CRRT的处方的设定和抗凝策略(修改)解析课件

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1、CRRT 的处方的设定和抗凝策略的处方的设定和抗凝策略中南大学肾脏病与血液净化研究所中南大学肾脏病与血液净化研究所中南大学肾脏病与血液净化研究所中南大学肾脏病与血液净化研究所 肖湘成肖湘成肖湘成肖湘成第1页，共39页。FF持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗持续性肾脏替代治疗 (CRRT)(CRRT)的的的的作用己远远超出人作用己远远超出人作用己远远超出人作用己远远超出人们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴；不仅们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴；不仅们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴；不仅们所熟悉的超滤、脱水、清除及置换体液等范畴；不仅可以有效清除体内

2、存在的一些致病性介质，而且通过调可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体酸碱和代谢平衡，有效的维护机体酸碱和代谢平衡，有效的维护机体酸碱和代谢平衡，有效的维护机体“内环境平衡内环境平衡内环境平衡内环境平衡”，己，己，己，己经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，近年得

3、以快经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，近年得以快经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，近年得以快经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，近年得以快速发展。速发展。速发展。速发展。第2页，共39页。CRRT的内稳调节作用的内稳调节作用调节容量平衡调节容量平衡调节离子平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节温度平衡调节循环功能调节循环功能调节免疫平衡调节免疫平衡第3页，共39页。CRRT指征指征 严重感染严重感染 急性溶血急性溶血严重创伤严重创伤 药物中毒药物中毒SIRS 严重乳酸性酸中毒严重乳酸性酸中毒多器官功能衰竭多器官功能衰竭 败血症休克败血症休克严重烧伤严重烧伤 高热，中

4、暑高热，中暑复杂的复杂的ARF 挤压综合征挤压综合征急性肺水肿急性肺水肿 预防预防ARDS充血性心衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿 脂质代谢异常脂质代谢异常肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 肾病综合征无法控制的水肿肾病综合征无法控制的水肿 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎心脏体外循环手术防止水负荷心脏体外循环手术防止水负荷 肾移植术后排异肾移植术后排异第4页，共39页。CRRT技术覆盖科室技术覆盖科室腹部外科腹部外科 心血管内科心血管内科心胸外科心胸外科 老年病科老年病科神经外科神经外科 呼吸内科呼吸内科烧烧 伤伤 科科 神经内科神经内科 骨骨 科科 血液病科

5、血液病科妇妇 产产 科科 肿瘤内科肿瘤内科 小小 儿儿 科科 内分泌科内分泌科 急急 诊诊 科科 消化内科消化内科第5页，共39页。CRRTCRRT的处方设定和抗凝策略是的处方设定和抗凝策略是 CRRT CRRT 的重要组成部分的重要组成部分,也是影响也是影响 CRRT CRRT 疗效的重要因素；疗效的重要因素；合理的设定合理的设定 CRRT CRRT 处方和选择抗凝治疗策略处方和选择抗凝治疗策略,才能保才能保障障 CRRT CRRT 的顺利实施的顺利实施,提高提高 CRRT CRRT 治疗效果。治疗效果。第6页，共39页。CRRT处方设定处方设定第7页，共39页。CRRT 治疗模式主要包括治

6、疗模式主要包括:缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(SCUF)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉连续性静脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续性动脉连续性动脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)连续性动脉连续性动脉-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD)连续性动脉连续性动脉-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(CPFA)等。等。n目前临床上常用的技术有目前临床上常用的技术有SCUF、CVVH、CVVHDF和和CPFA。CRRT CRRT

7、治疗模式的选择治疗模式的选择第8页，共39页。CRRTCRRTCRRTCRRT治疗模式的选择治疗模式的选择 主要取决于治疗目的主要取决于治疗目的:治疗容量负荷过重治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分单纯清除体内多余的水分,推荐选择推荐选择SCUF；维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素清除中小分子毒素,治疗合并高分解状治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐推荐选择选择CVVHDF或或CVVH；以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的

8、以清除炎症介质等大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择推荐选择CVVH或或CPFA。特别是特别是CVVH与与CPFA联用联用,既既可有效维持体内酸碱代谢和可有效维持体内酸碱代谢和电解质平衡电解质平衡,又又可有效清除各种炎症介质可有效清除各种炎症介质,在重症病人治疗上具有独特作用。在重症病人治疗上具有独特作用。第9页，共39页。血流量的设定血流量的设定血流量的设定血流量的设定 CRRTCRRT血流量的设定主要取决于血流量的设定主要取决于血流量的设定主要取决于血流量的设定主要取决于:治疗模式治疗模式治疗模式治疗模式:CRRT:CRRT的血流量一般从的血流量一般从的血流量一般从的血流量一般从

