外科补液病例讨论课件

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1、外总病例讨论外总病例讨论 有关体液治疗有关体液治疗广东医学院外科学教研室广东医学院外科学教研室广东医学院外科学教研室广东医学院外科学教研室孙杰聪孙杰聪孙杰聪孙杰聪病例讨论病例讨论机械性肠梗阻机械性肠梗阻n各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍。发生障碍。1.肠腔堵塞。肠腔堵塞。2.肠管受压。肠管受压。3.肠管病变肠管病变n肠蠕动增加、肠管迅速膨胀肠蠕动增加、肠管迅速膨胀 肠壁变薄、肠壁变薄、肠腔压力肠腔压力 肠壁血运障碍肠壁血运障碍 缺氧、毛细缺氧、毛细血管通透性增加血管通透性增加 血性和粪臭渗液血性和粪臭渗液 肠动肠动脉血栓形成脉血栓形成 肠管坏死、

2、溃破穿孔肠管坏死、溃破穿孔机械性肠梗阻机械性肠梗阻病理生理改变病理生理改变1.1.体液丧失体液丧失体液丧失体液丧失：1.1.不能进食、大量丢失胃肠液，使水不能进食、大量丢失胃肠液，使水不能进食、大量丢失胃肠液，使水不能进食、大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失。分及电解质大量丢失。分及电解质大量丢失。分及电解质大量丢失。2.2.液体不能被吸收而潴留液体不能被吸收而潴留液体不能被吸收而潴留液体不能被吸收而潴留在肠腔内。在肠腔内。在肠腔内。在肠腔内。3.3.肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。腔渗出。腔渗

3、出。腔渗出。n n丧失的体液多为碱性和中性丧失的体液多为碱性和中性丧失的体液多为碱性和中性丧失的体液多为碱性和中性 +钠、钾离子的丢失钠、钾离子的丢失钠、钾离子的丢失钠、钾离子的丢失氯离子氯离子氯离子氯离子 +低血容量、缺氧低血容量、缺氧低血容量、缺氧低血容量、缺氧 酸性代谢物酸性代谢物酸性代谢物酸性代谢物 +缺水、少尿缺水、少尿缺水、少尿缺水、少尿 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n低钾低钾低钾低钾 ：肠膨胀、肌无力和心律失常：肠膨胀、肌无力和心律失常：肠膨胀、肌无力和心律失常：肠膨胀、肌无力和心律失常 2.2.感染和中毒感染和中毒感染和中毒感染和中毒3.3.休克休克休克

4、休克4.4.呼吸和循环功能障碍呼吸和循环功能障碍呼吸和循环功能障碍呼吸和循环功能障碍机械性肠梗阻机械性肠梗阻临床表现临床表现1.1.腹痛腹痛腹痛腹痛 阵发行绞痛阵发行绞痛阵发行绞痛阵发行绞痛2.2.呕吐呕吐呕吐呕吐 梗阻部位越高，呕吐越早出现梗阻部位越高，呕吐越早出现梗阻部位越高，呕吐越早出现梗阻部位越高，呕吐越早出现3.3.腹胀腹胀腹胀腹胀 程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关4.4.肛门停止排气排便肛门停止排气排便肛门停止排气排便肛门停止排气排便机械性肠梗阻机械性肠梗阻检查检查n n腹部腹部腹部腹部 （单纯性肠梗阻）（单纯性肠梗阻）（单纯性肠梗阻）（单纯

5、性肠梗阻）视诊：肠型和蠕动波视诊：肠型和蠕动波视诊：肠型和蠕动波视诊：肠型和蠕动波触诊：轻压痛触诊：轻压痛触诊：轻压痛触诊：轻压痛叩诊：鼓音叩诊：鼓音叩诊：鼓音叩诊：鼓音听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查：血、尿常规，红细胞压积，血气分：血、尿常规，红细胞压积，血气分：血、尿常规，红细胞压积，血气分：血、尿常规，红细胞压积，血气分析，血清电解质，肾功能析，血清电解质，肾功能析，血清电解质，肾功能析，血清电解质，肾功能 XX线检查（线检查（线检查（线检查

6、（KUB KUB）：肠管积气，液平面及气胀肠：肠管积气，液平面及气胀肠：肠管积气，液平面及气胀肠：肠管积气，液平面及气胀肠袢袢袢袢机械性肠梗阻机械性肠梗阻诊断诊断 诊断依据？诊断依据？诊断依据？诊断依据？病史，症状、体征，辅助检查病史，症状、体征，辅助检查病史，症状、体征，辅助检查病史，症状、体征，辅助检查 最后诊断最后诊断最后诊断最后诊断 高位？低位？高位？低位？高位？低位？高位？低位？机械性？动力性？血运性？机械性？动力性？血运性？机械性？动力性？血运性？机械性？动力性？血运性？单纯性？狡窄性？单纯性？狡窄性？单纯性？狡窄性？单纯性？狡窄性？完全性？不完全性？完全性？不完全性？完全性？不完

