 呼 吸 功 能 衰 竭 等4.慢 性 DIC。5.急 性 DIC足 够 血 浆 及 血 小 板 制 品 的 替 代 治 疗 后 ，严 重 出 血 改 善 不 明 显 。 新 的 抗 凝 制 剂 凝 血 酶 的 直 接 抑 制 物 :重 组 的 水 蛭 素 重 组 线 虫 抗 凝 血 蛋 白 C2 重 组 线 虫 抗 凝 血

14、 蛋 白 C2 该 物 质 最 早 提 取 自 线 虫属 动 物 ， 可 以 特 异 而 有效 地 抑 制 组 织 因 子 /活化 VII因 子 复 合 体 恢 复 生 理 性 抗 凝 血 过 程 抗 凝 血 酶 III 活 化 的 蛋 白 C 重 组 组 织 因 子 途 径 抑 制 物 抗 凝 血 酶 III 最 近 一 个 大 规 模 、 多 中 心 随 机 受 控临 床 试 验 的 结 果 又 显 示 ， 在 败 血 症患 者 中 使 用 抗 凝 血 酶 III， 并 不 能 显著 降 低 死 亡 率 。 活 化 的 蛋 白 C 近 来 有 一 个 观 察 活 化 的 蛋 白C用 于 败

15、 血 症 患 者 效 果 的 III期 临 床 试 验 ， 该 试 验 观 察 败血 症 患 者 在 28日 内 各 种 原 因所 致 死 亡 ， 试 验 组 为 24.7%，对 照 组 为 30.8%。 活 化 的 蛋 白 C一 方 面 可 以 纠正 凝 血 功 能 的 异 常 ， 同 时 还可 能 作 用 于 一 些 致 炎 因 素 而改 善 预 后 。 重 组 组 织 因 子 途 径 抑 制 物 重 组 组 织 因 子 途 径 抑 制物 可 以 终 止 内 毒 素 诱 导的 凝 血 过 程 异 常 激 活 关 于 纤 溶 抑 制 剂 纤 溶 系 统 受 抑 起 初 由 于 内 皮 细 胞

16、 释 放出 纤 溶 酶 原 激 活 剂 ， 纤溶 活 性 迅 速 增 强 ， 紧 接 着 血 浆 内 纤 溶 酶 原激 活 剂 抑 制 物 1（ plasminogen-activator inhibitor type 1 PAI-1） 水平 开 始 持 续 性 升 高 ， 与纤 溶 酶 原 激 活 剂 形 成 不可 逆 复 合 物 纤 溶 系 统 受 抑 当 凝 血 系 统 最 大 程 度 激活 之 时 ， 纤 溶 活 性 其 实处 于 一 个 较 低 的 水 平 。 纤 溶 抑 制 剂 在 DIC患 者 中 通 常 不 推 荐 使 用 。 存 在 明 显 的 原 发 或 继 发 纤 溶 亢

17、 进 时 （ 如 像 急 性 早 幼 粒 细 胞 白血 病 、 前 列 腺 癌 转 移 、 巨 大 血 管 瘤 、 羊 水 栓 塞 、 某 些 肝 病 相关 的 DIC） 抗 纤 溶 治 疗 尚 存 争 议 联 用 抗 凝 剂 和 纤 溶 抑 制 剂 可 能 有 益 ， 但 尚 未 被 临 床 试 验 证 实 。 小 结 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） 不 是 一 种 独 立 的 疾 病 。 不 能 仅 用 哪 一 种 或 几 种 实 验 室 检 查 来 确 立 或 排 除 这一 诊 断 DIC的 治 疗 基 础 在 于 对 原 发 疾 病 作 迅 速 有 效 的 治 疗 血 浆 及 血 小 板 制 品 替 代 治 疗 很 有 必 要 抗 凝 、 抗 纤 溶 治 疗 尚 存 争 议