9、 50ml/min50ml/min开始开始开始开始,SCUFSCUF和和和和CPFACPFA逐渐增加到逐渐增加到逐渐增加到逐渐增加到100100150ml/min150ml/min；而而而而CVVHCVVH和和和和CVVHDFCVVHDF的血流量可增加到的血流量可增加到的血流量可增加到的血流量可增加到200ml/min200ml/min以上。以上。以上。以上。患者的心血管状态患者的心血管状态患者的心血管状态患者的心血管状态:合并心输出量低下和血压低的合并心输出量低下和血压低的合并心输出量低下和血压低的合并心输出量低下和血压低的患者患者患者患者,血流量设定不易过高。血流量设定不易过高。血流量设定

10、不易过高。血流量设定不易过高。患者的血管通路患者的血管通路患者的血管通路患者的血管通路情况也影响血流量的设定。情况也影响血流量的设定。情况也影响血流量的设定。情况也影响血流量的设定。第10页，共39页。置换液输入方式置换液输入方式 置换液补充有两种途径置换液补充有两种途径,从滤器前补充叫从滤器前补充叫前稀前稀释释,从滤器后补充叫从滤器后补充叫后稀释后稀释。对于相同血流量和。对于相同血流量和置换液流速来说，后稀释法清除溶质的效率较高置换液流速来说，后稀释法清除溶质的效率较高。前稀释法使血液进入滤器前得到稀释，降低了。前稀释法使血液进入滤器前得到稀释，降低了血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发生率

11、低血液粘稠度，可以减少肝素用量，出血发生率低，血液滤过器使用时间较长，但溶质清除效率也，血液滤过器使用时间较长，但溶质清除效率也降低，尿素清除率可比后稀释法降低降低，尿素清除率可比后稀释法降低34%34%左右，左右，须增加剂量来弥补。须增加剂量来弥补。第11页，共39页。置换液输入方式置换液输入方式置换液输入方式置换液输入方式 华西医院华西医院研究发现不同稀释方式对研究发现不同稀释方式对CVVH治疗中滤器和管路的寿治疗中滤器和管路的寿命存在显著影响：前稀释时，滤器内血液稀释，血流阻力小，不命存在显著影响：前稀释时，滤器内血液稀释，血流阻力小，不易发生凝血，但静脉管路中血流相对浓缩易发生凝血，但

12、静脉管路中血流相对浓缩(特别是静脉壶特别是静脉壶)容易发容易发生凝血。后稀释时，滤器内血流浓缩，血流阻力大，极易发生滤生凝血。后稀释时，滤器内血流浓缩，血流阻力大，极易发生滤器凝血，但静脉管路中血液相对稀释因此不易发生凝血。同时进器凝血，但静脉管路中血液相对稀释因此不易发生凝血。同时进行前后稀释，能兼顾这两种不同治疗方式的优点，延长行前后稀释，能兼顾这两种不同治疗方式的优点，延长CVVH治治疗的滤器和管路寿命，有利于无抗凝疗的滤器和管路寿命，有利于无抗凝CVVH治疗的开展。治疗的开展。前后前后联合稀释与单纯前稀释方式相比，一方面可以延联合稀释与单纯前稀释方式相比，一方面可以延长滤器和管路的寿命

13、，治疗中断时间短，另一方面适当长滤器和管路的寿命，治疗中断时间短，另一方面适当增加了滤器内溶质的浓度，增加了溶质的清除率，所以增加了滤器内溶质的浓度，增加了溶质的清除率，所以疗效可能更好。疗效可能更好。第12页，共39页。一般而言一般而言,CRRT置换液处方有林格乳酸盐溶液、置换液处方有林格乳酸盐溶液、Kaplan配方、配方、Port配方及配方及on-line生产置换液等可供生产置换液等可供选择。选择。原则上置换液成分应尽可能接近正常人体细原则上置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液胞外液,并依据临床需求加以调整；并且置换液处并依据临床需求加以调整；并且置换液处方应个体化设定方应个体化设定,并

14、随着患者病情变化进行动态调并随着患者病情变化进行动态调 整。整。置换液处方置换液处方第13页，共39页。几种常用的置换液配方如下几种常用的置换液配方如下1.林格乳酸盐溶液林格乳酸盐溶液 该溶液含钠该溶液含钠135 mmol/L,乳酸盐乳酸盐25 mmol/L,钙钙1.53 mmol/L,，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。2.Kaplan配方配方 第一组为等渗盐水第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙氯化钙20ml;第二组为第二组为0.45%盐水盐水1000ml+碳酸氢钠碳酸氢钠50mmol/L,交替输入。交替输入。3.Port配方配方 第一组为