7、全性？完全性？不完全性？急性？慢性？急性？慢性？急性？慢性？急性？慢性？机械性肠梗阻治疗n n基础治疗基础治疗 1.胃肠减压胃肠减压 2.矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 3.防治感染和中毒防治感染和中毒 解除梗阻解除梗阻 手术治疗手术治疗 非手术治疗非手术治疗n n 患者男性，患者男性，患者男性，患者男性，3636岁，体重岁，体重岁，体重岁，体重60kg60kg。因阵发性腹痛、呕吐并。因阵发性腹痛、呕吐并。因阵发性腹痛、呕吐并。因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开停止排气排便两

8、天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水，均引起呕吐，呕吐物为食物，继而始即未进食，曾多次饮水，均引起呕吐，呕吐物为食物，继而始即未进食，曾多次饮水，均引起呕吐，呕吐物为食物，继而始即未进食，曾多次饮水，均引起呕吐，呕吐物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射50%50%葡萄葡萄葡萄葡萄糖糖糖糖40ml40ml，入院前排尿一次，深黄色，量约，入院前排尿一次，深黄色，量约，

9、入院前排尿一次，深黄色，量约，入院前排尿一次，深黄色，量约200ml200ml。n n 查体：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有查体：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有查体：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有查体：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9kpa12/9kpa，脉率，脉率，脉率，脉率110110次次次次/分，体温分，体温分，体温分，体温3737。C C，心肺检查未见异常。腹部普遍性膨隆，可见，心肺检查未见异常。腹部普遍性

10、膨隆，可见，心肺检查未见异常。腹部普遍性膨隆，可见，心肺检查未见异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。n n 化验室检查：血液化验室检查：血液化验室检查：血液化验室检查：血液PH7.30PH7.30，PCOPCO2 24.76(4.76(正常值正常值正常值正常值5.585.586.65)6.65)，血清钠，血清钠，血清钠，血清钠122mmol/L122mmol/L，血清钾，血清钾，血清钾，血清钾3.0mmol/L3.0mmol/L。住。住。住。住院后导尿吸出院后导尿吸出院后导尿吸

11、出院后导尿吸出90ml90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。深黄色尿液，未测比重，酸性反应。深黄色尿液，未测比重，酸性反应。深黄色尿液，未测比重，酸性反应。n n 住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿晨

12、共排尿晨共排尿晨共排尿700ml700ml，胃肠减压抽出，胃肠减压抽出，胃肠减压抽出，胃肠减压抽出300ml300ml，静脉血，静脉血，静脉血，静脉血PCOPCO2 2 5.625.62。病例讨论病例讨论本病例提供的实验室检查是否足够？本病例提供的实验室检查是否足够？病例讨论诊断n n是否确有体液平衡失调的存在？是否确有体液平衡失调的存在？n n血容量是否足够？血容量是否足够？n n缺水的性质和程度？缺水的性质和程度？n n是否酸碱平衡失调？是否酸碱平衡失调？n n是否缺钾是否缺钾？n n是否缺钙或缺镁是否缺钙或缺镁？病例讨论病例讨论诊断诊断n中度低渗性脱水中度低渗性脱水n代谢性酸中毒（中度）

13、代谢性酸中毒（中度）n低钾血症低钾血症病例讨论病例讨论入院第一天入院第一天24h补液方案补液方案1.当日生理需要量当日生理需要量当日补充的液体量当日补充的液体量=生理需要量生理需要量+额外丧失额外丧失量量+1/2已丧失量已丧失量 病例讨论病例讨论入院入院24h的生理需要量的生理需要量n n水分：水分：2000ml，钠盐，钠盐4.5g 5%or 10%GS 1500ml 5%GNS 500ml病例讨论病例讨论入院第一天入院第一天24h补液方案补液方案2.已丧失量已丧失量 低渗性缺水低渗性缺水 估计法：估计法：0.50.75g/kg 公式法：需补充的钠量（公式法：需补充的钠量（mmol）=血钠血钠

14、的正常值（的正常值（mmol）-血钠测得值（血钠测得值（mmol）X 60 X 0.6 17mmol Na+=1g NaCl 病例讨论病例讨论入院入院24h补充已丧失量补充已丧失量n n已丧失钠盐量已丧失钠盐量（g）公式法公式法（142-122）*60*0.6/17=42g 估计法估计法 60*0.7=42gn n当天应补的钠盐（当天应补的钠盐（1/2）42/2=21gn n相当于所需糖盐相当于所需糖盐/平衡液平衡液/生理盐水（生理盐水（ml）21/0.9%=2333ml当天应补已丧失量（5%GNS）2500ml病例讨论病例讨论入院入院24h的额外的额外丧失量丧失量应补额外丧失量：零应补额外丧

