再生障碍性贫血.pptx

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1、再生障碍性贫血安 阳 市 人 民 医 院血 液 肿 瘤 科 再生障碍性贫血 骨 髓 衰 竭 性 疾 病v再生障碍性贫血简称再障，是由多种原因致造血干细胞的数量减少或功能异常，从而引起全血细胞减少的一个综合病征。临床表现为贫血、感染和出血。 要点v 获 得 性 ， 遗 传 性 ， 65%为 特 发 性v 药 物 ， 化 学 毒 物 ， 放 射 线 ， 病 毒 感 染 等 病 因 ， 尤 其是 苯 ， 氯 霉 素 等v T细 胞 免 疫 介 导 的 造 血 干 细 胞 损 伤 为 主 要 发 病 机 制v 临 床 表 现 为 感 染 、 贫 血 、 出 血v 实 验 室 检 查 为 全 血 细 胞

2、 减 少 、 网 织 红 细 胞 绝 对 值 下降 ， 骨 髓 增 生 低 下 ， 非 造 血 组 织 增 生 及 脂 肪 髓v 异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 可 治 愈 ， 免 疫 抑 制 治 疗 如ATG/ALG疗 效 肯 定 ， 雄 激 素 及 造 血 细 胞 生 长 因 子 、中 医 药 等 治 疗 有 效 流行病学v发 病 率 : 2-5 /100万 /年v 年 龄 ： 各 年 龄 均 可 发 病 ， 中 位 年 龄 25岁v 性 别 ： 男 女 均 等v 地 域 分 布 ： 亚 洲 多 于 欧 洲 和 北 美 病因v 获 得 性 ： 药 物 ： 氯 霉 素 化 学 毒 物

3、 ： 苯 放 射 线 ： 病 毒 ： 非 甲 非 乙 型 肝 炎 继 发 于 PNH： PNH-AA综 合 征 妊 娠 ， 结 缔 组 织 病 等v 遗 传 性 ： 儿 童 Fanconis 贫 血 常 染 色 体 隐 性 遗 传 病 ， 多 发 生 于 非 洲 和 欧 洲v 特 发 性 ： 占 65% 苯继发全血细胞减少 放射线与再障v Marie Curie (1867-1934) French, Winner of two Nobel Prize for her work on radioactivity, died of aplastic anemia in 1934v Causes

4、injuries of DNAv Increase risk of aplastic anemia and acute leukemia 发病机制发 病 机 制 不 明 ， 可 能 的 机 制 包 括 ：v 造 血 干 细 胞 内 在 的 缺 陷 （ “ 种 子 学 说 ” ） 再 障 患 者 CD34+细 胞 为 正 常 人 的 1%， 体 外 克 隆 形成 实 验 各 系 集 落 形 成 减 少 。v 造 血 微 环 境 支 持 功 能 缺 陷 （ “ 土 壤 学 说 ” ） 血 清 造 血 正 调 控 因 子 如 干 细 胞 因 子 （ SCF)减 少 而负 调 控 因 子 如 IFN、

5、 IL-2、 TNF、 IL-8增 加v 免 疫 因 素 介 导 的 造 血 异 常 （ “ 虫 害 学 说 ” ） 免 疫 异 常 ， T4/T8比 例 倒 置 。 免 疫 抑 制 治 疗 有 效 。 v 遗 传 因 素 ： AA发 生 与 HLA-II型 抗 原 有 关 发 病 机 制v目 前 多 数 学 者 认 为 Ts（ CD8） 细 胞 介 导 的 造血 干 细 胞 损 伤 是 AA发 病 的 最 主 要 的 机 制 。vT 抑 制 细 胞 (CD8)功 能 亢 进 损 伤 造 血 干细 胞 再 障v免 疫 抑 制 治 疗 的 理 论 基 础 Symptoms and Signsv贫

6、 血皮 肤 黏 膜 苍 白 ， 乏 力 ， 呼 吸 困 难 ， 心 绞 痛v出 血瘀 点 ， 瘀 斑 ， 血 肿严 重 者 血 尿 ， 便 血 ， 甚 至 颅 内 出 血 v感 染口 咽 部 ， 肺 ， 肛 周 为 最 好 发 部 位多 出 现 于 中 性 粒 绝 对 值 1.0甚 至 0.5 10 9/L时细 菌 感 染 为 主 ， 广 谱 抗 菌 素 应 用 可 继 发 真 菌 感 染 严重度v SAA符 合 下 列 3项 中 2项 ： 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 0.5 109/L, 血 小 板 20 109/L, 网 红 绝 对 值 20 109/L骨 髓 增 生 度 低 于 正