15、等渗盐水第一组为等渗盐水1000ml+10%氯化钙氯化钙10ml;第二组为等渗第二组为等渗盐水盐水1000ml+50%硫酸镁硫酸镁1.6ml;第三组为等渗盐水第三组为等渗盐水1000ml；第四组为；第四组为5%葡萄糖葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml。4.国内南京军区总院配方国内南京军区总院配方 等渗盐水等渗盐水3000ml+5%葡萄糖葡萄糖1000ml+10%氯氯化钙化钙10ml+50%硫酸镁硫酸镁1.6ml装入输液袋中（装入输液袋中（A液部分）与液部分）与5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml（B液部分）用同一通道同步输入。液部分）用同一通道同步输入。置换液处方置换液处方置换液处方

16、置换液处方第14页，共39页。我们的配方我们的配方:等渗盐水等渗盐水2500ml+注射用水注射用水500ml+5%氯化钙氯化钙1015ml（或（或10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1520ml）+25%硫酸镁硫酸镁2.5ml+50%葡萄糖葡萄糖10ml,依患者血钾水依患者血钾水平加入适量平加入适量10%氯化钾。氯化钾。5%NaHCO3125ml从另外的静脉通路输入，须从另外的静脉通路输入，须依据酸碱失衡程度和等渗盐水用量调整入量。依据酸碱失衡程度和等渗盐水用量调整入量。置换液处方置换液处方第15页，共39页。第16页，共39页。第17页，共39页。第18页，共39页。设定置换液处方时需要注意的问题设定

17、置换液处方时需要注意的问题:多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液。虽然有报道虽然有报道虽然有报道虽然有报道CRRTCRRT时经常发生代谢性碱中毒时经常发生代谢性碱中毒时经常发生代谢性碱中毒时经常发生代谢性碱中毒,但不影但不影但不影但不影响患者的响患者的响患者的响患者的9090天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。

18、但天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但天的死亡率；而酸中毒患者预后较差。但是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒是如果患者存在代谢性或呼吸性碱中毒,则标准碳酸氢则标准碳酸氢则标准碳酸氢则标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症盐浓度的置换液有可能加重碱血症盐浓度的置换液有可能加重碱血症盐浓度的置换液有可能加重碱血症,使使使使患者出现呼吸抑患者出现呼吸抑患者出现呼吸抑患者出现呼吸抑制、低制、低制、低制、低 氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现氧血症、心律

19、不齐等并发症；而如果患者出现氧血症、心律不齐等并发症；而如果患者出现严重的酸中毒严重的酸中毒严重的酸中毒严重的酸中毒,过快纠正则有引起脑脊液酸化过快纠正则有引起脑脊液酸化过快纠正则有引起脑脊液酸化过快纠正则有引起脑脊液酸化 和组织乳和组织乳和组织乳和组织乳酸产生过多的危险。因此酸产生过多的危险。因此酸产生过多的危险。因此酸产生过多的危险。因此,对于合并严重酸碱失衡的患对于合并严重酸碱失衡的患对于合并严重酸碱失衡的患对于合并严重酸碱失衡的患者者者者,应依据患者实际情况应依据患者实际情况应依据患者实际情况应依据患者实际情况,平稳地纠正酸碱失衡平稳地纠正酸碱失衡平稳地纠正酸碱失衡平稳地纠正酸碱失衡,

20、逐步达逐步达逐步达逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平。到并维持患者酸碱平衡在正常水平。到并维持患者酸碱平衡在正常水平。到并维持患者酸碱平衡在正常水平。第19页，共39页。对于长时间低钠血症的患者对于长时间低钠血症的患者对于长时间低钠血症的患者对于长时间低钠血症的患者,如果患者血钠浓度如果患者血钠浓度如果患者血钠浓度如果患者血钠浓度125 mmol/L,125 mmol/L,则可选用标准钠浓度的置换液；但如果则可选用标准钠浓度的置换液；但如果则可选用标准钠浓度的置换液；但如果则可选用标准钠浓度的置换液；但如果患者血钠浓度患者血钠浓度患者血钠浓度患者血钠浓度125 mmol/L,125 mmol

21、/L,则不宜选择标准钠浓度则不宜选择标准钠浓度则不宜选择标准钠浓度则不宜选择标准钠浓度的置换液的置换液的置换液的置换液,而应设定高于患者实际血钠浓度而应设定高于患者实际血钠浓度而应设定高于患者实际血钠浓度而应设定高于患者实际血钠浓度 10101515 mmol/L mmol/L 的置换液的置换液的置换液的置换液,经过若干次治疗平稳纠正经过若干次治疗平稳纠正经过若干次治疗平稳纠正经过若干次治疗平稳纠正,每日患每日患每日患每日患者血钠浓度上升速度不宜超过者血钠浓度上升速度不宜超过者血钠浓度上升速度不宜超过者血钠浓度上升速度不宜超过 101015mmol/L15mmol/L。对于高钠血症的患者对于高