15、失量：零病例讨论病例讨论纠正酸中毒纠正酸中毒 治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒边治疗边观察，逐步纠正酸中毒边治疗边观察，逐步纠正酸中毒边治疗边观察，逐步纠正酸中毒 轻度代谢性酸中毒（轻度代谢性酸中毒（轻度代谢性酸中毒（轻度代谢性酸中毒（HCOHCO3 3-1618mmol/L1618mmol/L），在补充液体，纠正缺水后，常可自行纠正，不必在补充液体，纠正缺水后，常可自行纠正，不必在补充液体，纠正缺水后，常可自行纠正，不必在补充液体，纠正缺水后，常可自行纠正，不必应用碱性药物应用碱性药物应用碱性药物应用碱性药物 重症酸中毒（重症酸中毒（重症酸中毒（重症酸中毒（HC

16、OHCO3 3-40ml/h，补氯化钾，补氯化钾6g，相当于，相当于10%氯化钾氯化钾60ml。补钾的原则补钾的原则n n补钾的浓度一般不宜超过补钾的浓度一般不宜超过补钾的浓度一般不宜超过补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L40mmol/L（0.3%0.3%）n n补钾的速度一般不宜超过补钾的速度一般不宜超过补钾的速度一般不宜超过补钾的速度一般不宜超过20mmol/h20mmol/h（1.5g1.5g）（）（）（）（8080滴滴滴滴/分）分）分）分）n n每日补钾量则不宜超过每日补钾量则不宜超过每日补钾量则不宜超过每日补钾量则不宜超过100100200mmol200mmol（7.015g7.

17、015g）n n见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾 （尿量（尿量（尿量（尿量40ml/h40ml/h）首首24h补液的总量补液的总量当日补充的液体量当日补充的液体量=生理需要量生理需要量+额外丧失量额外丧失量+1/2已丧失量已丧失量 首首24h补液的总量补液的总量n n入院第一天的补液总量入院第一天的补液总量入院第一天的补液总量入院第一天的补液总量2000ml+2500ml=4500ml2000ml+2500ml=4500mln n其中其中其中其中 5%NaHCO5%NaHCO3 3 125ml 125ml 5%GNS 2500 5%GNS 2500 2500ml 2500ml 10%GS10%

18、GS 1000ml 1000ml 5%GS 5%GS 1000ml1000ml 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml10ml 10%10%氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾 60ml60ml 当天当天24小时补液量的临时医嘱小时补液量的临时医嘱 5%GNS 1500ml 5%GNS 1500ml 5%GS 500ml 5%GS 500ml iv.dripiv.drip 5%GNS 1000ml 5%GNS 1000ml 10%KCl 20ml 10%KCl 20ml iv.gttiv.gtt 5%NaHCO 5%NaHCO3 3 125ml 125ml iv.dripiv.dr

19、ip 5%GS 500ml 5%GS 500ml 10%GS 500ml 10%GS 500ml iv.dripiv.drip 10%KCl 30ml 10%KCl 30ml 10%GS 500ml 10%GS 500ml 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml 10ml iv.dripiv.drip补液的原则补液的原则n先快后慢：当天实际总补液量的先快后慢：当天实际总补液量的1/2应先应先第一个第一个8小时补完，其余小时补完，其余1/2量在随后量在随后16小时内均匀输入。小时内均匀输入。n积极恢复血容量，首先考虑平衡液，积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl

20、溶液和胶体液。溶液和胶体液。n输液顺序：先晶后胶（输液顺序：先晶后胶（23:1）、先盐后）、先盐后糖、盐糖交替。糖、盐糖交替。n见尿补钾见尿补钾n n在补液过程中，必须根据临床表现，如神在补液过程中，必须根据临床表现，如神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉志、血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压等、及时调整补液量、速度和种类。压等、及时调整补液量、速度和种类。n n对有心、肺、肾疾病的患者，老年人及婴对有心、肺、肾疾病的患者，老年人及婴幼儿，应避免输液过多、过快。幼儿，应避免输液过多、过快。n n代谢性酸中毒纠正后，注意可能出现低血代谢性酸中毒纠正后，注意可能出现低血钾、低血钙，应及时补充。钾

21、、低血钙，应及时补充。病例讨论病例讨论入院后第二天补液量入院后第二天补液量n n生理需要量生理需要量：5%or 10%GS 1500ml；5%GNS 500mln n额外丧失量额外丧失量：胃肠减压：胃肠减压300ml，应补等深，应补等深液液 5%GNS 300 mln n剩余已丧失量一半的剩余已丧失量一半的1/2 5%GNS 1250 ml n n第二天的总补液量第二天的总补液量：2000+300+1250=3550（3500ml）n n计算的补液量仅作参考计算的补液量仅作参考，必须根据临床表必须根据临床表现，及时调整补液量、速度和种类。现，及时调整补液量、速度和种类。n n及时复查血气分析，电解质，监测尿量，及时复查血气分析，电解质，监测尿量，否继续补碱或补碱量，补钾或钙的量，应否继续补碱或补碱量，补钾或钙的量，应根据临床表现，实验室检查进行调整。根据临床表现，实验室检查进行调整。