7、常 的 25%， 其 中 造 血 细 胞 比 例 30%(如 仅 支 持 治 疗 ， 1年 生 存 率 20%)v NSAA or CAA各 项 指 标 达 不 到 SAA标 准v VSAA中 性 粒 细 胞 绝 对 值 0.2 10 9/L 实验室检查v外 周 血全 血 细 胞 减 少网 红 绝 对 值 减 少正 细 胞 性 贫 血淋 巴 细 胞 比 值 相 对 增 多外 周 血 中 无 幼 稚 粒 、 红 细 胞 实验室检查v骨 髓增 生 低 下 ， 脂 滴 较 多如 增 生 活 跃 则 有 巨 核 细 胞 减 少 或 缺 如淋 巴 细 胞 比 例 增 高 ， 粒 系 红 系 比 值 减

8、低 ， 且早 期 阶 段 的 细 胞 尤 为 减 少非 造 血 细 胞 团 易 见 Lab Findings/Bone Marrowv Marrow biopsy: hypoplasia with fat replacement Lab Findings/Marrow Aspirationv Hypocellularityv Prominent non-hematopoietic cells Aplastic AnemiaNormal 诊断标准v全 血 细 胞 减 少 ， 网 织 红 细 胞 绝 对 值 减 少v一 般 无 肝 脾 肿 大v骨 髓 检 查 显 示 至 少 一 个 部 位 增 生

9、 减 低 或 重 度 减 低（ 如 增 生 活 跃 ， 则 需 有 巨 核 细 胞 明 显 减 少 ）v能 除 外 其 他 引 起 全 血 细 胞 减 少 的 疾 病 ， 如 PNH、MDS-RA、 急 性 造 血 功 能 停 滞 、 骨 髓 纤 维 化 、 急 性白 血 病 等v一 般 抗 贫 血 药 物 治 疗 无 效 鉴别诊断v骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 (MDS)： 增 生 低 下 的MDS约 占 全 部 MDS的 10% v阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白 尿 症 (PNH)v低 增 生 急 性 白 血 病 治疗v对 症 支 持 治 疗v免 疫 抑 制 治 疗 Immu

10、nosuppressive therapy (IST)v异 基 因 造 血 干 细 胞 移 植 Allo-HSCTv雄 激 素 Androgenv造 血 细 胞 生 长 因 子 ： Hematopoietic Growth Factors （ HGFs） 对症支持治疗v 贫 血 ： 浓 缩 RBC输 注 ， 尤 其 Hb60g/Lv 感 染 ： WBC1 109/L时 应 注 意 ， 尤 其 WBC0.5 109/L时 隔 离 病 房 ， 消 毒 广 谱 抗 菌 素 ， 必 要 时 用 抗 真 菌 剂 静 脉 IgG G(M)-CSF WBC输 注 通 常 不 用v 出 血 ： 发 生 严 重

11、 出 血 或 血 小 板 10 109/L时 血 小 板 输 注 止 血 药 物 应 用 免疫抑制治疗v ATG/ALG (抗 胸 腺 细 胞 球 蛋 白 /抗 淋 巴 细 胞 球 蛋 白 ) 有 效 率 50%, 无 条 件 行 移 植 的 SAA患 者 的 首 选 治 疗 用 药 2-3月 后 出 现 疗 效 ， 价 格 昂 贵 ， 血 清 病 ， 10%患 者 发 展 成 克 隆 性 疾 病 如MDS， 白 血 病 等 v 环 孢 菌 素 A (CsA) 有 效 率 30% 广 泛 应 用 于 基 层 医 院 ， 副 作 用 为 肝 肾 毒 性v 其 他 ： 如 大 剂 量 甲 强 龙

12、， CTX冲 击 等v 强 化 IST: ATG/ALG+CsA 有 效 率 50-70%， 已 列 为无 条 件 行 移 植 的 SAA患 者 的 一 线 治 疗 ATG therapy ATG plus CsA for SAA Allo-HSCTvAllo-HSCT成 功 移 植 患 者 60-85%长 期 生 存适 合 于 SAA, 年 轻 , 有 HLA相 合 同 胞 供 者 的患 者 AndrogensvNSAA效 果 可 ， 对 SAA起 辅 助 治 疗 作 用v用 药 3-6m后 骨 髓 改 善 HGFvG(M)-CSF: 能 显 著 迅 速 的 提 高 中 性 粒 细 胞 水平 ， 但 停 药 后 维 持 时 间 短 。 适 用 于 中 性 粒 细胞 绝 对 值 极 低 ， 出 现 严 重 感 染 ， 及 手 术 前 的患 者vIL- 11 & TPO 血 小 板 减 少vEPO 贫 血