22、钠血症的患者对于高钠血症的患者对于高钠血症的患者,如果选择的置换液钠浓度低于如果选择的置换液钠浓度低于如果选择的置换液钠浓度低于如果选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的患者血钠浓度的患者血钠浓度的患者血钠浓度的3 34 mmol/L,4 mmol/L,则有可能增加则有可能增加则有可能增加则有可能增加CRRTCRRT过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠过程中低血压、脑水肿的危险；应设定低于患者血钠浓度的浓度的浓度的浓度的2 mmol/L 2 mmol/L 左右的置换液、并给与充分补充等左右的置换

23、液、并给与充分补充等左右的置换液、并给与充分补充等左右的置换液、并给与充分补充等渗液体渗液体渗液体渗液体,缓慢纠正高钠血症。缓慢纠正高钠血症。缓慢纠正高钠血症。缓慢纠正高钠血症。设定置换液处方时需要注意的问题设定置换液处方时需要注意的问题:第20页，共39页。设定置换液处方时需要注意的问题设定置换液处方时需要注意的问题:对于高钾血症或对于高钾血症或对于高钾血症或对于高钾血症或 低钾血症的患者低钾血症的患者低钾血症的患者低钾血症的患者,应依据患者血钾水应依据患者血钾水应依据患者血钾水应依据患者血钾水平设定置换液配方平设定置换液配方平设定置换液配方平设定置换液配方,或选用或选用或选用或选用CVVH

24、DFCVVHDF的模式快速纠正的模式快速纠正的模式快速纠正的模式快速纠正,维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低维持血钾浓度在正常水平；对于严重或难以纠正的低钾钾钾钾血症患者血症患者血症患者血症患者,也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液。静脉通路补充氯化钾溶液。静脉通路补充氯化钾溶液。静脉通路补充氯化钾溶液。对于低钙血症的患者可选择对于低钙血症的患者可选择对于低钙血症

25、的患者可选择对于低钙血症的患者可选择1.75 mmol/L1.75 mmol/L的置的置的置的置 换液换液换液换液加以纠正加以纠正加以纠正加以纠正,必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血必要时也可静脉补充钙制剂；而对于高钙血症的患者可选择症的患者可选择症的患者可选择症的患者可选择1.25 mmol/L1.25 mmol/L的的的的 置换液。置换液。置换液。置换液。第21页，共39页。设定置换液处方时需要注意的问题设定置换液处方时需要注意的问题:应重视患者血镁水平的控制应重视患者血镁水平的控制应重视患者血镁水平的控制应重

26、视患者血镁水平的控制,低镁血症可诱发致命性心律失常、低镁血症可诱发致命性心律失常、低镁血症可诱发致命性心律失常、低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状旁腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正；高镁血影响甲状旁腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正；高镁血影响甲状旁腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正；高镁血影响甲状旁腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正；高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常。因此症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常。因此症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常。因此症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常。因此,置换液中镁浓置换液中镁浓置换液中镁浓置换

27、液中镁浓度一般设定在度一般设定在度一般设定在度一般设定在0.250.250.75mmol/L0.75mmol/L,依据患者实际临床状况加以调整依据患者实际临床状况加以调整依据患者实际临床状况加以调整依据患者实际临床状况加以调整,控制患者血镁浓度在正常水平。控制患者血镁浓度在正常水平。控制患者血镁浓度在正常水平。控制患者血镁浓度在正常水平。对于败血症、糖尿病等患者无糖置换液有诱发低血糖的危险；虽对于败血症、糖尿病等患者无糖置换液有诱发低血糖的危险；虽对于败血症、糖尿病等患者无糖置换液有诱发低血糖的危险；虽对于败血症、糖尿病等患者无糖置换液有诱发低血糖的危险；虽然高水平的血糖浓度可增加危重患者的死

28、亡率然高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率然高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率然高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率,但过于严格的血糖控但过于严格的血糖控但过于严格的血糖控但过于严格的血糖控制制制制(4.5(4.56.5mmol/L)6.5mmol/L)发生低血糖危险增加发生低血糖危险增加发生低血糖危险增加发生低血糖危险增加,患者的死亡率也增加。因患者的死亡率也增加。因患者的死亡率也增加。因患者的死亡率也增加。因此此此此,CRRT,CRRT治疗时患者的血糖水平控制于治疗时患者的血糖水平控制于治疗时患者的血糖水平控制于治疗时患者的血糖水平控制于高于正常、但低于高于正常、但低于高于正常、但

29、低于高于正常、但低于10mmol10mmol/L/L为佳为佳为佳为佳。对于采用局部枸橼酸抗凝的患者对于采用局部枸橼酸抗凝的患者对于采用局部枸橼酸抗凝的患者对于采用局部枸橼酸抗凝的患者,则需要选择无钙、低碱、低钠则需要选择无钙、低碱、低钠则需要选择无钙、低碱、低钠则需要选择无钙、低碱、低钠的置换液。的置换液。的置换液。的置换液。第22页，共39页。置换液剂量的设定置换液剂量的设定置换液剂量的设定置换液剂量的设定nCRRTCRRT置换液剂量的设定应依据治疗目的、患者的代置换液剂量的设定应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、患者心血管状态以及血谢状态、营养支持的需求、患者心血管状态以及血管

30、通路和血流量状况、有效治疗时间等综合考虑。管通路和血流量状况、有效治疗时间等综合考虑。第23页，共39页。置换液剂量的设定置换液剂量的设定对于一般的急性肾衰竭患者对于一般的急性肾衰竭患者对于一般的急性肾衰竭患者对于一般的急性肾衰竭患者,有报道显示高容量血液滤有报道显示高容量血液滤有报道显示高容量血液滤有报道显示高容量血液滤过过过过(HVHF)(HVHF)并不改善急性肾衰竭患者并不改善急性肾衰竭患者并不改善急性肾衰竭患者并不改善急性肾衰竭患者 的预后；并且的预后；并且的预后；并且的预后；并且CRRTCRRT与间断性血液滤过（与间断性血液滤过（与间断性血液滤过（与间断性血液滤过（IRRT)IRRT

31、)、间断性血液透析、间断性血液透析、间断性血液透析、间断性血液透析(IHD)(IHD)治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别。因此,对于普通的急性肾衰竭患者对于普通的急性肾衰竭患者对于普通的急性肾衰竭患者对于普通的急性肾衰竭患者,CRRT,CRRT的置换液剂量设定为的置换液剂量设定为的置换液剂量设定为的置换液剂量设定为 202035ml/h/kg35ml/h/kg体重体重体重体重,就基本上能满足治疗需求。就基本上能满足治疗需求。就基本上能满足治疗需求。就基本上能满足治疗需

32、求。对于合并炎症反应综合征的患者对于合并炎症反应综合征的患者对于合并炎症反应综合征的患者对于合并炎症反应综合征的患者,以清除炎症介质为以清除炎症介质为以清除炎症介质为以清除炎症介质为治疗目的的治疗目的的治疗目的的治疗目的的CRRT,CRRT,则则则则应增加置换液剂量；有报道显示置应增加置换液剂量；有报道显示置应增加置换液剂量；有报道显示置应增加置换液剂量；有报道显示置换液剂量换液剂量换液剂量换液剂量50 ml/h/kg 50 ml/h/kg 体重的体重的体重的体重的HVHF,HVHF,有助于改善危重患有助于改善危重患有助于改善危重患有助于改善危重患者的预后。但是者的预后。但是者的预后。但是者的

33、预后。但是,CRRT,CRRT的合理置换液剂量还需要循证医的合理置换液剂量还需要循证医的合理置换液剂量还需要循证医的合理置换液剂量还需要循证医学的进一步研究。学的进一步研究。学的进一步研究。学的进一步研究。第24页，共39页。CRRT抗疑策略抗疑策略第25页，共39页。CRRT抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的:n维持体外循环维持体外循环,延长滤器寿命和保证延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施；顺利实施；n预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和和炎症反应。炎症反应。研究显示研究显示,即时存在出血倾向和表现的患者即时存在出血倾向和表现的患者,如果采用无抗凝剂

34、、间如果采用无抗凝剂、间断性生理盐水冲洗的方式进行长时间断性生理盐水冲洗的方式进行长时间CRRT,患者患者CRRT后血浆后血浆D-双双聚体水平升高、血小板数量减少聚体水平升高、血小板数量减少,提示该模式有诱发和加重患者发提示该模式有诱发和加重患者发生生DIC 的风险。因此的风险。因此,长时间的长时间的CRRT需要抗凝治疗。需要抗凝治疗。第26页，共39页。患者的凝血状态评估患者的凝血状态评估：意义意义 正确评估患者的凝血状态正确评估患者的凝血状态,对于选择对于选择CRRT的抗凝方案非常重的抗凝方案非常重 要。需要进行要。需要进行CRRT的患者的患者,一方面因炎症反应、感染、应激等因一方面因炎症

35、反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于处于高凝血状态；另一方面患者又常常接受各种手术和高凝血状态；另一方面患者又常常接受各种手术和 合并消化道出合并消化道出血等存在出血或出血风险。血等存在出血或出血风险。内容内容对于需要实施对于需要实施CRRT的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝的患者应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶血酶III活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标；双聚体、纤维蛋白

36、原定量等凝血指标；有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段有条件的单位推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶III复合物和纤维蛋白肽复合物和纤维蛋白肽A的检测；的检测；此外此外,还需评估患者临床还需评估患者临床 上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险。和风险。第27页，共39页。抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择CRRT时抗凝药物和剂量选择的时抗凝药物和剂量选择的原则原则是个体化、动态是个体化、动态调整。采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者调整。采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量可

37、以适当减少抗凝剂用量,而采用后稀释、置换液剂量而采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量。第28页，共39页。对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗疑血酶酶酶酶IIIIII活活活活性在性在性在性在50%50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、原时间、

38、凝血酶原时间、国际标准化比值、原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-D-双聚体、纤双聚体、纤双聚体、纤双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者维蛋白原定量正常或升高的患者维蛋白原定量正常或升高的患者维蛋白原定量正常或升高的患者,可选择普通肝素作为抗凝可选择普通肝素作为抗凝可选择普通肝素作为抗凝可选择普通肝素作为抗凝药物。一般首剂量药物。一般首剂量药物。一般首剂量药物。一般首剂量202040u/kg40u/kg体重体重体重体重,追加剂量追加剂量追加剂量追加剂量5 515u/h/kg15u/h/kg体重；并依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。体重；并依

39、据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。体重；并依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。体重；并依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择第29页，共39页。对于临床上没有出血性疾病的发生对于临床上没有出血性疾病的发生对于临床上没有出血性疾病的发生对于临床上没有出血性疾病的发生,血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶IIIIII活性在活性在活性在活性在50%50%以上以上以上以上,血小板数量基本正常；但血浆部分活血小板数量基本正常；但血浆部分活血小板数量基本正常；但血浆部分活血小板数量基本正常；但血浆部

40、分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化值轻度延长具有潜在出血风险的患者延长具有潜在出血风险的患者延长具有潜在出血风险的患者延长具有潜在出血风险的患者,推荐选择低分子肝素作推荐选择低分子肝素作推荐选择低分子肝素作推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。一为抗凝药物。一为抗凝药物。一为抗凝药物。一 般给与般给与般给与般给与606080IU/kg80IU/kg体重静脉注射体重静脉注射体重静脉注射体重静脉注射,每每每每4 46 6小时追加首剂量的小时追加首剂量的小时追

41、加首剂量的小时追加首剂量的1/31/31/21/2静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射,并随并随并随并随CRRTCRRT时间的延长而减少追加剂量。时间的延长而减少追加剂量。时间的延长而减少追加剂量。时间的延长而减少追加剂量。抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择第30页，共39页。对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向对于临床上存在明显出血性疾病或出血倾向,或血浆或血浆或血浆或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化

42、比部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者值明显延长的患者值明显延长的患者值明显延长的患者,推荐采用前稀释、并选推荐采用前稀释、并选推荐采用前稀释、并选推荐采用前稀释、并选 择阿加曲班或择阿加曲班或择阿加曲班或择阿加曲班或枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠作为抗凝药物。作为抗凝药物。作为抗凝药物。作为抗凝药物。抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择第31页，共39页。阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具有高度选择性，能可阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，对凝血酶具

43、有高度选择性，能可逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用逆地与凝血酶活性位点结合，发挥其抗凝血作用 。阿加曲班的抗。阿加曲班的抗。阿加曲班的抗。阿加曲班的抗血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶血栓作用不需要辅助因子抗凝血酶。其半衰期短，在肝脏代谢，。其半衰期短，在肝脏代谢，。其半衰期短，在肝脏代谢，。其半衰期短，在肝脏代谢，不受残余肾功能影响。不受残余肾功能影响。不受残余肾功能影响。不受残余肾功能影响。枸橼酸又名柠檬酸，能够螯合血中钙离子生成难以解离的可

44、溶性枸橼酸又名柠檬酸，能够螯合血中钙离子生成难以解离的可溶性枸橼酸又名柠檬酸，能够螯合血中钙离子生成难以解离的可溶性枸橼酸又名柠檬酸，能够螯合血中钙离子生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在血液回到体内以前，钙离子从透析液或酶，从而达到抗凝作用。在血液回到体内以前，钙离子从透析液或酶，从而达到抗凝作用。在血液回到体内以前，钙离子从透析液或酶，从而达到抗凝作用。

45、在血液回到体内以前，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用。含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用。含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用。含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用。枸橼酸进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循枸橼酸进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循枸橼酸进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循枸橼酸进入体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根，无任何残留。环，很快被代谢为碳酸氢根，无任何残留。环，很快被代谢为碳酸氢根

46、，无任何残留。环，很快被代谢为碳酸氢根，无任何残留。抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择第32页，共39页。301医院医院经验经验,选择阿加曲班首剂量选择阿加曲班首剂量0.050.lmg/kg,追加剂追加剂量量0.030.05mg/h/kg,是安全和有效的。是安全和有效的。而采用局部枸橼酸钠抗凝时而采用局部枸橼酸钠抗凝时,首先应选择无钙、低碱、低首先应选择无钙、低碱、低钠钠的置换液的置换液,并依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量；其次应并依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量；其次应监测滤器后和患者体内的游离钙离子浓度和监测滤器后和患者体内的游离钙离子浓度和APT

47、T,并以此调并以此调整枸橼酸钠和氯化钙的输入剂量。新的研究结果显示整枸橼酸钠和氯化钙的输入剂量。新的研究结果显示,局部局部枸橼酸枸橼酸抗凝不仅能达到有效抗凝抗凝不仅能达到有效抗凝,而且能减少外科手术、脓而且能减少外科手术、脓毒血症和多器官功能不全患者的死亡率。因此毒血症和多器官功能不全患者的死亡率。因此,局部枸橼酸局部枸橼酸钠抗凝值得推广。钠抗凝值得推广。第33页，共39页。对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性疾病疾病疾病疾病,国际标准化比值较低、

48、血浆国际标准化比值较低、血浆国际标准化比值较低、血浆国际标准化比值较低、血浆D-D-双聚体水平升高双聚体水平升高双聚体水平升高双聚体水平升高,血血血血浆抗凝血酶浆抗凝血酶浆抗凝血酶浆抗凝血酶IIIIII活性在活性在活性在活性在50%50%以上的患者以上的患者以上的患者以上的患者,可以选择低分子肝可以选择低分子肝可以选择低分子肝可以选择低分子肝素素素素5000IU,5000IU,每日每日每日每日2 2次皮下注射作为基础抗凝；次皮下注射作为基础抗凝；次皮下注射作为基础抗凝；次皮下注射作为基础抗凝；CRRTCRRT时不时不时不时不再应用抗凝剂。再应用抗凝剂。再应用抗凝剂。再应用抗凝剂。抗凝药物和剂量

49、的选择抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择抗凝药物和剂量的选择第34页，共39页。CRRT进行抗凝治疗注意事项进行抗凝治疗注意事项 无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶IIIIII的存在才能发的存在才能发的存在才能发的存在才能发挥抗凝作用挥抗凝作用挥抗凝作用挥抗凝作用,对于各种原因、特别是存在大量蛋白尿的患者对于各种原因、特别是存在大量蛋白尿的患者对于各种原因、特别是存在大量蛋白尿的患者对于各种原因、特别是存在大量蛋白尿的患者,常常因常常因常常因常常因抗凝血酶抗凝血酶

50、抗凝血酶抗凝血酶IIIIII从尿中丢失而导致抗凝血酶从尿中丢失而导致抗凝血酶从尿中丢失而导致抗凝血酶从尿中丢失而导致抗凝血酶IIIIII缺乏、抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、抗凝血酶IIIIII活性活性活性活性低于低于低于低于 50%,50%,此时此时此时此时,肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。因此临肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。因此临肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。因此临肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低。因此临床上对于合并大量蛋白尿的患者床上对于合并大量蛋白尿的患者床上对于合并大量蛋白尿的患者床上对于合并大量蛋白尿的患者,如果应用常规剂量的普通肝素或低如果应用

51、常规剂量的普通肝素或低如果应用常规剂量的普通肝素或低如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果分子肝素不能获得满意的抗凝效果分子肝素不能获得满意的抗凝效果分子肝素不能获得满意的抗凝效果,且适当增加剂量后仍不能得到满且适当增加剂量后仍不能得到满且适当增加剂量后仍不能得到满且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时意抗凝效果时意抗凝效果时意抗凝效果时,不要一味地增加剂量不要一味地增加剂量不要一味地增加剂量不要一味地增加剂量,而应急检血浆抗凝酶而应急检血浆抗凝酶而应急检血浆抗凝酶而应急检血浆抗凝酶IIIIII活性以活性以活性以活性以明确原因。明确原因。明确原因。明确原因。其次其次其次

52、其次,无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症,对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者,都禁止再次应都禁止再次应都禁止再次应都禁止再次应用肝素和低分子肝素。用肝素和低分子肝素。用肝素和低分子肝素。用肝素和低分子肝素。上述上述上述上述 2 2 种情况推荐选择阿加曲班作为抗凝药物。种情况推

53、荐选择阿加曲班作为抗凝药物。种情况推荐选择阿加曲班作为抗凝药物。种情况推荐选择阿加曲班作为抗凝药物。第35页，共39页。CRRT进行抗凝治疗注意事项进行抗凝治疗注意事项 鱼精蛋白仅能与具有鱼精蛋白仅能与具有鱼精蛋白仅能与具有鱼精蛋白仅能与具有16161818个糖链以上的肝素结合个糖链以上的肝素结合个糖链以上的肝素结合个糖链以上的肝素结合,不能中和不能中和不能中和不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子小分子量低分子肝素的抗凝血因子小分子量低分子肝素的抗凝血因子小分子量低分子肝素的抗凝血因子XaXa的作用的作用的作用的作用,仅能中和低分子肝仅能中和低分子肝仅能中和低分子肝仅能中和低分子肝素制剂成分

54、中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子肝素的抗凝血因子肝素的抗凝血因子肝素的抗凝血因子肝素的抗凝血因子XaXa的作用。因此的作用。因此的作用。因此的作用。因此,对于使用低分子肝素作为抗对于使用低分子肝素作为抗对于使用低分子肝素作为抗对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者凝剂的患者凝剂的患者凝剂的患者,如采用鱼精蛋白拮抗也不能简单选择如采用鱼精蛋白拮抗也不能简单选择如采用鱼精蛋白拮抗也不能简单选择如采用鱼精蛋白拮抗也不能简单选

55、择1:11:1的剂量比（的剂量比（的剂量比（的剂量比（1mg1mg鱼精蛋白可抑制达肝素钠鱼精蛋白可抑制达肝素钠鱼精蛋白可抑制达肝素钠鱼精蛋白可抑制达肝素钠100IU100IU抗抗抗抗XaXa活性），应结合具体所活性），应结合具体所活性），应结合具体所活性），应结合具体所用的低分子肝素的要求，还应考虑长时间用的低分子肝素的要求，还应考虑长时间用的低分子肝素的要求，还应考虑长时间用的低分子肝素的要求，还应考虑长时间CRRTCRRT后低分子肝素在后低分子肝素在后低分子肝素在后低分子肝素在体内的代谢情况等体内的代谢情况等体内的代谢情况等体内的代谢情况等,选择鱼精蛋白拮抗剂量。选择鱼精蛋白拮抗剂量。选择

56、鱼精蛋白拮抗剂量。选择鱼精蛋白拮抗剂量。第36页，共39页。CRRT进行抗凝治疗注意事项进行抗凝治疗注意事项 阿加曲班一定要从滤器前持续输入阿加曲班一定要从滤器前持续输入阿加曲班一定要从滤器前持续输入阿加曲班一定要从滤器前持续输入,不能直接静脉注入病不能直接静脉注入病不能直接静脉注入病不能直接静脉注入病人体内人体内人体内人体内,也不能间断性给药；应在也不能间断性给药；应在也不能间断性给药；应在也不能间断性给药；应在CRRTCRRT结束前结束前结束前结束前2020分钟停止分钟停止分钟停止分钟停止追加剂量追加剂量追加剂量追加剂量,保证保证保证保证CRRTCRRT后病人凝血状态的恢复。后病人凝血状态

57、的恢复。后病人凝血状态的恢复。后病人凝血状态的恢复。枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子,阻断滤器内凝阻断滤器内凝阻断滤器内凝阻断滤器内凝血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂,而而而而不影响病人体内凝血状态不影响病人体内凝血状态不影响病人体内凝血状态不影响病人体内凝血状态,达到单纯体外达到单纯体外达到单纯体外达到单纯体外 循环内抗凝的

58、效果循环内抗凝的效果循环内抗凝的效果循环内抗凝的效果。因此。因此。因此。因此,枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠枸橼酸钠必须从滤器前持续输入必须从滤器前持续输入必须从滤器前持续输入必须从滤器前持续输入,直至直至直至直至CRRTCRRT结束。结束。结束。结束。第37页，共39页。总之总之,CRRT处方和抗凝方案的合理设定处方和抗凝方案的合理设定,是保障是保障CRRT的顺利实施的顺利实施,提高提高CRRT治疗效果的关键环节。临床上治疗效果的关键环节。临床上必须依据患者的实际情况必须依据患者的实际情况,个体化实施个体化实施,并动态调整。并动态调整。第38页，共39页。提出一个问题往往比解决一个问题更重要，因为

59、解决问题提出一个问题往往比解决一个问题更重要，因为解决问题也许仅是一个数学上或实验上的技能而已。而提出新的问也许仅是一个数学上或实验上的技能而已。而提出新的问题、新的可能性，从新的角度去看旧的问题，却需要有创题、新的可能性，从新的角度去看旧的问题，却需要有创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。The mere formulation of a problem is far more essential than its solution,which may be merely a matter of mathematical or experimental skills.To raise new questions,new possibilities,to regard old problems from a new angle requires creative imagination and marks real advances in science.-Albert Einstein第39页，共39页。